劉文慧，王 峰，鄒文軍，陸 水，陳甜甜

0 引言

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是一種危害性極強(qiáng)的眼科疾病，新生的纖維血管膜收縮牽拉，導(dǎo)致周邊虹膜黏連，房角關(guān)閉，房水排出障礙[1]。NVG以持續(xù)眼壓升高和劇烈疼痛為臨床特點(diǎn)，由于新生血管容易破裂，部分患者可并發(fā)角膜水腫及反復(fù)性前房積血等，影響視功能[2]。目前NVG的臨床診斷依賴既往病史、臨床表現(xiàn)及靜態(tài)標(biāo)準(zhǔn)自動視野(standard automated perimetry，SAP)檢查，其中視野平均缺損(mean deviation，MD)是原發(fā)性青光眼診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但一般情況下視野發(fā)生變化需在50%以上的視神經(jīng)細(xì)胞死亡之后才會出現(xiàn)，且容易受到個體差異的影響[3]。因此，臨床缺乏早期診斷NVG的有效手段。

光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)(optical coherence tomography，OCT)是一種新型層析成像技術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)對生物組織高分辨率的非侵入層析測量，目前已在眼科、牙科和皮膚科等疾病的臨床診斷中取得了積極的反響[4]。大量研究顯示，利用OCT測量黃斑區(qū)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體(macular ganglion cell complex，mGCC)和視乳頭周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(peripapillary retinal nerve fiber layer，pRNFL)厚度能夠反映青光眼結(jié)構(gòu)的變化，但國內(nèi)對兩者診斷效能的研究報道不多[5-6]?；诖?，本研究就mGCC、pRNFL厚度及MD對NVG的診斷價值進(jìn)行分析，報告如下。

1 對象和方法

1.1對象回顧性研究。收集2018-01/2021-10在本院接受診治的NVG患者92例100眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)滿足《中國新生血管性青光眼診療專家共識(2019年)》[7]中NVG診斷標(biāo)準(zhǔn)：眼壓測量>21mmHg；裂隙燈顯微鏡、前房角鏡下可見虹膜表面存在新生血管；(2)既往有眼底出血病史。(3)所有患者入組前未接受過手術(shù)或激光治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)OCT影像質(zhì)量值>45；(2)合并其它眼內(nèi)疾病；(3)合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病。選擇同期于我院接受健康體檢者50例100眼作為對照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)BCVA>0.8；(2)房角開放。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在青光眼家族史；(2)合并高血壓、糖尿?。?3)合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病。所有受試者均簽署知情同意書，本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1mGCC和pRNFL厚度檢測在暗室中進(jìn)行OCT檢查，受試者端坐于檢測儀器前方，患者瞳孔處于自然狀態(tài)。輸入受試者信息后，進(jìn)入采集界面，調(diào)節(jié)機(jī)器高度和位置，保持采集界面清晰。選擇GCC掃描模式檢測mGCC厚度，以黃斑為中心凹進(jìn)行掃描，掃描深度為2.3mm，掃描范圍為7mm×7mm，采樣范圍為6mm×6mm，記錄黃斑區(qū)采樣范圍內(nèi)的平均厚度(mGCC-a)、上方厚度(mGCC-s)和下方厚度(mGCC-i)參數(shù)。選取ONH掃描模式檢測pRNFL厚度，掃描深度2.3mm,掃描直徑3.45mm，記錄圖像中平均厚度(pRNFL-a)、顳側(cè)RNFL厚度(pRNFL-t)、上方厚度RNFL(pRNFL-s)、鼻側(cè)RNFL厚度(pRNFL-n)以及下方RNFL厚度(pRNF-i)參數(shù)。所有受試者的檢查要求測量時掃描圖像清晰，信號強(qiáng)度≥5級，經(jīng)儀器自帶的圖像分析系統(tǒng)處理后，記錄各參數(shù)。

