李雪蕾，黃婷，周盟，趙晨陽

安徽省婦幼保健院超聲科，安徽 合肥 230001；*通信作者 李雪蕾 lixuelei2018@163.com

臍帶異常引起的死產(chǎn)占總發(fā)生率的2.5%～30.0%，臍帶異?？梢詾榧毙曰蚵裕部梢允情g歇性或持續(xù)性，這些異常會(huì)導(dǎo)致氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)輸送不足以及代謝產(chǎn)物清除不足[1]，產(chǎn)前正確診斷將為臨床處理提供有效依據(jù)。目前，產(chǎn)前診斷臍帶異常多采用二維聯(lián)合彩色血流多普勒成像，但這種方式無法立體顯示異常部位的血管走行及空間位置關(guān)系，造成假陽性及假陰性診斷。高分辨率血流顯像是一種分辨率明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的三維/四維能量多普勒的血管立體成像技術(shù)。

目前研究顯示高分辨率血流顯像可以清楚地描述心臟大血管的空間關(guān)系，同時(shí)由于使用可調(diào)光源的照明和陰影效果，可進(jìn)一步增加深度信息[2]。對(duì)于高分辨率血流顯像診斷臍帶異常的相關(guān)報(bào)道較少，且多以個(gè)案報(bào)道為主。本研究擬探討時(shí)間-空間關(guān)聯(lián)成像（spatiotemporal image correlation，STIC）聯(lián)合高分辨率血流顯像診斷臍帶異常的價(jià)值，并總結(jié)多種臍帶異常的產(chǎn)前超聲特點(diǎn)，進(jìn)一步提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及產(chǎn)前診斷能力。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2019年2月—2021年6月于安徽省婦幼保健院經(jīng)產(chǎn)前超聲檢查和/或產(chǎn)后證實(shí)的臍帶異常共11例胎兒，孕婦年齡24～37歲，平均（31.2±3.2）歲，孕齡13.7～39.6周，平均（31.4±8.1）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：在我院進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查并可疑臍帶結(jié)構(gòu)異常的胎兒，超聲檢查及臨床資料完整；排除因母體因素導(dǎo)致孕婦選擇性終止妊娠者。所有患者均知情同意，該研究經(jīng)倫理委員會(huì)審查通過（YYLL2018-hwk2018zc 002-01-01）。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用GE Voluson E10 和GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，選用C1-6凸陣探頭及EM 6C電子矩陣探頭、RM6C容積探頭，測(cè)量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長，估算胎兒體重并核對(duì)孕周，頻譜多普勒測(cè)量臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、游離段臍靜脈多普勒參數(shù)，運(yùn)用二維彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察游離段臍帶走行情況，觀察臍帶螺旋情況，并測(cè)量螺旋指數(shù)（antenatal umbilical coiling index，a-UCI），對(duì)可疑異常者進(jìn)行容積數(shù)據(jù)采集：①將異常部位作為采集初始切面，選擇高分辨率血流顯像，調(diào)整增益至血流清晰顯示且不外溢；②選擇四維狀態(tài)下的STIC模式，取樣框需包含全部感興趣區(qū)域，容積角度45°～55°，采集時(shí)間10～12 s，囑孕婦屏氣，啟動(dòng)STIC模式，采集并存儲(chǔ)容積數(shù)據(jù)；③容積數(shù)據(jù)調(diào)整：在四平面模式下調(diào)整A平面，將取樣線緊貼臍帶外表面，以利于感興趣區(qū)域的顯示，旋轉(zhuǎn)X、Y、Z軸至感興趣區(qū)域的臍血管清晰顯示，記錄并存儲(chǔ)圖像。對(duì)于28周前診斷臍帶異常的胎兒每兩周進(jìn)行1次隨訪，監(jiān)測(cè)有無胎兒循環(huán)受阻及血流動(dòng)力學(xué)改變，分娩后記錄新生兒Apgar評(píng)分、體重、羊水性狀、臍帶情況、分娩方式，并評(píng)估新生兒的出生狀態(tài)；生后或引產(chǎn)后胎兒附屬物行病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前超聲表現(xiàn) 11例胎兒中，9例單胎，2例雙胎，2例雙胎均為單絨毛膜單羊膜胎兒臍帶纏繞，9例單胎中，臍帶真結(jié)2例，臍帶扭轉(zhuǎn)7例，7例臍帶扭轉(zhuǎn)胎兒中3例出現(xiàn)宮內(nèi)發(fā)育遲緩。

