白淑瑋，李鳳至，畢春潮，邵 娟，曾 戎

0 引言

黃斑前膜作為一種常見的黃斑病變，患病率為7%～11.8%，年齡增長是最重要的危險因素，特發(fā)性黃斑前膜(idiopathic macular epiretinal membrane，IMEM)約占黃斑前膜的80%，特征是黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)表面的纖維細胞增生形成的非血管性纖維血管膜，其收縮可引起黃斑區(qū)視網(wǎng)膜解剖結(jié)構(gòu)紊亂和視功能損害[1-2]，表現(xiàn)為不同程度的視力下降及視物變形[3]。為了改善患者的視覺功能，目前主要的治療手段為手術(shù)剝除黃斑前膜，但即使手術(shù)成功，患者也較難獲得良好的視覺功能，因此，許多學者致力于研究術(shù)后視覺功能恢復的相關(guān)危險因素[4]。隨著頻域光學相干斷層掃描(SD-OCT)的引入，視網(wǎng)膜微觀結(jié)構(gòu)分析成為可能。近年來，研究報道神經(jīng)節(jié)細胞-內(nèi)叢狀層(GC-IPL)厚度、外界膜缺損、橢圓體帶缺損與視功能預后的相關(guān)性，尚未得出較為一致的結(jié)論[4-6]。本研究通過對IMEM患者視網(wǎng)膜超微結(jié)構(gòu)的分析，探討其與術(shù)后視功能恢復的相關(guān)性，分析IMEM患者術(shù)后視功能恢復的影響因素。

1 對象和方法

1.1對象橫斷面臨床病例對照研究。選取2017-01/2019-12就診于我院的IMEM患者43例43眼，其中男19例19眼，女24例24眼；年齡55～78(平均65.81±6.52)歲；病程1～5(平均2.88±1.17)a；合并糖尿病者18例(42%)，高血壓者21例(49%)；均由同一名主任醫(yī)師行玻璃體切割剝膜注氣手術(shù)，術(shù)前眼壓11.50～18.5(平均11.50±1.86)mmHg，眼軸長度(AL)22.60～25.12(平均23.97±0.82)mm，術(shù)中同時行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)者21例，其余患者均為人工晶狀體眼。納入標準：經(jīng)眼底檢查、彩色眼底照相、SD-OCT、眼底熒光造影(FFA)檢查符合IMEM臨床診斷標準，中心凹視網(wǎng)膜厚度(CFT)>280μm，并伴有嵌合體(interdigitation zone，IZ)帶缺損。排除標準：(1)AL>26.0mm或屈光度>-6.00D；(2)雙眼黃斑前膜或繼發(fā)性黃斑前膜(繼發(fā)于眼外傷、視網(wǎng)膜脫離手術(shù)、葡萄膜炎、激光治療等)；(3)既往眼科手術(shù)病史；(4)術(shù)前合并糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑變性或其他黃斑病變，合并黃斑裂孔、青光眼或術(shù)后糖尿病視網(wǎng)膜病變、高血壓相關(guān)視網(wǎng)膜疾病影響視力者；(5)嚴重的白內(nèi)障(Emery-Little核硬度分級>Ⅲ級)；(6)合并精神疾病不能配合檢查，合并嚴重全身疾病不能耐受手術(shù)者。本研究經(jīng)過西安市人民醫(yī)院倫理委員會批準(No.20210106)，并取得患者書面知情同意。

1.2方法所有患者術(shù)前、術(shù)后3、6、9mo均接受全面的眼科檢查，包括最佳矯正視力(BCVA)、小瞳孔下驗光、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、視物變形評分表(M-chart評分表)、彩色眼底照相、眼軸測量、SD-OCT等檢查。BCVA檢查由同一驗光師完成，結(jié)果采用LogMAR視力進行統(tǒng)計分析。視物變形程度采用M-chart評分表[7]進行量化，在光線充足的室內(nèi)測量垂直變形與水平變形，距離約33cm，先觀察 0°視角的直線，如果無變形、彎曲，視物變形評分記錄為0；如直線有變形或彎曲，則從0.2°視角的點狀線開始檢查，直到點狀線呈直線排列，記錄對應視物變形評分，重復測量3次，取平均值。彩色眼底照相檢查采用VISUCAM224進行。SD-OCT檢查采用SPECTRALIS OCT以黃斑為中心進行水平和垂直掃描，采用5線光柵模式，掃描深度3.2mm，掃描范圍6mm×6mm，其中CFT指中心凹下視網(wǎng)膜內(nèi)界膜內(nèi)表面到視網(wǎng)膜色素上皮層外表面的平均垂直距離；中心凹下脈絡(luò)膜厚度(SFCT)指通過圖像增強軟件補償眼后段到視網(wǎng)膜色素上皮細胞之間降低的信號強度，可見脈絡(luò)膜與鞏膜的分界線，中心凹下上述分界線到視網(wǎng)膜色素上皮層外表面的平均垂直距離；GC-IPL厚度指手動分割出神經(jīng)節(jié)細胞層到內(nèi)叢狀層界限，以中心凹為中心直徑1～3mm圓形區(qū)域的水平和垂直掃描獲得的平均厚度；IZ帶缺損長度指中心凹處垂直和水平IZ帶缺損長度的平均值。所有檢查由同一醫(yī)師操作獲取最清晰圖像，測量3次取平均值。

