劉芳君，楊英，李婷媛，謝梅，朱玲玲，杜旌暢，陳汶，彭曉莉，趙宇倩

610500 成都，成都醫(yī)學(xué)院 公共衛(wèi)生學(xué)院（劉芳君、朱玲玲、杜旌暢、彭曉莉）；621600 四川 綿陽，鹽亭縣婦幼保健院 副院長辦公室（楊英），婦幼健康管理科（謝梅）；610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 實(shí)驗(yàn)研究部（李婷媛、趙宇倩）；100021 北京，國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院/腫瘤研究所 流行病學(xué)研究室（陳汶）

宮頸癌在全球惡性腫瘤中發(fā)病率和死亡率均位居第4［1］。人乳頭瘤病毒 （human papillomavirus，HPV） 持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)生的主要病因。HPV檢測是宮頸癌篩查的主要手段［2］。然而，國內(nèi)有超4 億婦女從未接受過宮頸癌篩查［3］，農(nóng)村地區(qū)接受過宮頸癌篩查的婦女更少，其宮頸癌死亡率高達(dá)48%［4］，需提高婦女參與篩查的意愿。在國內(nèi)外開展的研究證實(shí)，宮頸自取樣標(biāo)本用于HPV 檢測可以提高農(nóng)村地區(qū)婦女參與篩查的依從性［5-6］。為了評(píng)估宮頸自取樣是否可能是綿陽市農(nóng)村地區(qū)宮頸癌篩查的一種可接受的替代醫(yī)生取樣的方法，本研究通過問卷調(diào)查分析婦女對(duì)自取樣HPV 檢測接受度的影響因素；此外，采取醫(yī)生取樣和婦女自取樣兩種方式采集宮頸標(biāo)本進(jìn)行HPV 檢測，比較自取樣與醫(yī)生取樣HPV 檢測結(jié)果的一致性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

邀請(qǐng)2021 年10 月和2022 年1 月在四川省綿陽市鹽亭縣參加宮頸癌篩查的21 ～ 69 歲女性參與本研究，包括初篩和隨訪的婦女。邀請(qǐng)參加初篩的婦女在完成婦科檢查醫(yī)生取樣后，進(jìn)行自我取樣并完成問卷調(diào)查。參加隨訪的女性在完成婦科檢查醫(yī)生取樣后完成問卷。所有參與研究的女性均清楚研究程序且自愿參與，簽署知情同意書。有以下任意一種情形的女性不納入研究：（1）孕期或產(chǎn)后8 周內(nèi)的婦女；（2）有明確宮頸癌或癌前病變史的婦女；（3）有盆腔放療史的婦女；（4）檢查前3 天進(jìn)行陰道沖洗，或使用避孕藥膏等陰道內(nèi)用藥物者；（5）檢查前24 小時(shí)內(nèi)有性行為或進(jìn)行醋酸或碘液涂抹者；（6）身體或精神上無法接受例行宮頸癌篩查者。本研究經(jīng)四川省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)科研與醫(yī)療新技術(shù)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：SCCHEC-02-2022-075）。

1.2 研究方法

1.2.1 醫(yī)生取樣標(biāo)本采集 取膀胱截石位，使用窺陰器暴露宮頸，由婦科醫(yī)生采集宮頸脫落細(xì)胞學(xué)標(biāo)本。

1.2.2 自取樣標(biāo)本采集 在婦科醫(yī)生引導(dǎo)下，婦女在單獨(dú)的房間，依次采集自取樣HPV 檢測樣本。婦女需佩戴一次性薄膜手套，用一次性HPV 取樣刷插入陰道內(nèi)一定深度，旋轉(zhuǎn)3 ～ 5 周后，將采集到的標(biāo)本收集于盛有保存液的標(biāo)本管中。

1.2.3 問卷調(diào)查 在獨(dú)立房間內(nèi)，由經(jīng)過培訓(xùn)的問卷調(diào)查員對(duì)婦女進(jìn)行一對(duì)一問卷調(diào)查，內(nèi)容包括人口學(xué)信息、對(duì)HPV 自取樣的認(rèn)知情況以及對(duì)HPV自取樣宮頸癌篩查的接受度情況。收集所有女性的人口學(xué)信息，包括年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、吸煙史、飲酒史、生產(chǎn)次數(shù)和目前使用的避孕措施等。對(duì)HPV自取樣以及對(duì)HPV 自取樣宮頸癌篩查的接受度情況包括“對(duì)宮頸標(biāo)本自取樣的知曉情況”“是否有過宮頸自取樣檢查經(jīng)歷”“以后的檢查是否愿意以自取樣的方式進(jìn)行”“為何愿意使用HPV 自取樣法”“為何不愿意使用HPV 自取樣法”“關(guān)于自取樣會(huì)擔(dān)心什么”“若只能采用自取樣的方法，會(huì)選擇在哪里取樣更好”“如果在家里進(jìn)行自我取樣，希望得到什么樣的操作指導(dǎo)”“認(rèn)為自取樣的方法有沒有用”“愿意為自取樣支付的費(fèi)用”“以后的檢查是否愿意以自取樣的方式進(jìn)行”。未進(jìn)行自取樣組的女性還完成了對(duì)工作情況、月收入和居住地到醫(yī)院乘車時(shí)間的調(diào)查。

