李春擎，周偉娜，鄭倩穎

胎兒先天性心臟病(先心病)為常見先天性疾病，有數(shù)據(jù)顯示我國(guó)新生兒先心病發(fā)生率為8%～12%，為新生兒死亡的重要原因[1-2]。我國(guó)保定等地區(qū)超體質(zhì)量孕婦占比較高，在胎兒先心病篩查方面存在明顯問(wèn)題，易發(fā)生漏診。因此，如何進(jìn)一步改善臨床篩查技術(shù)，預(yù)防超體質(zhì)量孕婦胎兒先心病的發(fā)生是首要任務(wù)。近年，產(chǎn)前胎兒心臟超聲診斷技術(shù)不斷發(fā)展，發(fā)現(xiàn)于胸部三大橫切面[心尖四腔心切面(4VC)、左心室流出道切面(LVOT)、右心室流出道切面(RVOT)]基礎(chǔ)上增加三血管切面(3VV)、三血管氣管切面(3VT)，有利于提高心臟畸形檢出率，及時(shí)終止不良妊娠，提高出生人口質(zhì)量[3]。本研究將超聲五切面策略應(yīng)用于保定地區(qū)超體質(zhì)量孕婦胎兒先心病篩查中，旨在為臨床篩查先心病提供參考，避免不良妊娠結(jié)局，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月—2021年9月保定地區(qū)1840例行胎兒先心病篩查的超體質(zhì)量孕婦，年齡23～43(33.41±4.72)歲，孕周20～34(26.65±2.38)周，體質(zhì)量指數(shù)24～28 kg/m2。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ト焉?；既往月?jīng)規(guī)律；相關(guān)妊娠指標(biāo)無(wú)明顯異常；孕婦及家屬了解本研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在感染性疾病；伴精神疾病、意識(shí)不清；存在其他產(chǎn)科疾病。

1.3方法

1.3.1超聲五切面檢查：采用彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)GE公司，型號(hào)VIVID7)，探頭頻率3.5～5.0 MHz。常規(guī)檢查后行五腔心切面檢查：上腹部橫切面觀察腹主動(dòng)脈、腹腔臟器、下腔靜脈、脊柱等是否異常，并觀測(cè)心臟位置；4VC檢查心胸比例、房室、心室是否異常；3VV、3VT檢查大動(dòng)脈是否異常；LVOT、RVOT檢查心室與大動(dòng)脈關(guān)系是否異常。

1.3.2隨訪：①胎兒心臟結(jié)構(gòu)產(chǎn)前超聲診斷正常者，出生后行新生兒超聲檢查。②胎兒心臟結(jié)構(gòu)產(chǎn)前超聲診斷異常者，經(jīng)產(chǎn)前咨詢由孕婦及其家屬?zèng)Q定是否終止妊娠；終止妊娠者，經(jīng)家屬簽署解剖病理同意書后行引產(chǎn)兒尸檢；繼續(xù)妊娠者，超聲隨訪，記錄整個(gè)過(guò)程及妊娠結(jié)局，新生兒行超聲檢查。

1.4觀察指標(biāo) ①不同孕周(20～27周、28～32周、>32周)孕婦超聲五切面獲取率及胎兒先心病檢出率；②以引產(chǎn)尸檢或產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，統(tǒng)計(jì)超聲五切面檢查診斷超體質(zhì)量孕婦胎兒先心病的價(jià)值及漏診率；③超聲五切面檢查超體質(zhì)量孕婦胎兒先心病漏診的影響因素。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；超聲五切面檢查超體質(zhì)量孕婦胎兒先心病漏診因素采用多因素Logistic回歸分析。α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1不同孕周孕婦超聲五切面獲取率 20～27周超體質(zhì)量孕婦4VC、LVOT、RVOT、3VV、3VT獲取率>28～32周超體質(zhì)量孕婦>32周以上超體質(zhì)量孕婦(P<0.05)。見表1。

