馬 真,張曉陽,楊久清,鄧敬華,王玉棟
感染性咳嗽指感染控制后遺留的以咳嗽為主要表現(xiàn)的一類疾病,X線胸片所見陰性,盡管其具有自限性,但是病程可為3~8周,嚴(yán)重影響患者生活、睡眠、工作,因此給予及時(shí)有效治療意義重大[1-2]。西醫(yī)治療感染性咳嗽常給予鎮(zhèn)咳、平喘、化痰類藥物,但效果欠佳[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為感染性咳嗽病機(jī)主要為外邪犯肺,邪氣未盡,肺失宣降或由外感失治或寒涼太過或收斂過早,導(dǎo)致病情遷延不愈,故治療上宜采取疏風(fēng)化濁、肅肺止咳的原則。筆者立足于多年臨床工作經(jīng)驗(yàn),自擬肅金方,經(jīng)前期少量患者驗(yàn)證,效果理想,但存在樣本量少、不夠系統(tǒng)和深入的問題?;诖吮狙芯窟M(jìn)行單中心隨機(jī)平行對(duì)照試驗(yàn),選取120例感染性咳嗽患者,全面、系統(tǒng)、深入探討肅金方的應(yīng)用效果,以期進(jìn)一步提高對(duì)感染性咳嗽的診療能力?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1一般資料 選取2020年3月—2022年6月我院收治的感染性咳嗽120例,根據(jù)治療方法分為肅金方組和對(duì)照組各60例。肅金方組男31例,女29例;年齡19~69(45.38±12.67)歲;體質(zhì)量指數(shù)19~26(23.59±0.93)kg/m2;病程2~10(5.65±1.08)d。對(duì)照組男25例,女35例;年齡18~68(44.91±10.56)歲;體質(zhì)量指數(shù)19~26(23.74±1.01)kg/m2;病程3~10(5.77±1.20)d。2組性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合西醫(yī)咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],中醫(yī)辨證為風(fēng)邪戀肺證[5],癥見咽干咽癢,刺激性咳嗽,或咳嗽呈陣發(fā)性、攣急性發(fā)作,咳甚時(shí)可小便自遺或伴嘔吐,遷延不愈,可有咳痰、咽痛、舌尖紅、苔薄黃、脈浮數(shù);②有呼吸道感染史,感染控制后遺留咳嗽遷延不愈,可伴有咳白色黏液痰,或咽干、咽癢;③肺部無陽性體征;④胸部X線檢查無明顯病變,肺通氣功能正常;⑤年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①哺乳期、妊娠期女性;②肝腎、心肺功能嚴(yán)重不全;③存在本研究所用藥物禁忌證或過敏史;④治療依從性差。
1.3治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療,包括二氧丙嗪(吉林省利華制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H22022754)5 mg口服,每日3次;肺力咳膠囊(貴州健興藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025240)0.9 g口服,每日3次。肅金方組在此基礎(chǔ)上給予肅金方,組方:蜜枇杷葉20 g,蟬衣8 g,蘆根30 g,僵蠶10 g,白前15 g,防風(fēng)15 g,前胡20 g,紫苑10 g,烏梅15 g,荊芥10 g,牛蒡子10 g,射干15 g,細(xì)辛3 g,橘紅10 g,五味子10 g,桔梗10 g,甘草10 g。加減:癢甚者加木蝴蝶3 g,大便發(fā)干者加炒卜子15 g、瓜蔞30 g、枳實(shí)10 g,咽痛者加黃芩20 g,痰多者加浙貝15 g,咽干者加麥冬12 g。用涼水浸泡中藥1 h后,急火煎開,改慢火煎25 min,將濾液濾出,復(fù)加水再煎,二煎混合,每日一劑,每劑300 ml,早晚溫服,服藥時(shí)緩噙慢咽使藥液慢慢浸潤(rùn)咽喉部。2組均治療2周。
1.4觀察指標(biāo)
1.4.1臨床療效:治療2周后比較2組臨床療效。痊愈:咳嗽消失,隨訪2周未復(fù)發(fā);有效:咳嗽顯著緩解,隨訪2周逐漸消失;無效:咳嗽癥狀仍存在或加重[4]??傆行?(痊愈+有效)/總例數(shù)×100%。
1.4.2咳嗽癥狀康復(fù)指標(biāo):治療2周后比較2組咳嗽減輕時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間及治療5、7、10、14 d后咳嗽消失情況。