1.2.2視野檢查檢測儀器為Zeiss視野計，檢測前隨機(jī)選擇一只眼進(jìn)行視野檢查訓(xùn)練，并讓受試者在暗室內(nèi)適應(yīng)5min，在自然瞳孔下接受檢查。校正屈光不正，對于部分上瞼下垂影響視野檢查的受試者可予膠布牽拉。調(diào)節(jié)背景光亮度為31.5asb，刺激0.1～0.2s，受檢眼的固視狀態(tài)由紅外攝像儀自動監(jiān)測。每個視野檢查鼻側(cè)、顳側(cè)及上、下方各24°的中心54個檢測點(diǎn)。如果視野檢查結(jié)果凝視點(diǎn)丟失率≥20%，假陽性和陰性率≥15%，則重復(fù)測試。

2 結(jié)果

2.1各組受試者一般資料比較本研究納入NVG患者92例100眼中男46例52眼，女46例48眼，平均年齡46.39±10.17歲；按病理分期分為新生血管性青光眼前期31例32眼、開角型青光眼期31例36眼及閉角型青光眼期30例32眼，分期標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)新生血管性青光眼前期即虹膜紅變期：虹膜表面存在新生血管和纖維增殖膜，前房角開放且無新生血管，眼壓在21mmHg或以下；(2)開角型青光眼期：虹膜表面以及前房角均存在新生血管及纖維增殖膜，房角開放90°以上，眼壓超過21mmHg；(3)閉角型青光眼期：在開角型青光眼期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，房角關(guān)閉超過270°，眼壓在40mmHg以上。對照組50例100眼中男26例52眼，女24例48眼，平均年齡46.76±10.45歲。各組受試者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 各組受試者一般資料比較

2.2各組受試者mGCC厚度比較各組受試者mGCC-a和mGCC-s及mGCC-i厚度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。新生血管性青光眼前期、開角型青光眼期和閉角型青光眼期mGCC-a、mGCC-s、mGCC-i均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，新生血管性青光眼前期、開角型青光眼期mGCC-a、mGCC-s、mGCC-i均高于閉角型青光眼期，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，新生血管性青光眼前期mGCC-a、mGCC-s、mGCC-i均高于開角型青光眼期，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

表2 各組受試者mGCC厚度比較

2.3各組受試者pRNFL厚度和MD比較各組受試者pRNFL厚度和MD比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。新生血管性青光眼前期、開角型青光眼期和閉角型青光眼期pRNFL-a、pRNFL-t、pRNFL-s、pRNFL-n、pRNFL-i均低于對照組，MD高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；新生血管性青光眼前期、開角型青光眼期pRNFL-a、pRNFL-t、pRNFL-s、pRNFL-n、pRNFL-i均高于閉角型青光眼期，MD高于閉角型青光眼，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。新生血管性青光眼前期pRNFL-a、pRNFL-t、pRNFL-s、pRNFL-n、pRNFL-i均高于開角型青光眼期，MD高于開角型青光眼期，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表3。

表3 各組受試者pRNFL厚度和MD比較

2.4NVG患者mGCC厚度與MD的相關(guān)性分析NVG患者mGCC-a、mGCC-s、mGCC-i與MD均呈負(fù)相關(guān)性(P<0.001)，見表4和圖1。

表4 mGCC厚度與MD的相關(guān)性

圖1 NVG患者mGCC厚度與MD相關(guān)性 A：mGCC-a與MD的相關(guān)性；B：mGCC-s與MD的相關(guān)性；C：mGCC-i與MD的相關(guān)性。

2.5NVG患者pRNFL與MD的相關(guān)性分析NVG患者pRNFL-a、pRNFL-t、pRNFL-s、pRNFL-n、pRNFL-i與MD均呈負(fù)相關(guān)性(P<0.001)，見表5和圖2。

表5 pRNFL厚度與MD的相關(guān)性

圖2 NVG患者pRNFL厚度與MD的相關(guān)性分析 A：pRNFL-a與MD的相關(guān)性；B：pRNFL-t與MD的相關(guān)性；C：pRNFL-s與MD的相關(guān)性；D：pRNFL-n與MD的相關(guān)性；E：pRNFL-i與MD的相關(guān)性。

2.6mGCC和pRNFL厚度及MD早期診斷NVG的價值分析mGCC和pRNFL厚度及MD聯(lián)合診斷NVG的效能最高(敏感度為79.00%，特異度為87.00%，AUC=0.973，95%CI=0.956～0.990，P<0.05)，見表6和圖3。

