張琪，花志祥，施偉偉，李雋

（南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

人乳頭瘤病毒（Human papillomavirus，HPV）感染是尖銳濕疣（Condyloma acuminatum，CA）的直接病因。迄今為止，已發(fā)現(xiàn)40多種HPV亞型與CA相關(guān)，其中以HPV6或HPV11單型感染最為常見[1]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，僅約1/4的CA為多型HPV感染，多重感染容易使個體產(chǎn)生更多的疣、更大的疣且病程更長[2]。根據(jù)致病力不同，HPV可進(jìn)一步分為高危型和低危型。目前認(rèn)為，高危型HPV是導(dǎo)致肛門生殖器上皮內(nèi)瘤變的重要原因，低危型HPV是CA發(fā)生發(fā)展的病因[3]。但臨床中，在診斷為CA的標(biāo)本中偶爾也能檢測出高危型HPV[4]。

CA的傳統(tǒng)治療方法包括物理治療和局部藥物治療，二者常聯(lián)合使用以提高皮損清除率及降低復(fù)發(fā)率[5-6]。既往研究發(fā)現(xiàn)，高頻電刀治療CA疣體清除率高，術(shù)后復(fù)發(fā)率為22%。同時干擾素皮損內(nèi)注射對CA有效，但二者聯(lián)用治療CA后的復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)原因未知[7]。本研究旨在研究高頻電刀聯(lián)合干擾素治療CA后復(fù)發(fā)情況及其影響因素，為CA患者復(fù)發(fā)事件的預(yù)測提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性納入2020年1月—2021年5月南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科進(jìn)行高頻電刀聯(lián)合干擾素皮內(nèi)注射治療CA患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)2名經(jīng)驗(yàn)豐富有正高職稱的皮膚科醫(yī)生根據(jù)臨床表現(xiàn)（肛門、生殖器等部位單發(fā)或多發(fā)、大小不一、紅色或灰白色丘疹，表面粗糙或菜花樣）及實(shí)驗(yàn)室檢查（醋酸白試驗(yàn)陽性或病理示凹空細(xì)胞）診斷為CA[7]；②HPV檢測陽性；③患者臨床資料完整；④完成隨訪的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者在治療前、治療中或治療后6個月內(nèi)接受過CA相關(guān)的其他治療，包括手術(shù)治療、光動力療法、口服藥物治療及局部外用藥物治療。

1.2 方法

1.2.1 HPV分型檢測 用滌綸細(xì)胞刷充分刮拭疣體表面，獲取足量的上皮細(xì)胞標(biāo)本，標(biāo)本放置在標(biāo)有患者編號的保存溶液中，采集后盡快送檢，在2～8℃的冰箱中保存不超過48 h。HPV基因分型檢測試劑盒（亞能生物技術(shù)有效公司）采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）-反向點(diǎn)雜交法，能檢測出23種HPV型別，包括 6 種低危型 HPV：HPV6、11、42、43、81、83，17種 高 危 型 HPV：HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82。

1.2.2 醋酸白試驗(yàn) 用生理鹽水棉簽拭除皮膚或黏膜表面分泌物后，將5%的冰醋酸溶液均勻涂抹于待檢皮損及周圍皮膚黏膜，3～5 min后，皮膚和（或）黏膜變白而周圍正常組織沒有變化的情況被認(rèn)為是陽性。該方法在我國臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用[7]。

1.2.3 高頻電刀治療 治療前行醋酸白試驗(yàn)，定位疣體位置，0.5%碘伏消毒治療區(qū)域，2%利多卡因局部麻醉，使用高頻電刀切割疣體，凝固基底部，深度至真皮淺層。

1.2.4 干擾素（IFN）皮損內(nèi)注射治療 高頻電刀治療后即刻，在治療區(qū)進(jìn)行重組人干擾素α-2b（北京凱因科技股份有限公司，300萬IU/瓶）局部注射治療，以局部形成較明顯的皮丘隆起為治療終點(diǎn)。隔天1次，連續(xù)3次注射。治療結(jié)束后，所有患者隨訪6個月，前3個月，每周1次，之后每2周1次，觀察是否有復(fù)發(fā)。治療后6個月內(nèi)，在原皮損部位或其周圍出現(xiàn)新生疣體，醋酸白試驗(yàn)陽性或病理活檢檢查出凹空細(xì)胞，認(rèn)定為復(fù)發(fā)[8]。

