李旖，張良，李瑋

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

瘢痕是各種創(chuàng)傷愈合的必然結(jié)果，傷口愈合后，瘢痕過度生長則發(fā)展成為瘢痕疙瘩。耳廓是瘢痕疙瘩好發(fā)部位，常因打耳孔、外傷、手術等引起，女性多于男性[1]。因瘢痕疙瘩有治療抵抗和治療后高復發(fā)率的腫瘤類疾病特征，且治療方法眾多，如手術治療、放射治療、壓力療法、冷凍療法、激光療法、光動力療法、藥物局部注射、硅酮類產(chǎn)品及中藥制品等。但因臨床治療經(jīng)驗不足和缺乏標準化臨床治療指南，治療極其困難。本文應用手術聯(lián)合放射治療的治療方案，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年11月—2021年8月以來我院耳鼻咽喉科接診8例耳廓瘢痕疙瘩患者。其中男 1例，女 7例，年齡 21～62歲，平均（30.1±13.9）歲；單耳5例，雙耳3例；病程6個月～9年，平均（2.8±2.6）年。致病原因：打耳孔3例，外傷1例，既往耳部手術4例。耳廓瘢痕疙瘩大小不一、形狀不規(guī)則，隆起于皮膚表面，粉紅色或暗紅色，向周圍正常組織浸潤生長，質(zhì)硬、活動度差。其體積0.5 cm×0.5 cm×0.4 cm～6.0 cm×3.0 cm×2.0 cm。所有患者均經(jīng)術后病理診斷為瘢痕疙瘩。

1.2 治療方法 所有患者均先行手術切除瘢痕疙瘩。手術方法遵循無張力縫合，保持耳廓基本正常形態(tài)，減少繼發(fā)畸形的原則。根據(jù)瘢痕部位、大小和形態(tài)，選擇瘢痕疙瘩整體切除或瘢痕核切除。對繼發(fā)創(chuàng)面可直接縫合，或局部皮瓣轉(zhuǎn)移、瘢痕瓣轉(zhuǎn)移等方式修復。

所有患者術前均經(jīng)放射治療科醫(yī)師會診，設計放射治療方案。術后立即進行鍶-90放射治療，劑量1～4 Gy/次，隔2～3日1次，在1個月內(nèi)給予總劑量范圍不超過20 Gy。每次放射治療后給予常規(guī)換藥，7～10 d拆線。2個月后進行第2個療程放射治療，方案同前。

1.2 典型病例 患者女，26歲，5年前右耳輪穿耳孔，穿孔處形成瘢痕并逐漸增大致侵犯周圍正常皮膚，約花生大小，曾先后2次于他院行瘢痕疙瘩切除，術后1年均復發(fā)，每次瘢痕疙瘩復發(fā)較前明顯增大，于2020年11月就診于我科。查體：右耳廓背面見一瘢痕疙瘩，呈紫色，表面光亮，可見毛細血管擴張，邊界不規(guī)則，大小6.0 cm×1.0 cm×0.8 cm，質(zhì)韌，觸痛，見圖1。行右耳瘢痕疙瘩切除術。術后立即進行鍶-90放射治療，由于創(chuàng)面較大，故單次劑量4 Gy/次，隔2日1次，在2周內(nèi)給予總劑量20 Gy。每次照射完畢后重新消毒照射區(qū)，無菌敷料包扎預防傷口感染。術后7 d拆線。2個月后進行第2個療程放射治療，方案同前。隨訪9個月，患者無疼痛、瘙癢等不適癥狀，瘢痕完全軟化，右耳廓外形滿意，見圖2。

