李丹丹,丁月玲,李 佳，王 寧，李 濤，王衛(wèi)中

再生障礙性貧血屬于自身免疫性骨髓衰竭癥，發(fā)病機制較為復雜，多認為與T淋巴細胞免疫亢進、全血細胞減少及骨髓造血細胞凋亡等密切相關[1-4]。臨床上將其分為重型與非重型。有調查顯示，我國非重型再生障礙性貧血發(fā)病率為6/106，明顯高于重型；現(xiàn)階段重型再生障礙性貧血患者治療多以強免疫抑制及骨髓移植為主，而非重型再生障礙性貧血患者至今尚無規(guī)范化治療[5-6]。隨著中醫(yī)藥的推廣，臨床發(fā)現(xiàn)其在非重型再生障礙性貧血的治療中優(yōu)勢顯著。中醫(yī)學認為，再生障礙性貧血屬“血虛”“虛勞”等范疇，病部在于骨髓，與臟器功能失調有關，主要責于腎臟功能失調，病機以腎虛為主，氣陰兩虛為標，故治療應以補腎生血和益氣養(yǎng)陰為主，國家級著名中醫(yī)魏克民教授提出的經驗方——三黃三仙湯與其相符。此外，已有研究證實，低氧誘導因子-1α(HIF-1α)/核因子-κB(NF-κB)通路參與再生障礙性貧血的發(fā)生和發(fā)展[7]。為此，本研究基于HIF-1α/NF-κB通路探討三黃三仙湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療非重型再生障礙性貧血臨床效果，旨在為該病臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.2治療方法 對照組予以司坦唑醇聯(lián)合環(huán)孢素A治療，司坦唑醇(特一藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H44021119)每次1片，每日3次口服；環(huán)孢素A(中山安士制藥有限公司，國藥準字H20198014)每日4 mg/kg，早晚各服用1次。觀察組在對照組治療基礎上予以三黃三仙湯，組方：黃芪30 g、仙鶴草30 g、仙茅20 g、仙靈脾20 g、黃芩15 g、黃精15 g，以水煎制，每日1劑，分早晚2次口服，每次100 ml。2組療程均為6個月。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效：比較2組治療6個月后臨床效果。參考《血液病診斷及療效標準》[8]制訂臨床療效評價標準：出血及貧血癥狀完全消失，血常規(guī)檢查結果正常，為治愈；出血及貧血癥狀完全消失，血白細胞、血小板、血紅蛋白明顯增加且接近正常值，為顯效；出血及貧血癥狀改善顯著，血白細胞、血小板、血紅蛋白有所增加但未接近正常值，為有效；未達到上述標準，為無效?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數×100%。

1.3.2中醫(yī)證候積分：比較2組治療前和治療3、6個月后中醫(yī)證候積分。參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]制訂中醫(yī)證候積分相關評分標準，分為無、輕度、中度和重度，分別記0～3分，分值越高，癥狀越嚴重。

1.3.3血常規(guī)及HIF-1α/NF-κB通路相關mRNA、細胞因子：比較2組治療前和治療3、6個月后血常規(guī)及HIF-1α/NF-κB通路相關mRNA、細胞因子。所有患者于清晨空腹狀態(tài)下抽取5 ml肘靜脈血，高速離心處理后，采用Sysmex XT1800I型五分類血細胞分析儀測定血白細胞、血小板及血紅蛋白；采用InfiniteF 50型酶標儀以實時定量聚合酶鏈反應測定HIF-1α mRNA、NF-κB mRNA；采用日立7600型全自動生化分析儀以酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細胞介素-1β(IL-1β)水平。

1.3.4不良反應：比較2組治療期間不良反應發(fā)生情況，包括牙齦增生、惡心嘔吐、毛發(fā)增多及皮疹等。

2 結果

2.1臨床療效比較 治療6個月后，總有效率觀察組為84.78%高于對照組60.87%(P<0.05)，見表1。

2.2中醫(yī)證候積分比較 治療前，2組中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療3和6個月后，觀察組中醫(yī)證候積分均低于對照組(P<0.01)。見表2。

2.3血常規(guī)比較 治療前，2組血白細胞、血小板及血紅蛋白比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療3和6個月后，觀察組血白細胞、血小板及血紅蛋白均高于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

2.4HIF-1α/NF-κB通路相關mRNA比較 治療前，2組HIF-1α mRNA和NF-κB mRNA比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療3和6個月后，觀察組HIF-1α mRNA和NF-κB mRNA均低于對照組(P<0.01)。見表4。

2.5HIF-1α/NF-κB通路相關細胞因子比較 治療前，2組血清TNF-α和IL-1β比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療3和6個月后，觀察組血清TNF-α低于對照組，血清IL-1β高于對照組(P<0.05)。見表5。

2.6不良反應比較 治療期間，觀察組發(fā)生惡心嘔吐3例，皮疹2例，牙齦增生和毛發(fā)增多各1例，總不良反應發(fā)生率為15.22%；對照組發(fā)生惡心嘔吐2例，皮疹、牙齦增生和毛發(fā)增多各1例，總不良反應發(fā)生率為10.87%。2組總不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 2組非重型再生障礙性貧血治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

