李心言，韓優(yōu)莉

推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為實(shí)現(xiàn)分級診療制度的重要手段，也是實(shí)現(xiàn)“健康中國2030”戰(zhàn)略目標(biāo)的重要基石。2015年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）正式提出居民或家庭自愿與簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議。2020年我國已基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的全覆蓋，家庭醫(yī)生簽約制度也逐步得到居民的認(rèn)可［1］。然而，家庭醫(yī)生簽約激勵機(jī)制尚不健全，導(dǎo)致簽約服務(wù)目前出現(xiàn)“虛假簽約”等現(xiàn)象，制約了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展［2］。在此背景下，政府部門出臺相關(guān)政策，將居民滿意度等考核指標(biāo)與績效分配掛鉤［3］，優(yōu)化服務(wù)模式，推廣居民彈性、自由簽約［4］，不斷引入競爭機(jī)制逐漸成為政策引導(dǎo)的方向［5］。建立患者自由選擇的競爭機(jī)制，可以激勵家庭醫(yī)生不斷提升服務(wù)能力，提供有價值的簽約服務(wù)，進(jìn)而會影響家庭醫(yī)生的診療質(zhì)量與努力程度。本研究旨在總結(jié)競爭機(jī)制對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)影響的相關(guān)研究，為完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、推動分級診療制度的實(shí)施提供指導(dǎo)。

1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中引入競爭機(jī)制的內(nèi)涵

在經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域，競爭是指供方通過提供有吸引力的價格和高質(zhì)量產(chǎn)品，努力從競爭對手處吸引消費(fèi)者。傳統(tǒng)市場中，競爭能促使生產(chǎn)者提高效率從而降低價格，消費(fèi)者可選擇更經(jīng)濟(jì)、更適合的商品［6］。而醫(yī)療保健市場中的消費(fèi)者（患者）行為，不僅與醫(yī)療服務(wù)價格有關(guān)，而且受到醫(yī)療服務(wù)內(nèi)在價值（質(zhì)量）的影響［7］。目前，全科醫(yī)生競爭機(jī)制相關(guān)研究多集中在取消對患者選擇全科醫(yī)生的限制方面和引入競爭對簽約服務(wù)質(zhì)量的影響方面。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中引入競爭機(jī)制的內(nèi)涵就是構(gòu)建供需雙方相互作用的市場機(jī)制，使醫(yī)患雙方成為相互依賴的組合，從而提高全科醫(yī)生服務(wù)的效率和質(zhì)量［8］。

2 國內(nèi)外家庭醫(yī)生競爭機(jī)制相關(guān)實(shí)踐

2.1 國外家庭醫(yī)生簽約制度現(xiàn)狀 由于家庭醫(yī)生市場存在居民就診等候時間過長、衛(wèi)生服務(wù)價格過高、醫(yī)療開支偏大等問題［9-10］，支付方式改革和引入市場競爭成為目前經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（Organization for Economic Co-operation and Development，OECD）成員國推進(jìn)醫(yī)療保健制度改革的重要舉措。由于供應(yīng)商所有權(quán)和患者選擇權(quán)、社會保險與稅收體系相互制約促成的全科醫(yī)生薪酬支付制度、全科醫(yī)生首診制度在不同政策框架下各不相同，各國競爭概念的多樣性促成了不同的改革細(xì)節(jié)。英國、挪威和德國具有成熟的全科醫(yī)生初級保健市場，因此本文以其為例展示國外家庭醫(yī)生簽約政策現(xiàn)狀。

在患者選擇權(quán)方面，英國作為推行全科醫(yī)生制度的代表，其全科醫(yī)生體制主要是以內(nèi)部化競爭市場為特色。英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系（National Health Service，NHS）發(fā)起了地方執(zhí)業(yè)聯(lián)盟（Clinical Commissioning Group，CCG）改革，此次改革引入私立醫(yī)院與公立醫(yī)院并行管理，使得患者擁有更多選擇權(quán)，擴(kuò)大了競爭程度，提高了醫(yī)療質(zhì)量。挪威國家衛(wèi)生服務(wù)體系（Norwegian National Health Service）自2001年起，允許患者自由選擇全科醫(yī)生或者（二級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并且允許每年更換兩次全科醫(yī)生［11］；全科醫(yī)生可以自由設(shè)定服務(wù)患者數(shù)量，一般患者人數(shù)為500～2 500人，一旦患者數(shù)量達(dá)到峰值，就會自動拒絕與額外的患者簽約。此次患者選擇改革效果明顯，全科醫(yī)生會診時間延長，患者滿意度提升，會診等待時間從8.3 d縮減為7.2 d［12］，且處于更激烈的競爭市場下（擁有更長的患者服務(wù)名單）的全科醫(yī)生向二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的轉(zhuǎn)診率有所提高。