1.2.4 HPV 檢測 采用核酸體外擴(kuò)增和DNA 反向斑點(diǎn)雜交法相結(jié)合的生物芯片法（北京博暉創(chuàng)新生物技術(shù)集團(tuán)股份有限公司），可檢測14 種高危型HPV （HPV16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/66/68）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

收集的數(shù)據(jù)采用Epidata 3.0 數(shù)據(jù)庫進(jìn)行雙人雙錄，錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行一致性比對(duì)和邏輯核查。運(yùn)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料使用率（構(gòu)成比）表示，組間差異采用χ2檢驗(yàn)，比較自取樣HPV 檢測與醫(yī)生取樣HPV 檢測的結(jié)果一致性，計(jì)算Kappa值。雙側(cè)P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本人口學(xué)特征

共331 名女性納入分析，其中106 名是參加初篩的婦女，完成醫(yī)生取樣和自取樣宮頸樣本采集及問卷調(diào)查，為完成自取樣組；另225 名是參加隨訪的婦女，僅完成醫(yī)生取樣宮頸樣本采集和問卷調(diào)查，為未進(jìn)行自取樣組。納入人群的年齡范圍在26 ～ 69 歲，中位年齡（四分位間距）54 歲（49 歲，58歲）。如表1 所示，與未進(jìn)行自取樣組的婦女相比，完成自取樣組的婦女年齡偏大、生產(chǎn)次數(shù)更少（均P＜ 0.05），婚姻狀況、教育程度高低、吸煙史、飲酒史和是否采取避孕措施在兩組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05）。

表1 完成自取樣組和未進(jìn)行自取樣組女性的基本人口學(xué)特征Table 1．Demographic Characteristics of Women with or without HPV Self-sampling

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2.2 HPV 檢測結(jié)果

如表2，在完成自取樣組中，醫(yī)生取樣HPV 檢測樣本陽性10 例（9.4%），自取樣HPV 檢測樣本陽性19 例（17.9%），自取樣HPV 陽性率高于醫(yī)生取樣，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.004）。自取樣與醫(yī)生取樣HPV 檢測結(jié)果一致共97 例，其中均陽性10 例、均陰性87 例，總體一致率91.5%，陽性一致率為52.6%，陰性一致率為90.6%，Kappa值為0.646（P＜ 0.001）。

表2 綿陽市農(nóng)村地區(qū)女性自取樣及醫(yī)生取樣宮頸標(biāo)本HPV 檢測結(jié)果Table 2．HPV Test Results by Self-Sampling or Physician Sampling in Rural Females in Mianyang

2.3 認(rèn)知和態(tài)度調(diào)查情況

綿陽農(nóng)村地區(qū)女性對(duì)宮頸標(biāo)本自取樣及宮頸癌篩查的認(rèn)知和態(tài)度情況如表3。在完成問卷調(diào)查的331 名女性中，僅2.1%的女性以前知道“自取樣”這種方法；僅1.2%的女性以前做過自取樣的檢查。52.3%的女性（14.8%肯定愿意、37.5%可能愿意）以后的檢查愿意以自取樣的方式進(jìn)行，43.2%的女性（22.1%可能不愿意、21.1%肯定不愿意）以后的檢查不愿意以自取樣的方式進(jìn)行，4.5%的女性不確定以后的檢查是否愿意以自取樣的方式進(jìn)行。50.9%的女性覺得自我取樣更能保護(hù)隱私，愿意使用HPV 自取樣法；有68.5%的女性不知道HPV自取樣怎么做，怕取樣不正確，不愿意使用HPV 自取樣法。

表3 綿陽農(nóng)村地區(qū)女性對(duì)宮頸標(biāo)本自取樣及宮頸癌篩查的認(rèn)知和態(tài)度情況Table 3．Cognition of and Attitude towards HPV Self-sampling among Rural Females in Cervical Cancer Screening in Mianyang