表1 2組非重型再生障礙性貧血治療6個月后臨床效果比較[例(%)]

表3 2組非重型再生障礙性貧血治療前后血常規(guī)比較

表4 2組非重型再生障礙性貧血治療前后HIF-1α/NF-κB通路相關mRNA比較

表5 2組非重型再生障礙性貧血治療前后HIF-1α/NF-κB通路相關細胞因子比較

3 討論

近年來，臨床對再生障礙性貧血發(fā)病機制的研究多集中于“蟲子”學說，即骨髓造血干或祖細胞遭受異常免疫損傷，并深入進展，而“土壤”(造血微環(huán)境)與其相互影響和作用，關系密切[10-11]。機體正常造血依賴血細胞與骨髓微環(huán)境。通常情況下，骨髓內為低氧環(huán)境，絕對氧分壓不足32 mmHg，平均含氧量僅1.8%左右[12-13]。HIF-1α是一種在機體缺氧或炎癥狀態(tài)下激活的轉錄因子，廣泛參與機體免疫和炎癥反應[14-18]。隨著臨床研究的不斷深入，有學者發(fā)現(xiàn)TNF-α和IL-1β等炎性細胞因子可激活HIF-1α信號通路，而這些炎性細胞因子均涉及HIF-1α和NF-κB表達上調，且活化的NF-κB可增強HIF-1α表達，促使異源二聚體HIF-1形成，進而結合低氧反應元件，介導相應靶基因表達[19-20]。HIF-1α/NF-κB通路在活化及轉導過程中可產生TNF-α和IL-1β等炎性細胞因子，這些炎性細胞因子參與再生障礙性貧血的發(fā)生和發(fā)展。TNF-α除作為炎性細胞因子發(fā)揮炎癥和免疫作用外，還可作為造血祖細胞負向調節(jié)因子，對祖細胞形成具有明顯抑制作用，在再生障礙性貧血患者中水平明顯升高[21-22]。IL-1β參與免疫炎癥反應同時，還可作為輔助因子參與造血調節(jié)，對造血干細胞增殖及分化發(fā)揮重要作用[23-24]?；诖?，本研究從HIF-1α/NF-κB通路探究三黃三仙湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療非重型再生障礙性貧血的臨床效果。

中醫(yī)學認為再生障礙性貧血屬“血虛”“虛勞”等范疇，病部在于骨髓，病機以腎虛為主，臨床多由腎論治，辨證分型多為腎陽虛、腎陰虛及腎陰陽兩虛型，由于該病病程較長，患者陰陽俱損，通常表現(xiàn)為腎陰陽兩虛。有研究指出，經驗方三黃三仙湯具有補腎健脾、養(yǎng)血益氣功效，該處方屬健脾益氣、溫腎生血之方，具有溫陽滋陰、止血生血作用，治療再生障礙性貧血可提高臨床效果[25]。本研究觀察組采用三黃三仙湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療，對照組僅采用常規(guī)西藥治療，治療6個月后總有效率觀察組為84.78%高于對照組60.87%；治療3和6個月后觀察組中醫(yī)證候積分均低于對照組，與以往研究結果一致。表明三黃三仙湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療非重型再生障礙性貧血可明顯提高臨床效果，改善臨床癥狀。本研究結果顯示，治療3和6個月后，觀察組血白細胞、血小板及血紅蛋白均高于對照組。提示三黃三仙湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療非重型再生障礙性貧血可通過促進骨髓細胞增殖和分化，促使造血功能恢復。三黃三仙湯方中黃芪補氣，仙鶴草補虛止血，二者共同增強人體正氣；仙靈脾、仙茅屬溫腎壯陽之品，溫煦腎臟，促使精血再生；黃精益氣養(yǎng)陰，黃芩清熱止血，全方補中有泄，補泄兼施，共奏健脾溫腎、益氣生血之功效。本研究結果顯示，治療3和6個月后，觀察組HIF-1α mRNA、NF-κB mRNA及血清TNF-α均低于對照組，血清IL-1β高于對照組。提示三黃三仙湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療非重型再生障礙性貧血可調節(jié)患者HIF-1α/NF-κB通路?，F(xiàn)代藥理學研究證實，黃精、仙靈脾、黃芪及仙茅等均具有增強免疫及刺激骨髓造血的作用[26]，故認為三黃三仙湯可通過刺激骨髓造血和恢復機體免疫穩(wěn)態(tài)途徑調節(jié)HIF-1α/NF-κB通路。此外，本研究結果顯示，治療期間2組總不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。提示三黃三仙湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療非重型再生障礙性貧血安全性較好。

綜上所述，三黃三仙湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療非重型再生障礙性貧血患者可明顯提高臨床效果，緩解臨床癥狀，改善血常規(guī)。其機制可能為三黃三仙湯通過下調HIF-1α/NF-κB通路上HIF-1α和NF-κB表達，減少TNF-α分泌，加速IL-1β釋放，促使機體免疫及造血功能恢復，進而對疾病產生積極作用。然而，本研究樣本量較小，有待擴大樣本量行進一步研究證實本研究結論。