李玲玉，范志霞，陳嬌嬌，苗國(guó)英

（河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 邯鄲 056002）

尋常型銀屑病是系統(tǒng)性免疫性疾病，具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，最主要的病理特征是過(guò)度增生的角質(zhì)形成細(xì)胞、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)以及新生血管的形成[1-2]。大量免疫活性細(xì)胞及其分泌細(xì)胞因子相互調(diào)控促進(jìn)了疾病的發(fā)展，并形成惡性循環(huán)[3-4]。白細(xì)胞介素-9（IL-9）是促進(jìn)T細(xì)胞和肥大細(xì)胞增殖的重要免疫調(diào)節(jié)因子，其水平與銀屑病皮損面積與嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）呈正相關(guān)[5]。作為哺乳動(dòng)物的重要信號(hào)通路，促分裂原活化蛋白激酶（MAPK）在多種外刺激下，從細(xì)胞膜傳遞至細(xì)胞核，參與了細(xì)胞炎性反應(yīng)、應(yīng)激、凋亡、免疫反應(yīng)等多種病理生理過(guò)程。MAPK主要有3個(gè)亞型家族途徑，其中p38MAPK主要被環(huán)境應(yīng)激刺激、炎性細(xì)胞因子所激活，在角質(zhì)形成細(xì)胞的分化、增生中發(fā)揮重要作用。有研究報(bào)道，在銀屑病患者的皮損部位，p38的表達(dá)比較高，且p38MAPK會(huì)隨著皮損治療而恢復(fù)正?；钚?。鑒于此，在本次研究中選擇p38MAPK信號(hào)通路探討阿維A的作用機(jī)制。IL-10由先天免疫細(xì)胞和獲得性免疫細(xì)胞產(chǎn)生，在角質(zhì)形成、分化、增殖中發(fā)揮著重要作用，對(duì)銀屑病病理過(guò)程有生物性保護(hù)作用[6]。因此，銀屑病發(fā)生發(fā)展過(guò)程與血清中IL-9、IL-10水平的失衡與否密切相關(guān)，故將IL-9、IL-10水平納入到本次觀察中，旨在多角度探討阿維A在銀屑病治療中的作用，為臨床應(yīng)用提高更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年12月—2020年1月我院皮膚科門診及住院患者102例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。對(duì)照組：50例，男27例，女23例；年齡20～54歲，平均（33.03±6.80）歲；病程 5～55個(gè)月，平均（38.09±10.22）個(gè)月；PASI評(píng)分14～32分，平均（15.54±3.41）分。觀察組：52例，男30例，女22例；年齡18～55歲，平均（34.76±7.91）歲；病程 5～54個(gè)月，平均（39.02±9.11）個(gè)月；PASI評(píng)分13～35分，平均（16.04±3.41）分。一般資料2組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)研究?jī)?nèi)容了解，并簽署同意書。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①斑塊狀、點(diǎn)滴狀等皮損對(duì)稱性分布在全身各處，皮損處存在滴蠟、薄膜現(xiàn)象，皮損處可見點(diǎn)狀出血，可見指甲頂針狀凹陷、束狀發(fā)；②病理學(xué)可見角質(zhì)過(guò)度伴角化不全，棘層變厚，真皮淺層乳頭上方棘層變薄，毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近6個(gè)月進(jìn)行過(guò)免疫抑制劑治療、近1個(gè)月進(jìn)行局部治療者；②有其他系統(tǒng)性、免疫性疾病者；③近2年有生育意愿者；④合并嚴(yán)重的肝腎功能損傷、心血管疾病、血液系統(tǒng)疾病等患者；⑤無(wú)法配合治療、精神性疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 給予阿維A膠囊（重慶華邦制藥有限公司，規(guī)格10 mg/粒，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20010126，批號(hào) 2020018），起始用量 2～4 粒/次，2 次/d，餐后立即服用?；颊叻梅桨钢饕幸韵?種：①午餐后2粒，②午餐后2粒+晚餐后1粒，③午餐后2粒+晚餐后2粒。將患者體質(zhì)量劃分為3級(jí)（Ⅰ級(jí)45～55 kg、Ⅱ級(jí)56～65 kg、Ⅲ級(jí)66～75 kg）分別選擇方案①、②、③進(jìn)行服用。若患者出現(xiàn)干燥脫屑、唇炎等情況，表明藥物開始產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，繼續(xù)維持用量、觀察。皮損改善程度＞90%時(shí)，使用1粒/d的維持量，待癥狀基本消退后逐漸減量直至停藥。

