劉久利，李冠汝，何靜巖

（北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101300）

黃褐斑是一種常見的發(fā)生于面部的易診難治性慢性色素代謝障礙性皮膚病[1]，以顏面部局限性淡褐色或深褐色斑片為特征。女性多見，男女發(fā)病比例約1∶9，從青春期到絕經(jīng)期婦女均可發(fā)生，多見于Ⅳ～Ⅵ型皮膚的人，尤其以西班牙人和亞洲人居多[2-3]。其發(fā)病與內(nèi)分泌失調(diào)、月經(jīng)紊亂、遺傳、氧自由基、紫外線照射、精神因素及使用避孕藥、外用化妝品等因素相關(guān)[4-5]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)又名“黧黑斑”、“肝斑”，張志禮教授認(rèn)為其病機(jī)為肝、脾、腎三臟的功能失調(diào)，脾虛肝郁，血弱不榮，或肝腎陰虛，血?dú)怵鰷瑲庋荒苌蠘s于面，使顏面失于榮養(yǎng)而發(fā)病[6]。

本研究旨在通過數(shù)據(jù)挖掘?qū)χ胁菟巸?nèi)治黃褐斑的辨證、組方進(jìn)行歸納總結(jié)，并探索分析其用藥規(guī)律，以更好地指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 電子檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)有關(guān)中藥口服治療黃褐斑的臨床文獻(xiàn)，檢索詞為黃褐斑、黧黑斑、隨機(jī)、中草藥，檢索起止日期為1978年—2020年9月30日。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)的特征，進(jìn)行主題詞聯(lián)合自由詞進(jìn)行檢索。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)價(jià)中藥內(nèi)服治療黃褐斑的療效的文獻(xiàn)，研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，所涉及的中藥方劑藥味完整，治療組患者≥30例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)記錄缺失較多而無法完整提取資料者。

1.3 資料提取與分析 設(shè)計(jì)資料提取表進(jìn)行相關(guān)資料提取，建立中草藥數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況統(tǒng)計(jì) 經(jīng)過嚴(yán)格的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終篩選出147篇文獻(xiàn)，其中包含15種證型，175首方劑，117味中藥，總用藥頻次1 980次，平均使用頻次16.92次。單首方劑用藥最多者22味，最少者4味。

2.2 辨證分型統(tǒng)計(jì) 175首處方涉及15種證型，分別為氣滯血瘀證（38次）、肝郁血瘀證（36次）、肝郁氣滯證（36次）、腎虛血瘀證（11次）、肝腎陰虛證（10次）、肝腎不足證（7次）、肝郁血滯證（6次）、肝郁脾虛證（6次）、氣虛血瘀證（5次）、脾虛濕盛證（5次）、脾虛濕蘊(yùn)證（4次）、肝腎虧虛證（4次）、肝氣郁結(jié)證（3次）、脾胃虛弱證（2次）及血虛濕盛證（2次）。

2.3 中醫(yī)辨證論治應(yīng)用經(jīng)典方劑情況 175首處方涉及79首自擬方，96首經(jīng)典方劑加減，其中疏肝類方劑應(yīng)用頻次最多，以逍遙散為首；活血化瘀類方劑次之，以桃紅四物湯為首；益腎類方劑應(yīng)用以六味地黃湯為首；健脾類方劑以參苓白術(shù)散為主。見表1。

表1 中醫(yī)辨證論治應(yīng)用經(jīng)典方劑頻數(shù)表 次

2.4 中藥學(xué)分類統(tǒng)計(jì) 中藥學(xué)的分類以《中藥大全》為分類標(biāo)準(zhǔn)[7]。117味中藥分屬于14類中藥，分類后用藥總頻次之和前六位共用藥90味，占總藥味的76.92%，用藥頻次1 841次，占總用藥頻次的92.97%。見表2。