表1 不同孕周超體質(zhì)量孕婦超聲五切面獲取率[例(%)]

2.2不同孕周孕婦胎兒先心病檢出率 1840例超體質(zhì)量孕婦中共檢出胎兒先心病128例，檢出率為6.96%，其中胎兒先心病檢出率20～27周超體質(zhì)量孕婦>28～32周超體質(zhì)量孕婦>32周以上超體質(zhì)量孕婦(P<0.05)。見表2。典型病例超聲圖像見圖1。

2.3超聲五切面診斷超體質(zhì)量孕婦胎兒先心病的價(jià)值及漏診率 超聲五切面檢查檢出的128例先心病胎兒均經(jīng)引產(chǎn)尸檢或產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖檢查確診，另有10例胎兒經(jīng)產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖檢查確診為室間隔缺損，2例確診為內(nèi)膜墊缺損，1例確診為單心房，共漏診13例。超聲五切面診斷超體質(zhì)量孕婦胎兒先心病的敏感度為90.78%(128/141)，特異度為100.00%(1699/1699)，漏診率為9.22%(13/141)。

2.4漏診單因素分析 單因素分析顯示，年齡、首次檢查孕周、產(chǎn)檢次數(shù)、羊水、孕婦配合度、腹壁瘢痕、超聲醫(yī)生產(chǎn)檢經(jīng)驗(yàn)是超聲五切面檢查超體質(zhì)量孕婦胎兒先心病漏診的影響因素(P<0.05，P<0.01)。見表3。

2.5漏診多因素分析 以超聲五切面檢查超體質(zhì)量孕婦胎兒先心病是否漏診為因變量(否=0，是=1)，將表3中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量行多因素Logistic回歸分析，賦值情況：年齡：<35歲=1，≥35歲=2；首次檢查孕周：20～27周=1，28～32周=2，>32周=3；產(chǎn)檢次數(shù)：≤3次=1，>3次=2；羊水：不足=1，充足=2；孕婦配合度：差=1，良好=2；腹壁瘢痕：無(wú)=0，有=1；超聲醫(yī)生產(chǎn)檢經(jīng)驗(yàn)：≤3年=1，>3年=2。結(jié)果顯示：年齡、首次檢查孕周、產(chǎn)檢次數(shù)、羊水、孕婦配合度、腹壁瘢痕、超聲醫(yī)生產(chǎn)檢經(jīng)驗(yàn)均為超聲五切面檢查超體質(zhì)量孕婦胎兒先心病漏診的影響因素(P<0.01)。見表4。

表2 不同孕周超體質(zhì)量孕婦胎兒先心病檢出率[例(%)]

圖1 超體質(zhì)量孕婦胎兒心臟彩色多普勒超聲所示1a.心尖四腔心切面示完全型心內(nèi)膜墊缺損,1b.胎兒心臟室水平分流,1c.胎兒心臟室間隔回聲中斷約5 mm

表3 超聲五切面檢查超體質(zhì)量孕婦胎兒先心病漏診單因素分析[例(%)]