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2.4 接受度影響因素分析

綿陽市農(nóng)村地區(qū)女性自取樣宮頸癌篩查接受度影響因素分析見表4。年齡、工作情況、居住地到醫(yī)院的乘車時(shí)間以及本次是否進(jìn)行自取樣可能是影響婦女接受自取樣宮頸癌篩查的因素（P＜ 0.05）；不同學(xué)歷、不同月收入以及以前是否有篩查過宮頸癌的女性對(duì)自取樣接受度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。與篩查人群年齡41 ～ 55 歲組和 ＞ 55歲組相比， ＜ 41 歲組的女性更容易接受自取樣宮頸癌篩查（χ2= 10.222，P= 0.006），接受度為78.1%。不同工作情況的女性對(duì)自取樣HPV 檢測的接受度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2= 4.253，P= 0.039），目前正在工作的女性人群更愿意接受自取樣HPV 檢測，接受度為51.6%。從居住地到醫(yī)院的乘車時(shí)間不同的女性對(duì)自取樣HPV 檢測的接受度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2= 15.370，P= 0.002）， ＜ 10 分鐘組和10 ～ 20分鐘組人群接受度較高，分別為58.5%和58.6%。與本次未進(jìn)行自取樣組的女性相比，完成自取樣組的接受度更高（χ2= 11.855，P= 0.001），為66.0%。

表4 綿陽市農(nóng)村地區(qū)女性HPV 自取樣宮頸癌篩查接受度影響因素分析Table 4．Factors Influencing HPV Self-sampling Acceptance in Rural Females of Mianyang

3 討 論

四川省綿陽市女性人群的高危型HPV 感染率較高，達(dá)到17.15%［7］，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)，如北京、上海等，與我國傳統(tǒng)宮頸癌高發(fā)區(qū)的人群高危型HPV 感染率接近［8］，迫切需要提高宮頸癌篩查的覆蓋率。

大多數(shù)生活在醫(yī)療資源匱乏地區(qū)的婦女不具備篩查宮頸癌前病變的可用或可接受的方法（如細(xì)胞學(xué)、醫(yī)生采樣的HPV 檢測）［9］。而自取樣保護(hù)了婦女的隱私，并為婦女提供了便利，避免恐懼、羞恥、地理障礙、時(shí)間限制、文化以及宗教習(xí)俗等常見障礙，因此對(duì)于這些原因造成的宮頸癌篩查率較低的地區(qū)，自取樣結(jié)合恰當(dāng)?shù)腍PV 檢測方法能夠大大提高篩查覆蓋率［10］。

本研究顯示，自取樣與醫(yī)生取樣HPV 檢測結(jié)果具有中等的一致性，Kappa值為0.646，總體一致率為91.5%。在玻利維亞開展的一項(xiàng)自取樣與醫(yī)生取樣HPV 檢測的研究報(bào)道，兩種方法的HPV 檢測一致性為94.5%，與本研究結(jié)果相似，其中大多數(shù)女性更愿意選擇自取樣，而不是醫(yī)生取樣［11］。在國內(nèi)江西省、貴州省偏遠(yuǎn)地區(qū)的相關(guān)研究也提出，自取樣與醫(yī)生取樣標(biāo)本的HPV 檢測效果基本一致，自取樣HPV 檢測對(duì)宮頸高度病變的檢出具有高敏感度［12-13］。自取樣HPV 檢測有望成為替代或彌補(bǔ)醫(yī)生取樣的宮頸癌篩查方法。然而，本研究中自取樣本陽性/醫(yī)生取樣陰性9 例，自取樣本陰性/醫(yī)生取樣陽性0 例，可能是因?yàn)樽匀臃椒ㄈ〉玫臉?biāo)本更多來源于陰道，而醫(yī)生取樣位置在宮頸，采集的是宮頸脫落細(xì)胞，不同部位細(xì)胞的HPV 檢出率有一定差異［14］。自取樣套裝在設(shè)計(jì)上可以進(jìn)行改進(jìn)，例如添加安全擋板，根據(jù)女性陰道口距離宮頸口的距離，設(shè)計(jì)安全擋板距刷頭頂端的距離。婦女也可以選擇其它自取樣方法，例如陰道拭子、衛(wèi)生棉條等。因此，婦女對(duì)自取樣套裝的選擇和方法的偏好是進(jìn)一步研究的重要領(lǐng)域［15］。本研究中納入的女性年齡偏大，而有研究表明［16］，雌激素較低是自取樣本陽性/醫(yī)生取樣陰性的可能的影響因素，造成不同取樣方式時(shí)HPV 檢測陽性率的差異。