在薪酬制度改革方面，英國全科醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的CCG將戰(zhàn)略衛(wèi)生管理局（SHA）和初級衛(wèi)生保健醫(yī)療信托會（PCT）取代，接管NHS 80%的預(yù)算，負(fù)責(zé)招標(biāo)采購簽約居民需要的衛(wèi)生服務(wù)，購買由全科醫(yī)生決策的二級保健［13］。NHS剩余20%的預(yù)算，作為監(jiān)督機(jī)制，采用按人頭付費(fèi)（capitation，CAP）的方式用于全科醫(yī)生薪酬發(fā)放。全科醫(yī)生直接監(jiān)管NHS預(yù)算去選擇性購買?？漆t(yī)生服務(wù)的做法，降低了政府行政成本，提高了NHS基金運(yùn)行效率。德國患者疾病基金會（Sickness Funds）與德國家庭醫(yī)生協(xié)會（German Association of Family Physician）簽署合同（gatekeeping contract），其目的在于協(xié)調(diào)患者護(hù)理質(zhì)量和降低醫(yī)療成本。合同中規(guī)定，家庭醫(yī)生收入主要采用CAP和按項(xiàng)目付費(fèi)（fee for service，F(xiàn)FS）混合的支付方式［14］。目前，德國在全科醫(yī)生混合支付方式下進(jìn)一步采取總額預(yù)算制度［15］，即每位家庭醫(yī)生提供的服務(wù)對應(yīng)點(diǎn)數(shù)，每一點(diǎn)數(shù)都有相應(yīng)的貨幣價值，按年度計算所有家庭醫(yī)生工作的總點(diǎn)數(shù)［16］。由于總額控制，全科醫(yī)生提供的服務(wù)量越多，點(diǎn)值越低。

在首診制度方面，德國并未實(shí)施家庭醫(yī)生首診制度，其家庭醫(yī)生與?？漆t(yī)生面對相同的醫(yī)療市場，屬于自由競爭［17］。在激勵機(jī)制與競爭約束機(jī)制存在的背景下，醫(yī)療服務(wù)供方與需方相互制約，保證護(hù)理質(zhì)量的提升［18］。

總體而言，國外在家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)上引入競爭機(jī)制主要體現(xiàn)在給予患者選擇權(quán)，并呈現(xiàn)不斷擴(kuò)大患者選擇權(quán)的趨勢。各國的政策具有不同的效果，適用于不同環(huán)境，各國家庭醫(yī)生簽約政策情況見表1。

表1 英國、挪威、德國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策對比Table 1 Comparison of policies supporting the development of family doctor services in the UK，Norway and Germany