1.2.2 對(duì)照組 給予甲氨蝶呤（輔仁藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格5 mg/瓶，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20074231，批號(hào)MTX1191201）注射液（0.9%氯化鈉稀釋至1 mg/mL）每周10～25 mg，直至出現(xiàn)效果，每周劑量不超過(guò)50 mg。當(dāng)皮損改善程度＞90%時(shí)，每2周減量1次，2.5 mg/次。皮損徹底消退后，逐漸減量直至停藥。應(yīng)用期間使用保濕劑外用。

2組患者治療期間禁止使用生物制劑、免疫抑制劑，并囑患者保持充足睡眠，忌食辛辣食品、忌食海鮮、飲酒，飲食以清淡為主。

1.3 療效觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床效果評(píng)價(jià)：采用PASI評(píng)分對(duì)疾病進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。PASI評(píng)分：以0～6分評(píng)價(jià)4個(gè)軀體部分，得到面積積分；以0～4分對(duì)紅斑、浸潤(rùn)、鱗屑情況進(jìn)行嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)；PASI總分=（0.1×頭部皮損面積×嚴(yán)重程度）+（0.3×軀干部皮損面積×嚴(yán)重程度）+（0.2×上肢皮損面積×嚴(yán)重程度）+（0.4×下肢皮損面積×嚴(yán)重程度）。療效基數(shù)=（治療前PASI評(píng)分-治療后PASI評(píng)分）/治療前PASI評(píng)分×100%。臨床治愈：療效基數(shù)＞90%；顯效：療效基數(shù)60%～90%；好轉(zhuǎn)：療效基數(shù)＞40%、＜60%；無(wú)效：療效基數(shù)0%～40%?？傆行?（治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）/本組病例總數(shù)×100%。

蛋白質(zhì)印跡法（Western blotting，WB）檢測(cè) p38 MAPK表達(dá)：采集2組患者治療前、后的皮損部位皮膚，采用Bradford法測(cè)定蛋白濃度，在凝膠成像儀下曝光顯影，用Gel pro 4.0版凝膠光密度分析軟件進(jìn)行分析，以蛋白比值為蛋白相對(duì)表達(dá)量。

外周血IL-9、IL-10水平檢測(cè)：晨起對(duì)患者空腹抽取外周靜脈血3 mL，置于肝素抗凝管中，添加裂解液后室溫環(huán)境下離心4000r/min5min，離心半徑19cm。磷酸鹽緩沖液洗，棄上清，-80℃恒溫冷凍下存留待用，應(yīng)用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）法測(cè)定IL-9、IL-10，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者PASI評(píng)分比較 治療后2組患者PASI評(píng)分均降低，組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，PASI評(píng)分觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者PASI評(píng)分比較 （分，±s）

表1 2組患者PASI評(píng)分比較 （分，±s）

組別 n 治療前 治療后 t P觀察組 52 16.04±2.01 5.98±2.91 12.05 0.00對(duì)照組 50 15.54±3.41 7.93±3.02 11.81 0.00 t 0.91 3.32 P 0.37 0.00

2.2 2組患者臨床療效情況 治療后臨床療效評(píng)定，觀察組患者的總有效率（92.31%）高于對(duì)照組（78.00%），2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.159，P＜0.05），見表2。

表2 2組臨床療效比較 例（%）

2.3 2組患者p38 MAPK表達(dá)情況 治療前2組患者p38MAPK表達(dá)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后觀察組患者p38MAPK水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 治療前后2組患者p38MAPK表達(dá)比較 （±s）

表3 治療前后2組患者p38MAPK表達(dá)比較 （±s）

組別 n 治療前 治療后 t P觀察組 52 0.621±0.023 0.273±0.017 87.741 0.000對(duì)照組 50 0.617±0.017 0.432±0.023 45.741 0.000 t 1.007 39.810 P 0.319 0.000

2.4 2組患者外周血IL-9、IL-10水平 治療后觀察組 IL-9低于對(duì)照組（t=2.11，P=0.03）；IL-10水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.72，P=0.00），見表4。

表4 2組患者治療前后IL-9、IL-10水平比較 （ng/L，±s）

表4 2組患者治療前后IL-9、IL-10水平比較 （ng/L，±s）

組別 n IL-9 IL-10治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P觀察組 52 42.85±7.33 26.04±9.17 10.33 0.00 26.73±1.32 36.37±2.33 13.86 0.00對(duì)照組 50 41.98±9.03 30.05±10.06 6.24 0.00 27.01±1.04 32.01±2.71 25.96 0.00 t 2.11 8.72 P 0.03 0.00