表6 mGCC和pRNFL厚度及MD早期診斷NVG的價值分析

圖3 mGCC和pRNFL厚度及MD早期診斷NVG價值的ROC曲線圖。

3 討論

NVG是眼科常見的一種難治性青光眼，通常繼發(fā)于視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、陳舊性視網(wǎng)膜脫離或眼部腫瘤等，可分為新生血管性青光眼前期、開角型青光眼期及閉角型青光眼期[9-10]。一般情況下，患者眼痛、頭痛等臨床癥狀與眼壓、角膜水腫程度，因此多數(shù)患者在就診時已處于閉角型青光眼期，此時臨床治療療效往往不盡人意[11]。最新的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示NVG致盲高達(dá)92.40%，故尋找有效手段提高NVG早期診出率是十分重要的[12]。

視野檢查是測定被檢眼在視覺范圍內(nèi)各特定點(diǎn)的視功能，可測試檢查視網(wǎng)膜上不同部位的光敏感度[13]。一直以來，SAP檢測MD是診斷青光眼的金標(biāo)準(zhǔn)，在反應(yīng)眼部出現(xiàn)功能異常中有極高的敏感性。但青光眼的形態(tài)學(xué)改變往往早于功能學(xué)改變，加之患眼視野缺損程度受眼壓、病程及本身視力的影響較大，因此傳統(tǒng)的視野檢查方法在早期診斷NVG中有較高的漏診率[14-15]。各種因素所致的視網(wǎng)膜缺血是NVG形成的重要機(jī)制，視網(wǎng)膜缺血可導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突丟失[16]。而視網(wǎng)膜由內(nèi)叢狀層、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層及RNFL組成，并且視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞與其它兩層共同構(gòu)成了mGCC。因此，NVG患者盤沿、視乳頭形態(tài)凹陷和mGCC、RNFL厚度可隨著丟失進(jìn)程發(fā)生不可逆性病變[17-18]。OCT對視網(wǎng)膜的檢測基于光學(xué)相干原理，其優(yōu)勢是非侵入性、高分辨率、可穿透組織及成像快，有助于早期監(jiān)測視網(wǎng)膜病變。王偉偉等[19]指出利用OCT檢測得出的GCC厚度可以作為診斷和判斷原發(fā)性開角型青光眼病情進(jìn)展的有效指標(biāo)。本研究顯示，新生血管性青光眼前期、開角型青光眼期和閉角型青光眼期MD高于對照組，而mGCC、pRNFL的厚度均低于對照組，且隨著青光分期的增加，患者mGCC、pRNFL的厚度明顯下降，表明MD、mGCC厚度與pRNFL厚度均能夠反映NVG患者的病理改變，這也提示mGCC、pRNFL的厚度測量用于輔助診斷原發(fā)性青光眼具有一定的可行性。

已有報道證實(shí)，隨著青光眼病程的發(fā)展，mGCC、pRNFL厚度逐漸減小而MD不斷增加[20]。本研究對NVG患者mGCC、pRNFL厚度與MD的相關(guān)性進(jìn)行探討，結(jié)果顯示mGCC、pRNFL厚度與MD呈負(fù)相關(guān)性(P<0.05)，這與黃婧[21]研究結(jié)果基本一致，這一結(jié)果為mGCC、pRNFL厚度用于青光眼早期診斷和病情評估提供了支持。曾濤等[22]發(fā)現(xiàn)GCC、pRNFL厚度在各期原發(fā)性開角型青光眼中具有較高的診斷價值，且兩者聯(lián)合能顯著提高在晚期原發(fā)性開角型青光眼中的診斷靈敏度。本研究ROC曲線顯示，mGCC、pRNFL厚度及MD聯(lián)合診斷NVG的AUC最高，敏感度和特異度也高于三指標(biāo)單獨(dú)檢測，說明三項(xiàng)檢查聯(lián)合診斷能提高NVG的早期診斷效能，為臨床制定個體化診治策略提供有價值的信息。

綜上所述，NVG患者mGCC、pRNFL厚度與MD呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，mGCC、pRNFL厚度及MD對NVG有一定的診斷價值，且以聯(lián)合檢測的診斷效能最高。此外，本研究不足之處在于納入樣本量較小，未來可擴(kuò)大樣本量提高統(tǒng)計學(xué)的可信度，進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論的臨床價值。