1.3 資料收集 回顧電子病歷，記錄以下變量：首次治療的年齡、性別、婚姻狀況、是否合并梅毒、基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、自身免疫性疾病等），HPV感染部位（肛周、生殖器、肛周+生殖器）、HPV感染區(qū)域（皮膚、黏膜、皮膚+黏膜）、HPV類型、是否HPV多重感染以及治療后復(fù)發(fā)天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，偏態(tài)分布連續(xù)變量以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）描述；計數(shù)資料采用構(gòu)成比描述。2組間計量資料比較采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；應(yīng)用比例風(fēng)險回歸模型（Cox模型）分析高頻電刀聯(lián)合IFN治療CA后復(fù)發(fā)的相關(guān)變量。應(yīng)用Kaplan-Meier曲線和Log-Rank檢驗(yàn)進(jìn)行高頻電刀聯(lián)合IFN治療CA后復(fù)發(fā)率的比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者資料 102例接受高頻電刀聯(lián)合IFN治療的CA患者，隨訪6個月期間，有22例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為21.6%。復(fù)發(fā)患者中，比例更大的病變發(fā)生在生殖器部位（63.6%）或肛周+生殖器部位（27.3%）。同時，復(fù)發(fā)患者的病變多累及黏膜（45.4%）或皮膚+黏膜（31.8%）。復(fù)發(fā)患者中低危+高危感染的比例為63.6%，而非復(fù)發(fā)者中低危+高危感染的比例為22.5%。復(fù)發(fā)患者中，多重感染（HPV感染≥2型）的患者比例為86.4%，顯著高于非復(fù)發(fā)組多重感染的患者比例28.7%。年齡、性別、婚姻狀況、是否伴發(fā)梅毒、是否伴發(fā)基礎(chǔ)疾病在復(fù)發(fā)和不復(fù)發(fā)2組患者間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 高頻電刀聯(lián)合IFN治療CA患者人口學(xué)特征、臨床特征和預(yù)后 例（%）

2.2 HPV分型檢測結(jié)果 102份CA標(biāo)本中，單型HPV感染62例（占60.8%）；兩型HPV感染20例（占19.6%）；三型HPV感染11例（占10.8%）；四型HPV感染4例（占3.9%）；五型HPV感染3例（占2.9%）；六型HPV感染2例（占2%）。

2.3 與CA復(fù)發(fā)相關(guān)臨床指標(biāo)的單因素COX回歸分析 單因素COX回歸分析顯示，合并梅毒、合并基礎(chǔ)疾病、肛周+生殖器多部位感染、黏膜感染及皮膚+黏膜多區(qū)域感染、高危型HPV感染及低危型+高危型HPV聯(lián)合感染、HPV多重感染對治療后復(fù)發(fā)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在年齡、性別以及婚姻方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2

表2 CA患者術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素的單因素及多因素Cox分析

2.4 與CA復(fù)發(fā)相關(guān)臨床指標(biāo)的多因素COX回歸分析 將臨床有重要性且單因素COX回歸分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素分析，包括：是否合并基礎(chǔ)疾病、感染部位、感染區(qū)域、HPV類型、是否多重感染。結(jié)果顯示，HPV多重感染、皮膚+黏膜多區(qū)域感染是治療后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素（P＜0.05），見表2。

2.5 Kaplan-Meier曲線和Log-Rank檢驗(yàn) 是否多重HPV感染Log-Rank檢驗(yàn)P＜0.001，單型HPV感染與多重HPV感染的Kaplan-Meier生存曲線差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖1。不同感染區(qū)域Log-Rank檢驗(yàn)P＜0.001，不同感染區(qū)域的Kaplan-Meier生存曲線差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖2。