二維CDFI：①雙胎臍帶纏繞：2例中1例超聲二維圖像顯示2個(gè)胎兒局部游離段臍帶位置較為固定且聚積成“團(tuán)塊”狀，彩色血流多普勒顯示該段臍血管走行紊亂，無法順序顯示臍帶走行，另1例二維CDFI漏診，僅顯示局部游離段臍帶聚集；②臍帶真結(jié)：2例中1例二維CDFI提示臍帶包繞形成真結(jié)，橫斷面中可見外部臍帶呈長軸顯示，被包繞段則呈短軸顯示；另1例二維CDFI僅考慮為臍帶假結(jié)；③臍帶扭轉(zhuǎn)：7例中2例二維CDFI出現(xiàn)漏診，另5例二維CDFI表現(xiàn)為臍靜脈反向包繞臍動(dòng)脈，橫斷面上呈“C”形改變，長軸觀可見臍動(dòng)脈被推擠至中線部位，臍靜脈位于外側(cè)。

STIC+高分辨率血流顯像：11例均正確診斷，雙胎臍帶纏繞時(shí)立體顯示2個(gè)胎兒臍帶相互纏繞（圖1）；臍帶真結(jié)可直觀顯示臍帶打結(jié)部位及形態(tài)（圖2）；臍帶扭轉(zhuǎn)時(shí)可實(shí)時(shí)立體顯示臍帶局部扭轉(zhuǎn)，臍動(dòng)脈形成“壓跡”，臍靜脈走行于外側(cè)（圖3）。

圖1 女，31歲，33+5周，胎兒臍帶真結(jié)。A.二維超聲示被包繞段臍帶呈短軸觀；B.CDFI示臍血流繞行；C.STIC+高分辨率血流顯像示臍帶真結(jié)；D.生后證實(shí)為臍帶真結(jié)

圖2 孕婦，33歲，孕34+4周，雙胎臍帶纏繞。A.超聲二維圖像示局部臍帶呈短軸觀被包繞；B.CDFI示局部臍帶彩色血流聚集呈“團(tuán)塊”狀；C.STIC+高分辨率血流顯像示臍帶纏繞；D.生后證實(shí)雙胎臍帶纏繞

圖3 孕婦，32歲，孕38+4周，胎兒臍帶扭轉(zhuǎn)。A.超聲二維圖像示臍帶螺旋過密；B.CDFI示臍動(dòng)脈走行于中央部位；C.STIC+高分辨率血流顯像示臍靜脈包繞臍動(dòng)脈走行于外周；D.生后證實(shí)臍帶扭轉(zhuǎn)

2.2 隨訪結(jié)果 11例胎兒中2例引產(chǎn)，其中1例為雙胎且其一合并法洛四聯(lián)癥，另1例為臍帶扭轉(zhuǎn)合并閉合性脊柱裂、下消化道閉鎖、雙足內(nèi)翻；9例出生（表1）。