3 討論

甲氨蝶呤是代謝拮抗劑，通過(guò)抑制二氫葉酸還原酶抑制表皮細(xì)胞DNA合成，抑制淋巴樣細(xì)胞，達(dá)到減少免疫損傷的目的[8-9]。然而，該藥物長(zhǎng)期服用會(huì)引發(fā)胃腸道不耐受、黏膜炎及骨髓抑制等，若一次性大劑量應(yīng)用還會(huì)造成肝損傷，導(dǎo)致血清谷丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高[10-11]。有研究顯示，服用甲氨蝶呤引起不良反應(yīng)的患者中，有30%是因?yàn)榘l(fā)生了肝毒性，且肝損傷與甲氨蝶呤劑量的累積有相關(guān)性[12-15]。因此，臨床應(yīng)用甲氨蝶呤需特別注意復(fù)查監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、肝腎功能，以及臨床不良反應(yīng)癥狀。阿維A是二代維A酸抑制劑，其活性成分為依曲替酸，是依曲替酯由酯末端結(jié)構(gòu)變?yōu)樗峤Y(jié)構(gòu)形成，通過(guò)抑制角質(zhì)形成細(xì)胞的異常增殖分化，促進(jìn)正常角質(zhì)化過(guò)程，并且具有抗微血管形成、抗炎作用，以達(dá)到治療作用。阿維A是非脂溶性藥物，有較高的吸收度，且半衰期僅有55～60 h，因此體內(nèi)蓄積量較低，有低劑量、高效用的特點(diǎn)[16-17]。有學(xué)者在104例銀屑病患者中進(jìn)行了甲氨蝶呤與阿維A對(duì)比，結(jié)果表明長(zhǎng)期低劑量服用阿維A能夠顯著降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]；還有學(xué)者在對(duì)銀屑病患者進(jìn)行回顧性分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，初始低劑量、隨后逐漸加量，并維持最低有效劑量應(yīng)用阿維A能夠很好地控制斑塊型銀屑病患者的病情[19]。從本次研究情況來(lái)看，觀察組患者的PASI評(píng)分及臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組，這與前述研究結(jié)果一致，均說(shuō)明與甲氨蝶呤相比，患者對(duì)阿維A有較好的治療耐受性，長(zhǎng)期應(yīng)用維持效果較好，安全性較高，有較高的藥物生存率。

p38MAPK信號(hào)通路在調(diào)控細(xì)胞、體液自身免疫應(yīng)答中發(fā)揮著重要的中介作用，當(dāng)T細(xì)胞受體或炎性因子啟動(dòng)后以及細(xì)胞性刺激時(shí)，p38MAPK通路會(huì)通過(guò)轉(zhuǎn)錄或轉(zhuǎn)錄后機(jī)制來(lái)調(diào)控細(xì)胞因子的基因表達(dá)，因此該通路缺陷可解釋一些免疫性疾病促炎因子表達(dá)升高的現(xiàn)象[20]。銀屑病發(fā)生時(shí)，由雙特異性磷酸酶誘導(dǎo)的p38MAPK負(fù)反饋機(jī)制被損壞，因此在本次研究中可以看到治療前2組患者的p38MAPK表達(dá)量均處于高位，說(shuō)明p38MAPK被大量磷酸化，治療后觀察組p38MAPK表達(dá)量明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明阿維A酸對(duì)p38MAPK通路修復(fù)有更好的效果。如前所述，p38MAPK信號(hào)通路與炎性因子表達(dá)有相關(guān)性，從本次觀察結(jié)果來(lái)看，觀察組患者在治療后的IL-9水平降低更多，IL-10水平升高更多，說(shuō)明該組患者用藥后炎性反應(yīng)緩解效果更好，體細(xì)胞免疫功能及病變?cè)斐傻钠p恢復(fù)更佳。文昌暉等[21]對(duì)消疤湯在尋常型銀屑病治療中的作用觀察時(shí)發(fā)現(xiàn)，療效較好的患者血清IL-10水平明顯較高，并指出IL-10能夠促進(jìn)Ⅰ型細(xì)胞因子向Ⅱ型細(xì)胞因子轉(zhuǎn)變，減少炎性細(xì)胞因子浸潤(rùn)的作用。李玉秋等[22]對(duì)泛發(fā)性膿皰型銀屑病患者進(jìn)行炎性細(xì)胞因子觀察，其中治療效果較好的患者IL-10水平更高，炎性反應(yīng)改善情況更好。

綜上所述，阿維A對(duì)尋常型銀屑病患者能夠有效恢復(fù)p38MAPK信號(hào)通路，降低IL-9水平和恢復(fù)IL-10水平，對(duì)患者治療效果顯著。與甲氨蝶呤比較，阿維A有起效快、低劑量維持較好治療效果的優(yōu)勢(shì)，在本病治療中有較廣的治療范圍。在今后的研究中，擬對(duì)更多類型的銀屑病患者進(jìn)行用藥觀察，為臨床精準(zhǔn)用藥提供更多參考。