圖1 單型HPV感染、多重HPV感染的CA患者治療后復(fù)發(fā)率Kaplan-Meier曲線

圖2 不同感染區(qū)域的CA患者治療后復(fù)發(fā)率Kaplan-Meier曲線

3 討論

CA是最常見的性傳播疾病之一，其發(fā)病率和復(fù)發(fā)率高，給衛(wèi)生保健系統(tǒng)帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)成本，并給患者帶來了沉重的心理負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為一個重大的公共衛(wèi)生問題[9-10]。據(jù)統(tǒng)計CA患病率為0.15%～0.18%[11]。CA的復(fù)發(fā)率與治療手段密切相關(guān)。在本研究中，筆者隨訪6個月CA復(fù)發(fā)率為21.6%，略低于既往研究中單獨(dú)使用高頻電刀治療CA后的復(fù)發(fā)率，考慮可能是聯(lián)合使用IFN在降低復(fù)發(fā)率中起到了重要的作用。由于大多數(shù)HPV感染是潛伏的或亞臨床的，高頻電刀只能清除肉眼可見的疣體，而對病變周邊的潛在病灶療效欠佳。IFN有抗病毒、抗增殖及調(diào)節(jié)免疫的作用，在局部給藥時，能在病變部位誘導(dǎo)產(chǎn)生更多的抗病毒蛋白，從而抑制HPV病毒DNA復(fù)制，同時還可以調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞功能，增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫功能，有利于清除潛在的病灶[12]。

絕大部分CA由低危型HPV感染導(dǎo)致，幾乎沒有腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險。而持續(xù)感染高危型HPV（尤其是HPV16和HPV18）被認(rèn)為是導(dǎo)致高級別上皮內(nèi)瘤變及HPV相關(guān)癌癥，如宮頸癌、肛門生殖器癌的重要原因[3]。臨床上低危型及高危型HPV混合感染的病例并不少見。Maniar等[13]對11例免疫力低下患者的CA皮損進(jìn)行研究，強(qiáng)調(diào)了高級別上皮內(nèi)瘤變發(fā)生在CA附近、甚至與CA混合存在的可能性。Hua等[4]在161份CA標(biāo)本中檢測出37份低危+高危型HPV混合感染，得出低危+高危型HPV感染經(jīng)光動力治療后復(fù)發(fā)率明顯高于單型HPV感染的結(jié)論。在本研究的CA患者中，筆者并未發(fā)現(xiàn)低危+高危型HPV感染對CA術(shù)后復(fù)發(fā)有顯著影響，而其未來罹患肛門生殖器癌的風(fēng)險有待進(jìn)一步研究。

本研究在102份CA標(biāo)本中檢測到21種HPV類型，其中HPV6和HPV11最常見，分別占31.5%和15.7%。同時，在所有標(biāo)本中，多重HPV感染（HPV≥2型）占41.18%，稍高于以往的研究結(jié)果[14]，但低于Wang等[15]的研究結(jié)果。Cox回歸分析結(jié)果表明，HPV多重感染與高頻電刀聯(lián)合IFN治療CA后復(fù)發(fā)密切相關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，皮膚+黏膜多區(qū)域感染也是CA治療后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，考慮多區(qū)域感染的CA可能與病程更長且疣體數(shù)量更多有關(guān)。

HPV疫苗對CA有非常高的保護(hù)率[16]，但我國疫苗接種覆蓋率仍較低。國外一項(xiàng)薈萃分析表明，在開始HPV疫苗接種的前9年，女性HPV16和HPV18感染、肛門生殖器疣和宮頸上皮內(nèi)瘤變2+級（CIN2+）的發(fā)生率顯著下降。同時，該研究還發(fā)現(xiàn)，受益于女性疫苗接種計劃的群體效益，男性的肛門生殖器疣的發(fā)生率顯著下降[17]。因此，擴(kuò)大HPV疫苗接種覆蓋率，有助于CA的一級預(yù)防。

本研究以CA患者為研究對象，以高頻電刀聯(lián)合IFN為治療手段，以復(fù)發(fā)為終點(diǎn)評價指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)了HPV多重感染、皮膚黏膜多區(qū)域感染是CA治療后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，為臨床識別高?；颊咛峁┝艘罁?jù)，并為積極干預(yù)以降低CA復(fù)發(fā)率提供了可能。