表2 中藥分類前10位的味數(shù)、頻次及頻率

2.5 用藥情況統(tǒng)計(jì) 結(jié)果所涉及的各藥使用頻次差異很大，其中當(dāng)歸使用頻次最高，145次，占總用藥頻次的7.32%，使用最少者1次，包括38味中藥。使用頻次超過平均使用頻次16.92次的中藥有30味，占117味中藥的25.64%，用藥頻次1 665次，占總用藥頻次的84.09%。前10味中藥用藥頻次及頻率，見表3。

表3 治療黃褐斑前10味中藥

2.6 性味統(tǒng)計(jì) 四氣按出現(xiàn)頻次從多到少：溫46次（39.31%），寒38次（32.47%），平27次（23.07%），涼5次（4.27%），熱1次（0.85%）。

五味按出現(xiàn)頻次從多到少：甘63次（34.05%），苦59次（31.89%），辛36次（19.45%），酸13次（7.02%），咸 8次（4.32%），澀 4次（2.16%），淡 2次（1.08%）。

2.7 歸經(jīng)統(tǒng)計(jì) 藥物歸經(jīng)按頻次從多到少：肝經(jīng)73次（23.62%），脾經(jīng) 45次（14.56%），腎經(jīng) 42次（13.59%），肺經(jīng)41次（13.26%），胃經(jīng) 34次（11%），心經(jīng) 30次（9.70%），膽經(jīng) 8次（2.58），大腸經(jīng) 11次（3.55%），膀胱經(jīng)8次（2.58%），小腸經(jīng)7次（2.26%），心包經(jīng)6次（1.94%），三焦經(jīng)4次（1.29%）。

3 討論

對(duì)納入文獻(xiàn)的辨證分型進(jìn)行歸納分析，出現(xiàn)最多的為肝郁血瘀證（肝郁血滯證）、氣滯血瘀證、肝郁氣滯證；按照臟腑辨證，大多涉及肝脾腎，出現(xiàn)最多的為肝郁、腎虛、脾虛；氣血辨證以血瘀及氣滯為主。由此可印證黃褐斑的病因病機(jī)，情志不暢致肝郁氣滯，氣郁化熱，上蒸于面，灼傷陰血；腎精虧虛，水火不濟(jì)，虛火上炎；飲食不節(jié)，或肝木克伐脾土，脾胃失其鍵運(yùn)，濕熱熏蒸于面；病情遷延，營(yíng)衛(wèi)失和，氣血運(yùn)行不暢，瘀阻脈絡(luò)，不能上榮于面，而發(fā)病。

應(yīng)用最多的處方為桃紅四物湯、逍遙散、柴胡疏肝散。桃紅四物湯為養(yǎng)血調(diào)經(jīng)要方，方名出于《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》：“若血多有塊，色紫稠黏，乃內(nèi)有瘀血，用四物湯加桃仁、紅花破之，名桃紅四物湯。[8]”營(yíng)衛(wèi)失和，經(jīng)脈瘀阻，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，氣血不能上達(dá)，面失榮養(yǎng)，則生色斑，投以桃紅四物湯以理氣活血、化瘀消斑。情志不暢導(dǎo)致肝郁氣滯，肝郁克伐脾土，則脾失健運(yùn)，不能輸布水谷精微，氣血生化乏源，不能榮養(yǎng)于面，故治療選用逍遙散或柴胡疏肝散以養(yǎng)血疏肝、健脾消斑。

經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)用藥類別前3位分別為補(bǔ)養(yǎng)藥、理血藥、解表藥，其中補(bǔ)養(yǎng)藥以補(bǔ)血藥為最多，如當(dāng)歸、白芍、熟地，以養(yǎng)血補(bǔ)血，補(bǔ)腎填髓。理血藥中最多者為活血藥，中醫(yī)認(rèn)為有斑必有瘀，無瘀不成斑，故活血化瘀藥的應(yīng)用在黃褐斑的治療中起著重要的作用，常用的有紅花、川芎、桃仁、丹參、赤芍、益母草和雞血藤等。氣為血之帥，血為氣之母，使用活血藥時(shí)要配合補(bǔ)氣行氣、補(bǔ)血藥，氣行則血行，氣虛則血滯，故行氣益氣則血流不滯。而解表藥則以柴胡為主，解表疏肝，推陳致新，疏解腸胃滯氣。