圖1 患者術前照片

圖2 患者術后9個月照片

2 結(jié)果

所有患者術后切口均Ⅰ期愈合，耳外觀基本正常，未發(fā)生傷口感染、皮瓣壞死等情況。術后隨訪3個月～1年，均未復發(fā)，患者對術后耳廓外形及皮膚顏色滿意。

3 討論

瘢痕疙瘩不同于普通的瘢痕，是皮膚組織在損傷修復和愈合過程中成纖維細胞增殖失調(diào)、膠原纖維合成亢進所致，呈“腫瘤型”入侵正常皮膚，且無自限增長的疾病[2]。耳廓瘢痕疙瘩常發(fā)生于耳垂、耳輪等部位，主要病因見于創(chuàng)傷和感染，其發(fā)病機制目前難以用單一學說解釋。復雜的病因使其治療困難，高復發(fā)率更是臨床上治療的一大難題，隨著近年來治療手段的增多，多種方法綜合性治療使其治愈率逐漸提高[3]。我科采用手術治療聯(lián)合放射治療耳廓瘢痕疙瘩的效果滿意。

手術切除是治療耳廓瘢痕疙瘩的重要環(huán)節(jié)。從臨床治療瘢痕疙瘩的現(xiàn)狀來看，以手術為主的綜合治療方案治療瘢痕疙瘩效果確切，能最大限度地縮小瘢痕面積，最大程度的滿足患者的治療需求。耳廓瘢痕疙瘩切除術式的選擇，取決于瘢痕疙瘩的部位、切除后創(chuàng)面的大小和容量。對于小的瘢痕疙瘩，完整切除后直接牽拉對位縫合或皮下分離后減張縫合即可。對于較大的瘢痕疙瘩，采用保留部分瘢痕皮膚形成組織瓣及瘢痕疙瘩核心切除的辦法，其優(yōu)點為創(chuàng)面表面皮膚覆蓋充足，縫合無張力，保留了耳廓正常解剖結(jié)構(gòu)[4]。

放射治療主要作為手術后的輔助治療，用于預防瘢痕疙瘩術后復發(fā)。其應用原則為早期、小劑量、長療程。所有患者在決定手術前，必須由放射治療科醫(yī)師會診，取得醫(yī)師的認同并做好術后立即放射治療的準備。目前應用鍶-90放射治療單次劑量一般在1～4 Gy，總劑量控制 10～20 Gy內(nèi)，術后1個月內(nèi)完成治療。放射治療的作用機制是射線破壞成纖維細胞、結(jié)締組織干細胞、急性炎性細胞，使創(chuàng)口內(nèi)膠原代謝達到一個相對平衡狀態(tài)。由于成纖維細胞在術后48～72 h內(nèi)遷入創(chuàng)面，故放射治療宜及早在術后24 h開始。因此有學者推薦將放射治療作為瘢痕疙瘩切除后預防復發(fā)的一線治療方法[5]。

瘢痕疙瘩術后最佳的開始放射治療時間推薦如下：①單純瘢痕疙瘩切除術后復發(fā)的預防，建議在術后24 h內(nèi)給予放射治療，最遲不能超過48 h。②瘢痕疙瘩切除后采用鄰近帶蒂皮瓣修復，建議在術后24 h內(nèi)給予放射治療，最遲不能超過48 h。③超大型瘢痕疙瘩切除后需要植皮修復，可在術前24 h行放射治療，皮片存活后（術后7 d）行第2次放射治療。④超大型瘢痕疙瘩切除及游離皮瓣修復，建議待皮瓣穩(wěn)定和可避免皮瓣危象的基礎上再實施放射治療。⑤皮瓣供區(qū)。直接縫合的皮瓣供區(qū)可在術后24 h內(nèi)給予放射治療，最遲不超過48 h。⑥皮片供區(qū)。待創(chuàng)面愈合后給予放射治療，劑量應適當減小[6]。

瘢痕疙瘩應當盡早給予以手術切除為主、術后放射治療預防復發(fā)的綜合治療方案，否則將失去治療最佳時機[7]。術后24 h內(nèi)，切口處的肉芽組織中以纖維母細胞為主，對放射線敏感，24 h后纖維母細胞逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維細胞，對放射線的敏感性降低，故認為術后24 h內(nèi)放療能有效抑制纖維母細胞的分裂、增殖及膠原纖維的合成，預防瘢痕復發(fā)[5]。

綜上所述，采用手術切除聯(lián)合術后24 h內(nèi)早期放射治療耳廓瘢痕疙瘩有效率高，不良反應發(fā)生率低，是耳廓瘢痕疙瘩安全有效的治療方法，值得臨床廣泛推廣。