表1 11例臍帶異常胎兒的一般資料、超聲診斷及隨訪結(jié)果

3 討論

3.1 臍帶異常的臨床特點(diǎn)及產(chǎn)前診斷現(xiàn)狀 臍帶是連接母體與胎兒的唯一結(jié)構(gòu)，臍動(dòng)脈不同程度地纏繞臍靜脈，這種動(dòng)脈搏動(dòng)及臍帶縱向扭曲使得臍靜脈內(nèi)產(chǎn)生相對(duì)負(fù)壓，從而增加胎盤到胎兒的血流量[3]。與不良妊娠結(jié)局相關(guān)的臍帶異常通常包括臍帶壓迫，臍帶打結(jié)、扭轉(zhuǎn)或狹窄，臍帶脫垂，前置血管和胎兒微循環(huán)受損[4]；臍帶纏繞打結(jié)由于在二維CDFI模式下缺乏特異性表現(xiàn)，常在產(chǎn)前出現(xiàn)漏診及誤診[5]；臍帶扭轉(zhuǎn)與頻繁胎動(dòng)有關(guān)，目前產(chǎn)前要明確鑒別臍帶扭轉(zhuǎn)和自身螺旋依然非常困難，盡管近年a-UCI用于判斷胎兒螺旋過密或扭轉(zhuǎn)，但超聲測(cè)量a-UCI判斷臍帶螺旋過密或稀疏與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性有嚴(yán)重爭(zhēng)議，不同研究的結(jié)論不同，甚至相反，同時(shí)通過產(chǎn)前超聲觀察臍帶螺旋結(jié)構(gòu)避免死胎非常困難[6]。臍帶纏繞、打結(jié)、扭轉(zhuǎn)可限制臍血管的血流，導(dǎo)致臍帶血栓形成、胎兒生長受限或?qū)m內(nèi)胎兒死亡。產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷主要受限于臍帶的迂曲走行和可活動(dòng)性、胎兒大小和位置、胎盤大小和位置以及羊水體積，尤其晚期妊娠中，通常不可能看到臍帶全貌，全面評(píng)估非常困難。隨著高分辨率超聲、三維超聲、彩色血流和（或）頻譜多普勒的進(jìn)一步發(fā)展，其在診斷方面取得了顯著進(jìn)步。

3.2 STIC+高分辨率血流顯像診斷臍帶異常 高分辨率血流顯像模式顯像的特點(diǎn)是像全息圖一樣對(duì)于血管進(jìn)行血流成像。近年研究顯示，高分辨率血流顯像技術(shù)更多的被應(yīng)用于正常和異常胎兒心臟的觀察[2]，該項(xiàng)技術(shù)較傳統(tǒng)的3D超聲圖像更容易辨認(rèn)，它在解剖學(xué)上逼真地描繪了異常的血管形態(tài)。本研究運(yùn)用STIC聯(lián)合高分辨率血流顯像對(duì)臍帶異常進(jìn)行成像，清楚顯示了異常臍帶的血管走行。

STIC聯(lián)合高分辨率血流顯像的運(yùn)用使得臍帶打結(jié)及纏繞部位得以立體實(shí)時(shí)顯示，二維切面上的臍帶重疊可通過在三維圖像后期處理中的旋轉(zhuǎn)，從不同角度進(jìn)行可視化評(píng)估清晰顯示臍帶真結(jié)及纏繞。Boh?l?ea等[7]報(bào)道臍帶真結(jié)的產(chǎn)前檢測(cè)率僅為12%，二維超聲鑒別真假臍帶結(jié)非常困難；Merz等[8]研究顯示可以在三維圖像的基礎(chǔ)上更清楚地驗(yàn)證真實(shí)的臍帶結(jié)，并確定其狹窄程度，運(yùn)用三維技術(shù)鑒別假臍帶結(jié)是可行的，與本研究一致，本組中2例臍帶真結(jié)均在三維技術(shù)中做出正確診斷。有研究顯示產(chǎn)前超聲對(duì)于單絨毛膜單羊膜雙胎臍帶纏繞的診斷率要高于單胎妊娠的臍帶打結(jié)[5]，其原因?yàn)閱谓q毛膜單羊膜胎兒易發(fā)生臍帶纏繞的特性引起超聲醫(yī)師檢查時(shí)的高度關(guān)注，關(guān)于此類臍帶纏繞的產(chǎn)前超聲診斷有研究顯示最早發(fā)生于10周，且早期發(fā)生的雙胎臍帶纏繞更易發(fā)生不良妊娠結(jié)局[9]，本組中1例在早孕期做出正確診斷，該例胎兒21周時(shí)出現(xiàn)其中一胎死于宮內(nèi)。