用藥前3位的藥物為當(dāng)歸、紅花、茯苓。當(dāng)歸為血中之氣藥，補(bǔ)血養(yǎng)血柔肝而不滯血，又能行血活血?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，當(dāng)歸有清除氧自由基、抗凝血、抗衰老、保肝利膽、對(duì)腦缺血損傷的保護(hù)、活血化瘀、抗炎、增強(qiáng)免疫功能等作用，當(dāng)歸中含有活性成分阿魏酸鈉，有抑制酪氨酸酶活性，防止酪氨酸氧化形成色素的作用[9]。紅花有活血通經(jīng)、散瘀止痛的功效，可調(diào)整內(nèi)分泌功能，促進(jìn)皮膚代謝，并有抗脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的作用，增強(qiáng)抗氧化酶的保護(hù)功能，抑制黑素細(xì)胞對(duì)黑素的產(chǎn)生[10]。茯苓有利水滲濕、健脾寧心等作用，研究表明茯苓有清除自由基作用，能夠延緩衰老，抑制酪氨酸酶活性[11]。

四氣以溫為主，五味以甘為主。四氣五味首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》：“藥有酸咸甘苦辛五味，又有寒熱溫涼四氣”[12]。其與疾病性質(zhì)相對(duì)而言的，可以起到指導(dǎo)臨床用藥的作用。使用溫性藥物，取其溫陽化氣、行氣活血、健脾益氣之功效。味甘能補(bǔ)、能和、能緩，取其補(bǔ)氣、補(bǔ)血、補(bǔ)陰、補(bǔ)陽等功效，以滋養(yǎng)補(bǔ)虛、潤(rùn)澤肌膚。這與黃褐斑治療中補(bǔ)養(yǎng)藥用藥頻次最多相呼應(yīng)。

藥物歸經(jīng)以肝經(jīng)為主，其次為脾經(jīng)、腎經(jīng)。清《外科證治全書·面部證治》云：“面塵（又名黧黑斑，又名黧黑肝贈(zèng)），面色如塵垢，日久煤黑，形枯不澤，或起大小黑斑與面膚相平[13]。內(nèi)由憂思抑郁，血弱不華而生，外宜疏膽兼清肺”。印證了黃褐斑與臟腑，尤其與肝脾腎關(guān)系甚密。又如《醫(yī)碥》所述：“面塵，陽氣郁滯則無光，水涸則不潤(rùn)，故晦暗如蒙塵土，宜疏肝、清肺、滋腎。[14]”如補(bǔ)血藥中用藥頻次最多的當(dāng)歸、白芍、熟地的歸經(jīng)分別為肝脾心、肝脾肺、肝腎，肝腎不足，肝郁脾虛，終致氣血阻滯，不能上榮于面，故治療以疏肝健脾益腎為主，兼補(bǔ)血活血，化瘀通絡(luò)。

147 篇文獻(xiàn)設(shè)計(jì)類型均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，2篇采用隨機(jī)單盲對(duì)照，1篇為隨機(jī)平行對(duì)照；22篇采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分組，其余未提及隨機(jī)方法；對(duì)照組設(shè)立主要為西藥、中成藥、中醫(yī)特色外治療法（針灸、刮痧、穴位埋線、耳穴壓豆、中藥面膜等）、激光治療等。對(duì)照組設(shè)立最多的為西藥對(duì)照，共100篇文獻(xiàn)，占總文獻(xiàn)的68.0%，其次為激光治療，19篇文獻(xiàn)，占總文獻(xiàn)的12.9%。由此可見，文獻(xiàn)證據(jù)等級(jí)有待于提高，臨床研究的設(shè)計(jì)應(yīng)更為嚴(yán)謹(jǐn)，以更好的指導(dǎo)臨床。

經(jīng)過對(duì)文獻(xiàn)的挖掘分析，總結(jié)了黃褐斑的辨證分型及組方用藥規(guī)律，以期為臨證辨證施治提供一定的幫助。