有調(diào)查顯示，在深圳市有47.1%的女性知曉HPV，12.5%的女性聽說過且操作過自取樣［17］；在成都市有29.9%的女性聽說過HPV，42.8%的女性認(rèn)為HPV 自取樣是一種可接受的宮頸癌篩查方式［18］。本研究中，綿陽市農(nóng)村地區(qū)有97.9%的女性以前不知曉“自取樣”這種方法，98.8%的女性以前從來沒有做過自取樣的檢查。本研究中，52.3%的女性愿意以自取樣的方式進(jìn)行HPV 檢測，多于其它國內(nèi)外的農(nóng)村地區(qū)。美國的一項(xiàng)研究顯示，接受HPV 自取樣的人數(shù)中農(nóng)村地區(qū)婦女僅占16.2%［19］。在國內(nèi)江西省的一項(xiàng)研究中，僅有27.9%的農(nóng)村婦女傾向于自取樣HPV 檢測［20］。表明該農(nóng)村地區(qū)女性對(duì)HPV及自取樣宮頸癌篩查的認(rèn)知程度極低，這與其HPV感染率較高是相符的，亟需對(duì)該地區(qū)女性進(jìn)行宮頸癌篩查相關(guān)的健康宣教。

本研究中愿意使用HPV 自取樣法的女性認(rèn)為其優(yōu)點(diǎn)在于能保護(hù)隱私（50.9%），能避免去醫(yī)院太遠(yuǎn)的麻煩（41.6%）以及做婦科檢查時(shí)的麻煩（13.3%），這與He 等［18］的研究基本一致。而不愿意自取樣的主要原因?yàn)椴恢涝趺醋觥⑴氯硬徽_（68.5%）和更信任醫(yī)生取樣、能夠看到更多疾病信息（45.5%），這與Bishop 等［19］的研究結(jié)果相似。本研究中關(guān)于HPV 自取樣宮頸癌篩查的地點(diǎn)，50.8%女性選擇在醫(yī)院有醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下取樣，僅14.5%的女性愿意在家取樣。若在家進(jìn)行自取樣，66.5%的女性希望有醫(yī)院的專業(yè)人員親自到家里指導(dǎo)取樣，可能的原因是婦女更希望在取樣過程中遇到突發(fā)問題能及時(shí)得到專業(yè)人員的幫助、擔(dān)心取樣環(huán)境不干凈等。本研究中雖然有51.1%的女性擔(dān)心無法正確掌握自取樣方法，21.1%的女性害怕HPV 自取樣操作會(huì)弄傷自己，但仍有46.8%的女性認(rèn)為自取樣的方法有用。在非洲坦桑尼亞農(nóng)村婦女中開展的研究中，她們很容易理解如何進(jìn)行自取樣（98.9%），且會(huì)將其推薦給朋友（94.5%）或愿意其作為坦桑尼亞的標(biāo)準(zhǔn)宮頸癌篩查方法（95.5%）［21］。一項(xiàng)在希臘農(nóng)村地區(qū)的研究顯示，90%以上的婦女在自取樣時(shí)不會(huì)感到不安或很少有痛苦［22］，遠(yuǎn)高于本次研究。在本研究中，女性愿為自取樣支付的價(jià)格也較低， ＜ 50 元的占60.1%（197/328），其中有28.7%的女性更傾向于免費(fèi)。

本研究中小于41 歲的女性（P= 0.006）和目前正在就業(yè)的女性（P= 0.039）對(duì)HPV 自取樣宮頸癌篩查更容易接受，可能是因?yàn)槠涓袡C(jī)會(huì)了解或參加到各種形式的宮頸癌篩查或體檢。相對(duì)于偏遠(yuǎn)地區(qū)，居住地離醫(yī)院近的婦女們更容易接收到醫(yī)院關(guān)于宮頸癌知識(shí)等的宣傳，從居住地到醫(yī)院的乘車時(shí)間在20 分鐘以內(nèi)的人群對(duì)自取樣HPV 宮頸癌篩查的方式接受度較高（P= 0.002）。在本研究中，篩查人群年齡普遍偏大，學(xué)歷偏低，月收入低于3 000 元/月的女性較多，可能限制了本研究結(jié)果的外推性，但與當(dāng)前農(nóng)村地區(qū)女性人群的分布特征較為相符，且本次完成宮頸自取樣樣本采集的女性也表明，在以后的檢查中更愿意選擇自取樣的方法（P= 0.001），這為在四川省農(nóng)村地區(qū)采用自取樣HPV 檢測進(jìn)行宮頸癌篩查提供了數(shù)據(jù)。

綜上所述，年齡、工作情況以及居住地到醫(yī)院的乘車時(shí)間對(duì)農(nóng)村地區(qū)女性是否接受HPV 自取樣宮頸癌篩查有影響。自取樣HPV 檢測若作為宮頸癌初篩方法，與醫(yī)生取樣具有較好的一致性?；谧匀拥膶m頸癌篩查方法有望在農(nóng)村地區(qū)應(yīng)用，提高宮頸癌篩查的覆蓋面。

作者聲明：本文全部作者對(duì)于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關(guān)規(guī)定保存，可接受核查。

學(xué)術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)（CNKI）科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻(xiàn)檢測系統(tǒng)的學(xué)術(shù)不端檢測。

同行評(píng)議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達(dá)到刊發(fā)要求。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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