統(tǒng)計學分析：采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。對計量資料進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，以均數(shù)±標準差表示，多個時間點比較采用單因素重復測量方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗。相關(guān)性分析采用Pearson線性相關(guān)分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1納入患者手術(shù)前后各觀察指標情況手術(shù)前后納入患者各觀察指標檢測結(jié)果見表1。手術(shù)前后各時間點，納入患者BCVA差異有統(tǒng)計學意義(F=30.621，P<0.05)，術(shù)后3、6、9mo BCVA逐漸改善，與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且術(shù)后各時間點兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示視力逐漸改善。手術(shù)前后各時間點，納入患者視物變形評分差異有統(tǒng)計學意義(F=26.915，P<0.05)，術(shù)后3、6、9mo視物變形評分逐漸下降，與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且術(shù)后各時間點兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示視物變形癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

表1 納入患者手術(shù)前后各觀察指標檢測結(jié)果

2.2納入患者基本資料與術(shù)前BCVA和視物變形的相關(guān)性納入患者術(shù)前BCVA和視物變形評分與年齡、性別構(gòu)成、是否患有高血壓和糖尿病、眼軸、眼壓、病程均無相關(guān)性(P>0.05)，見表2。

表2 納入患者基本資料與術(shù)前BCVA和視物變形的相關(guān)性

2.3納入患者BCVA和視物變形與視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)的相關(guān)性術(shù)后3、6、9mo，納入患者BCVA與CFT、IZ帶缺損長度均呈正相關(guān)(P<0.05)，與SFCT、GC-IPL厚度均無相關(guān)性(P>0.05)；視物變形評分與CFT均呈正相關(guān)(P<0.05)，與SFCT、GC-IPL厚度、IZ帶缺損長度均無相關(guān)性(P>0.05)，見表3。

表3 納入患者手術(shù)前后視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)與BCVA和視物變形的相關(guān)性r/P

2.4典型病例分析患者1，女性，66歲，主訴右眼視物變形3mo入院，術(shù)前視力0.3，無糖尿病病史和高血壓病史，右眼行白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合玻璃體切割剝膜注氣術(shù)，手術(shù)前后CFT變化及IZ帶缺損情況見圖1A～D，術(shù)后9mo視力提高至0.5?；颊?，男性，67歲，主訴右眼視力下降5mo入院，術(shù)前視力0.2，糖尿病病史6a，血糖控制良好，隨訪期間糖尿病視網(wǎng)膜病變處于輕度非增殖期，右眼行白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合玻璃體切割剝膜注氣術(shù)，手術(shù)前后CFT變化及IZ帶缺損情況見圖1E～H，術(shù)后9mo視力提高至0.5。

圖1 典型病例分析 A～D：患者1，女性，66歲，主訴右眼視物變形3mo入院。A：術(shù)前，視力0.3，CFT 544μm，IZ帶缺損230μm；B：術(shù)后3mo，視力0.3，CFT 514μm，IZ帶缺損220μm；C：術(shù)后6mo，視力0.4，CFT 478μm，IZ帶缺損基本恢復；D：術(shù)后9mo，視力0.5，CFT 354μm，IZ帶完整。E～H：患者2，男性，67歲，主訴右眼視力下降5mo入院。E：術(shù)前，視力0.2，CFT 541μm，IZ帶缺損987μm；F：術(shù)后3mo，視力0.3，CFT 431μm，IZ帶缺損457μm；G：術(shù)后6mo，視力0.3，CFT 351μm，IZ帶缺損187μm；H：術(shù)后9mo，視力0.5，CFT 243μm，IZ帶基本完整。三角號之間的距離表示IZ帶缺損長度。

3 討論

隨著SD-OCT的出現(xiàn)，OCT技術(shù)獲得了革命性的突破，也使得視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)的變化成為了研究的熱點問題。通過SD-OCT測量微觀指標，如視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度、神經(jīng)節(jié)細胞層厚度、內(nèi)叢狀層厚度、內(nèi)界膜、IS/OS帶、IZ帶、脈絡(luò)膜厚度等，可對視網(wǎng)膜完整性進行定量分析，對其功能研究還在進一步研究完善中[7-8]。BCVA和視物變形程度被認為是黃斑前膜術(shù)后的預后指標[9]，本研究通過對43例43眼患者術(shù)前、術(shù)后3、6、9mo BCVA、視物變形、CFT、SFCT、GC-IPL厚度、IZ帶缺損長度進行檢測，發(fā)現(xiàn)術(shù)后BCVA和視物變形程度均較術(shù)前顯著改善，CFT與視物變形程度有顯著相關(guān)性，且CFT和IZ帶缺損長度與BCVA有顯著相關(guān)性。