表4 超聲五切面檢查超體質(zhì)量孕婦胎兒先心病漏診多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1超聲五切面策略的應(yīng)用 選擇最佳產(chǎn)檢時(shí)間可最大限度提高胎兒先心病檢出率，本研究顯示4VC、LVOT、RVOT、3VV、3VT獲取率及先心病檢出率20～27周超體質(zhì)量孕婦>28～32周超體質(zhì)量孕婦>32周以上超體質(zhì)量孕婦，說(shuō)明20～27周進(jìn)行超聲五切面檢查對(duì)先心病的檢出率較高。原因可能是孕早期胎兒心臟發(fā)育不完全，體積較小，其心臟切面不易觀察，20～27周胎兒心臟發(fā)育逐漸成形，胎動(dòng)較頻繁，有利于各切面檢查，可獲取清晰的超聲五切面圖像[4-5]。超聲五切面診斷中，4VC是臨床超聲心動(dòng)圖應(yīng)用最廣泛的標(biāo)準(zhǔn)切面，對(duì)于心房、心室容積及內(nèi)徑檢查、判斷心房-心室連接關(guān)系、房間隔及室間隔連續(xù)情況、室間隔心室外側(cè)壁厚度及運(yùn)動(dòng)情況等具有重要作用[6-8]；LVOT、RVOT可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈情況及瓣膜異常情況[9-10]；3VV、3VT可直接檢查胎兒上腔靜脈、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈異常情況[11-12]。本研究超聲五切面檢查診斷超體質(zhì)量孕婦胎兒先心病的敏感度為90.78%、特異度為100.00%，均較高，表現(xiàn)出了較高的診斷價(jià)值。超聲五切面檢查通過(guò)從4VC到3VT的動(dòng)脈持續(xù)掃描，觀察胎兒心臟與血管結(jié)構(gòu)及對(duì)應(yīng)位置，于短時(shí)間內(nèi)得到有效解剖信息，五個(gè)心腔切面超聲表現(xiàn)相互結(jié)合、相互佐證，可提高胎兒先心病診斷率[13-15]。但本研究顯示超聲五切面檢查診斷超體質(zhì)量孕婦胎兒先心病仍存在9.22%的漏診率，探究影響漏診率的相關(guān)因素，最大限度提高先心病檢出率，對(duì)減少不良妊娠結(jié)局具有重要意義。

3.2影響因素分析 本研究顯示≥35歲超體質(zhì)量孕婦胎兒先心病的漏診率較高，可能因年齡增長(zhǎng)，產(chǎn)婦對(duì)妊娠期間眾多生理變化的耐受能力降低，且代償功能的減弱增加了婦科疾病的發(fā)生率，遂可能對(duì)超聲五切面檢查的診斷準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒先心病漏診[16]。多因素Logistic回歸分析顯示，首次檢查時(shí)間為孕20～27周是產(chǎn)前超聲五切面檢查診斷對(duì)超體質(zhì)量孕婦胎兒先心病漏診的獨(dú)立保護(hù)因素，且產(chǎn)檢次數(shù)≤3次的胎兒先心病漏診率是產(chǎn)檢次數(shù)>3次的3倍左右，原因可能是首次檢查于孕20～27周進(jìn)行可獲取清晰的超聲五切面圖像；此外，增加產(chǎn)檢次數(shù)能有效提高確診率[17]。本研究還顯示，羊水不足、有腹壁瘢痕是導(dǎo)致超聲五切面檢查超體質(zhì)量孕婦胎兒先心病漏診的危險(xiǎn)因素，主要原因是超聲五切面檢查的成像清晰度易受羊水量、腹壁瘢痕等影響，對(duì)胎兒心臟觀察不清，加之胎兒心臟結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血流動(dòng)力學(xué)異于成人，因此存在一定漏診可能性[18-19]。孕婦配合度亦可直接影響超聲五切面檢查圖像質(zhì)量，孕婦超聲檢查體位不同，其成像清晰度亦有所差異，超體質(zhì)量孕婦側(cè)臥位超聲成像質(zhì)量較優(yōu)，需孕婦配合變換體位；另有部分孕婦缺乏相關(guān)知識(shí)，未遵醫(yī)囑按時(shí)、按次產(chǎn)檢，錯(cuò)過(guò)檢查的最佳時(shí)機(jī)，可能影響胎兒先心病檢出率[20]。超聲醫(yī)生產(chǎn)檢經(jīng)驗(yàn)也會(huì)影響胎兒先心病的漏診率，超聲五切面檢查對(duì)診療技術(shù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)具有依賴性[21]。

綜上，超聲五切面檢查診斷孕20～27周的超體質(zhì)量孕婦胎兒先心病的價(jià)值較高，但需綜合考慮年齡、首次檢查孕周、羊水、孕婦配合度、腹壁瘢痕等因素，積極干預(yù)以降低漏診率，改善母嬰結(jié)局。