1.4.3咳嗽相關(guān)評(píng)分:比較2組治療前、治療1周后、治療2周后咳嗽程度評(píng)分(CET)[6]、日間和夜間咳嗽癥狀積分[7]、萊徹斯特咳嗽問卷(LCQ)評(píng)分[8],其中CET評(píng)分1~5分,評(píng)分越高表示咳嗽越嚴(yán)重;日間和夜間咳嗽癥狀積分0~5分,積分越高表示咳嗽越嚴(yán)重;LCQ問卷包括19個(gè)項(xiàng)目,最高分133分,分值越低表示生活質(zhì)量越差。
1.4.4免疫功能:2組均于治療前、治療1周后、治療2周后分別采集肘靜脈血5 ml,采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+,并計(jì)算CD4+/CD8+。
1.4.5炎性因子:治療前、治療1周后、治療2周后應(yīng)用誘導(dǎo)痰法獲取痰液標(biāo)本,采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)2組P物質(zhì)(SP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)水平。
1.4.6不良反應(yīng):比較2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。
2.1臨床療效比較 肅金方組總有效率高于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。
2.2咳嗽癥狀康復(fù)指標(biāo)比較 肅金方組咳嗽減輕時(shí)間為(3.64±1.15)d,咳嗽消失時(shí)間為(7.82±2.57)d;對(duì)照組咳嗽減輕時(shí)間為(5.94±1.68)d,咳嗽消失時(shí)間為(10.25±2.93)d。肅金方組咳嗽減輕時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01);治療5、7、10、14 d后,肅金方組咳嗽消失率高于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。
2.3CET評(píng)分、LCQ評(píng)分、日間和夜間咳嗽癥狀積分比較 治療1周后、治療2周后,2組CET評(píng)分、日間和夜間咳嗽癥狀積分均低于治療前,且肅金方組低于對(duì)照組(P<0.05);治療1周后、治療2周后,2組LCQ評(píng)分均高于治療前,且肅金方組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。
2.4免疫功能指標(biāo)比較 治療1周后、治療2周后,肅金方組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于治療前和對(duì)照組(P<0.05);治療1周后、治療2周后,對(duì)照組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及2組CD8+與治療前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。
2.5痰液炎性因子比較 治療1周后、治療2周后,2組SP、TNF-α、IL-8均低于治療前,且肅金方組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。
表1 2組感染性咳嗽臨床療效比較[例(%)]
表2 2組感染性咳嗽治療后咳嗽消失情況比較[例(%)]
表3 2組感染性咳嗽治療前后CET評(píng)分、LCQ評(píng)分、日間和夜間咳嗽癥狀積分比較分)
表4 2組感染性咳嗽治療前后免疫功能指標(biāo)比較
表5 2組感染性咳嗽治療前后痰液炎性因子比較
2.6不良反應(yīng) 2組治療期間均未發(fā)生不良反應(yīng)。
感染性咳嗽突出特點(diǎn)是咳嗽遷延難愈[9]。中醫(yī)學(xué)中,感染性咳嗽屬于“咳嗽”?!端貑枴た日摗吩唬骸拔迮K六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也?!狈螢閶膳K,喜潤(rùn)而惡燥;脾為濕土,喜燥惡濕。外感風(fēng)邪,風(fēng)性主動(dòng),易襲陽位,善行而數(shù)變,未能及時(shí)表散,致外邪留戀,內(nèi)伏于肺,日久陰虛內(nèi)熱,化燥傷津,肺失濡潤(rùn),失去宣降,且傷津煉液為痰,痰濁內(nèi)生,使風(fēng)痰留戀氣道,加之感染后常應(yīng)用大量抗生素?fù)p傷脾胃,導(dǎo)致脾虛痰濕,痰濁內(nèi)生,故遷延難愈。