本研究表明，IMEM術(shù)后BCVA和視物變形程度均明顯改善，且BCVA術(shù)后9mo內(nèi)持續(xù)改善，術(shù)后視物變形程度也逐漸改善。納入患者43例43眼中，有21眼同時行白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)，也可使術(shù)后BCVA得到部分改善，持續(xù)隨訪9mo術(shù)后BCVA逐漸改善不僅僅是由于白內(nèi)障手術(shù)的順利完成，也與IMEM術(shù)后黃斑區(qū)視功能逐漸恢復有關(guān)。此外，長時間的視覺扭曲會改變大腦皮層對視覺的處理，會自動過濾掉扭曲刺激[10]，故進一步提示BCVA改善是循序漸進的過程。雖然IMEM患者行白內(nèi)障手術(shù)可改善BCVA，但最終BCVA的改善還是與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)的完整性相關(guān)[6]。本研究采用M-chart評分表評價視物變形程度，其是一種利用心理物理測試評估視物變形的新方法，不能排除一些測量誤差和檢查的主觀性。本研究術(shù)后隨訪9mo，納入患者視物變形程度還在進一步恢復中，有研究指出黃斑前膜術(shù)后2a患者視物的垂直變形和水平變形還在進一步恢復中[11-12]，本研究將會在后續(xù)的觀察中適當延長隨訪時間和增加樣本量得出更為客觀的結(jié)果。

本研究發(fā)現(xiàn)，CFT與視物變形程度具有顯著相關(guān)性，且CFT和IZ帶缺損長度與BCVA具有顯著相關(guān)性。目前關(guān)于CFT對IMEM術(shù)后BCVA的影響，觀點尚不一致[13-14]，CFT的增加一是由于黃斑前膜引起的牽拉扭曲，二是由于繼發(fā)于黃斑前膜引起的視網(wǎng)膜內(nèi)核層的拉伸或組織紊亂引起水腫造成的機械效應，本研究發(fā)現(xiàn)其不僅與BCVA相關(guān)，還與視物變形程度相關(guān)。既往研究發(fā)現(xiàn)，黃斑裂孔術(shù)后3～12mo，IZ帶缺損長度與BCVA顯著相關(guān)[15]。IZ帶靠近視網(wǎng)膜色素上皮層，對光傳導有重要意義，在IMEM患者中，黃斑前膜長時間切向牽拉或玻璃體垂直牽拉可造成光感受器位移，從而減少IZ帶信號傳遞[16]。IZ帶缺損可能是預測IMEM患者視覺預后的一種有效的微結(jié)構(gòu)標志物，這與本研究的結(jié)果相一致，但本研究中視物變形程度與IZ帶缺損無相關(guān)性，考慮可能是受到術(shù)中內(nèi)界膜剝除的影響[17]。近年來，IZ帶越來越受到研究者關(guān)注，IZ帶完整性與BCVA具有相關(guān)性，研究發(fā)現(xiàn)糖尿病性黃斑水腫抗VEGF治療后，IZ帶的完整性是預測BCVA的重要指標，且在正常眼壓性青光眼中，IZ帶的缺失與青光眼的進展和BCVA密切相關(guān)[18-19]。

黃斑前膜作為一種內(nèi)層視網(wǎng)膜病變，GC-IPL厚度和神經(jīng)纖維層厚度可能會影響IMEM術(shù)后視功能的恢復[8]，但本研究中GC-IPL厚度與 BCVA和視物變形程度無相關(guān)性。關(guān)于異位內(nèi)層視網(wǎng)膜對黃斑前膜術(shù)后視力的影響的研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的紊亂將會影響黃斑前膜的預后視力，且術(shù)后修復時間也將延長[20]，這也成為我們研究后續(xù)的關(guān)注點。Hosoda等[21]研究指出IMEM術(shù)后SFCT厚度減少，外層視網(wǎng)膜完整性進一步恢復，BCVA逐漸改善，本研究并未發(fā)現(xiàn)SFCT手術(shù)前后發(fā)生顯著變化，但黃斑前膜手術(shù)前后脈絡(luò)膜厚度的變化一直是國內(nèi)研究的爭論點，需要更長時間更大樣本量的研究進一步深入探討。

本研究通過分析IMEM患者手術(shù)前后視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，IZ帶的完整性和CFT可能是IMEM患者預后評估的潛在指標。然而，本研究存在一定的局限性，如樣本量較小，隨訪觀察時間較短等，在今后的研究中還需擴大樣本量、進行長時間隨訪觀察，找尋更全面的觀察指標，進一步證實完善本研究結(jié)論。