Kanenishi等[10]報(bào)道運(yùn)用高分辨率血流顯像技術(shù)診斷臍靜脈曲張伴血栓形成，但未有臍帶扭轉(zhuǎn)三維成像的產(chǎn)前診斷報(bào)道，既往對(duì)于臍帶病理性扭轉(zhuǎn)的診斷更多聚焦于二維超聲及彩色血流多普勒超聲中的改變，本組7例臍帶扭轉(zhuǎn)在STIC聯(lián)合高分辨率血流顯像成像后均有典型的聲像圖特征，立體顯示了臍動(dòng)脈在臍帶表面形成壓跡，向中央部位凹陷，長軸觀中顯示被推擠至中線部位，扭轉(zhuǎn)部位的臍靜脈反向包繞臍動(dòng)脈走行并位于臍帶表面。7例中3例合并宮內(nèi)發(fā)育遲緩，6例生后顯示臍帶扭轉(zhuǎn)大于30圈。高分辨率血流顯像的立體成像亦可使得對(duì)于扭轉(zhuǎn)圈數(shù)的判斷成為可能，但值得注意的是即使產(chǎn)前超聲判斷了臍帶扭轉(zhuǎn)，如果未出現(xiàn)胎兒循環(huán)受阻及血流監(jiān)測(cè)異常，亦不能成為終止妊娠的依據(jù)。本組中28周前診斷臍帶扭轉(zhuǎn)的胎兒進(jìn)行2周1次的隨訪，以避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

3.3 二維CDFI模式下產(chǎn)前超聲的漏誤診原因 本組中二維CDFI模式下漏誤診的臍帶異常共4例，其中臍帶真結(jié)1例，臍帶扭轉(zhuǎn)2例，雙胎臍帶纏繞1例，分析其漏診原因，考慮為：①臍帶的真結(jié)及雙胎的局部臍帶纏繞均為一立體結(jié)構(gòu)，二維超聲的動(dòng)態(tài)掃查不足以直觀顯示臍血管的空間位置關(guān)系，尤其晚孕期羊膜腔內(nèi)局部游離臍帶的冗余堆積亦造成臍帶打結(jié)的假象，切面的重疊以及臍血管的順序追蹤丟失造成了漏誤診的發(fā)生。有研究顯示二維超聲下，雙胎臍帶打結(jié)的產(chǎn)前診斷率要高于單胎妊娠，同時(shí)，雙胎的臍帶纏繞大都在晚孕期發(fā)生，羊水量的相對(duì)減少增加了二維超聲觀察的困難。②本組臍帶扭轉(zhuǎn)的胎兒均出現(xiàn)螺旋指數(shù)增加，但二維測(cè)量難以鑒別臍帶的病理性扭轉(zhuǎn)和生理性螺旋增多，且晚孕期羊水量減少影響對(duì)于臍帶長軸切面長節(jié)段的觀察，易造成二維CDFI模式下的漏診。

3.4 本研究的局限性 本研究納入樣本量較少，僅提供了一種運(yùn)用STIC聯(lián)合高分辨率血流顯像技術(shù)診斷臍帶異常的可能性，研究中出現(xiàn)相應(yīng)不良妊娠結(jié)局的病例數(shù)少，未能分析該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用與改善不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性。在今后工作中將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

STIC聯(lián)合高分辨率血流顯像的應(yīng)用提高了產(chǎn)前診斷臍帶異常的可能，它可以多切面、多角度對(duì)于臍帶進(jìn)行評(píng)估，便于臍帶真結(jié)及臍帶纏繞的立體顯示，STIC聯(lián)合高分辨率血流顯像中臍動(dòng)脈壓跡的出現(xiàn)高度提示發(fā)生病理性臍帶扭轉(zhuǎn)。