本研究結(jié)果顯示,肅金方組總有效率高于對(duì)照組,咳嗽減輕時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間短于對(duì)照組,治療5、7、10、14 d后咳嗽消失率高于對(duì)照組;治療1周后、治療2周后CET評(píng)分、日間和夜間咳嗽癥狀積分低于對(duì)照組,LCQ評(píng)分高于對(duì)照組。表明肅金方聯(lián)合西醫(yī)治療感染性咳嗽可促進(jìn)患者咳嗽癥狀減輕,加快患者康復(fù),增強(qiáng)療效,提高患者生活質(zhì)量。肅金方方中紫苑、蜜枇杷葉為君藥,溫潤(rùn)而不燥,能潤(rùn)肺化痰止咳,對(duì)于溫?zé)嶂坝粲诜谓?jīng)不得疏泄而咳嗽不止者,亦能治之;桔梗辛散苦泄而利咽,又能載藥上行,直達(dá)病所,白前肅肺降氣,止咳化痰,二藥相配,共為臣藥,一宣一降以復(fù)肺氣宣肅之常。佐以荊芥、蟬衣、牛蒡子疏風(fēng)解表、疏散風(fēng)熱;射干清熱解毒;細(xì)辛解表散寒,通竅,溫肺化飲,可使外邪表散;橘紅有消痰、利氣、寬中的功效;五味子酸澀質(zhì)潤(rùn),用于久咳虛喘,收斂固澀,益氣生津,上能斂肺止咳,下能益腎生津;甘草和中利咽止咳。本方溫潤(rùn)平和,不寒不熱,諸藥合用,風(fēng)邪可祛,肺氣得通,痰濁得化,咳嗽自解。
王新風(fēng)[10]報(bào)道納入了141例感染后咳嗽兒童,發(fā)現(xiàn)87.94%的患兒免疫功能存在異常,CD3+、CD4+、CD4+/CD8+低于正常兒童,成為感染后引起咳嗽持續(xù)不愈的原因之一。CD3+、CD4+、CD8+均為T淋巴細(xì)胞亞群,其中CD3+、CD4+水平與細(xì)胞免疫功能狀況有關(guān),其水平降低提示機(jī)體細(xì)胞免疫功能減弱;CD8+為免疫抑制因子,生理狀態(tài)下其與CD4+保持動(dòng)態(tài)平衡,CD4+/CD8+降低表明機(jī)體細(xì)胞免疫功能減弱[11-12]。本研究結(jié)果顯示,肅金方組治療1周后、治療2周后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于治療前和對(duì)照組,提示肅金方能提高患者細(xì)胞免疫功能,有利于加快患者的康復(fù)進(jìn)程?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),肅金方方中橘紅、五味子、射干等多種中藥均具有免疫調(diào)節(jié)作用,這可能是其改善細(xì)胞免疫功能的機(jī)制所在[13-15]。
炎癥反應(yīng)是引起感染性咳嗽的一個(gè)重要原因[16]。SP是一種氣道神經(jīng)源性炎性介質(zhì),可通過介導(dǎo)氧自由基和炎性因子釋放,引起氣道平滑肌收縮,加重咳嗽[17];TNF-α是一種促炎作用較強(qiáng)的物質(zhì),可通過促進(jìn)IL-1、IL-8等合成,導(dǎo)致氣道炎癥,引起咳嗽[18]。本研究結(jié)果顯示,肅金方聯(lián)合西醫(yī)治療感染性咳嗽,可降低痰液SP、TNF-α、IL-8水平,抑制氣道炎癥反應(yīng),有助于緩解病情,這與肅金方中多種中藥的抗感染作用有關(guān)。另外,2組治療期間均未發(fā)生不良反應(yīng),提示肅金方聯(lián)合西醫(yī)治療感染性咳嗽具有一定安全性。
近年來中醫(yī)治療感染性咳嗽的臨床研究取得了較大的進(jìn)展,從病因角度來看,比較重視風(fēng)、寒、燥、痰等病理因素的作用,從疏風(fēng)散寒、宣肺、化痰入手取得了滿意療效。但也存在一些問題,如中醫(yī)治療的試驗(yàn)研究偏少、缺乏規(guī)范系統(tǒng)的療效評(píng)價(jià)方法等,本研究采用主觀與客觀指標(biāo)相結(jié)合方法,不僅驗(yàn)證了肅金方的效果,還嘗試從免疫、炎癥等角度闡明肅金方的作用機(jī)制,能為臨床治療感染性咳嗽提供循證依據(jù),有重要的現(xiàn)實(shí)意義。但值得注意的是,本研究因受時(shí)間等因素限制,未能進(jìn)行更長(zhǎng)期的療效隨訪,肅金方是否能預(yù)防后續(xù)呼吸道感染的發(fā)生仍有待進(jìn)一步研究。
綜上,肅金方聯(lián)合西醫(yī)治療可促進(jìn)感染性咳嗽患者癥狀減輕,加快患者康復(fù),提高細(xì)胞免疫功能,抑制氣道炎癥,增強(qiáng)療效,且具有一定安全性。