2.2 國內(nèi)家庭醫(yī)生簽約制度現(xiàn)狀 2011年起，國內(nèi)各試點(diǎn)地區(qū)根據(jù)各地實(shí)際情況因地制宜，開始了家庭醫(yī)生簽約模式的探索。2017年5月，原國家衛(wèi)生計生委例行新聞發(fā)布會上，上海市“1+1+1”簽約服務(wù)模式、福建省廈門市“三師共管”簽約服務(wù)模式、浙江省杭州市“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”簽約服務(wù)模式、安徽省定遠(yuǎn)等縣“按人頭總額預(yù)付”模式、江蘇鹽城大豐區(qū)“基礎(chǔ)包+個性包”簽約服務(wù)模式被推薦［2］。國內(nèi)實(shí)行的簽約模式中，僅上海市的簽約服務(wù)制度明確規(guī)定居民自愿選擇1名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約。研究結(jié)果表明，目前國內(nèi)居民對家庭醫(yī)生的認(rèn)可度不夠、獲得感不強(qiáng)，家庭醫(yī)生由于考評壓力追求服務(wù)數(shù)量忽視了質(zhì)量，導(dǎo)致出現(xiàn)“虛假簽約”“被簽約”“簽而不約”“只簽約不服務(wù)”等現(xiàn)象［19-20］，居民簽約意愿不高，有效簽約率較低［21］。針對以上問題，蘆煒［22］通過對上海市長寧區(qū)家庭醫(yī)生簽約的供給與利用情況進(jìn)行分析，提出建立“兩個機(jī)制”，即選擇競爭機(jī)制及CAP下的考核與激勵機(jī)制，通過“雙機(jī)制”共同作用形成一種動力。張菀航等［23］認(rèn)為目前的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理模式是導(dǎo)致基層醫(yī)務(wù)人員不作為的原因，應(yīng)當(dāng)建立競爭性家庭醫(yī)生模式。景日澤等［24］、方海［25］從供方角度分析FFS與CAP，以及兩者并存的支付方式下的家庭醫(yī)生行為，得出在CAP下，家庭醫(yī)生會盡力控制醫(yī)療費(fèi)用，維持居民健康，吸引更多患者簽約，過度醫(yī)療、不適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診會使CAP金額縮水，提出應(yīng)當(dāng)推動CAP支付方式改革的政策建議。景日澤等［26-27］總結(jié)國際家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度經(jīng)驗(yàn)后，提出中國家庭醫(yī)生簽約采取CAP支付方式改革的同時，應(yīng)當(dāng)構(gòu)建市場選擇與淘汰機(jī)制。

國內(nèi)在推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度時，探索通過支付方式改革優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的效果，但對于競爭機(jī)制的探索實(shí)踐還較少。國內(nèi)學(xué)者根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)和理論研究提出家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需引入競爭機(jī)制的建議，但是尚缺乏充分的理論和實(shí)證研究證據(jù)。因此，基于中國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)背景，分析引入競爭相關(guān)政策對簽約服務(wù)的影響，是需要進(jìn)一步探討的問題。

3 引入競爭機(jī)制對簽約服務(wù)影響的理論研究

目前引入競爭機(jī)制對簽約服務(wù)影響的理論研究可分為代理理論、對醫(yī)生行為影響及“信任品”框架角度的分析。

3.1 競爭機(jī)制與代理理論 單純討論競爭機(jī)制的理論研究多以醫(yī)生代理理論為基礎(chǔ)，醫(yī)生-患者之間的關(guān)系被看作一種委托-代理關(guān)系，患者會接受醫(yī)生提供的所有醫(yī)療服務(wù)［28］。HAN等［29］結(jié)合代理理論與賽洛普模型（salop model），通過醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量計算患者健康效用，并將其定量表達(dá)。在該模型中，學(xué)者將醫(yī)療集團(tuán)看作組織，需要醫(yī)院管理者進(jìn)行管理決策（team decision），研究中假設(shè)患者被動接受管理者提供的所有服務(wù)質(zhì)量，并計算醫(yī)院收益函數(shù)一階條件納什均衡點(diǎn)，結(jié)果顯示，引入競爭后納什均衡點(diǎn)下管理者的服務(wù)質(zhì)量提高。

3.2 競爭機(jī)制對醫(yī)生行為影響的理論研究

3.2.1 支付方式角度 醫(yī)療服務(wù)的特殊性使競爭對簽約服務(wù)的影響在不同支付方式、疾病嚴(yán)重程度患者間存在差異。BROSIG-KOCH等［30］在不同支付方式（FFS、CAP）下討論兩名醫(yī)生存在競爭與否狀態(tài)對于輕、重癥患者診療行為的改變，結(jié)果顯示相較于不存在競爭的情景，當(dāng)存在競爭時，在FFS（CAP）下，相較于重（輕）癥患者，醫(yī)生對輕（重）癥患者治療時可能發(fā)生更多合謀（collusion），即發(fā)生追求醫(yī)生收益最大化行為。

3.2.2 患者選擇角度 有學(xué)者以博弈模型為基礎(chǔ)分析醫(yī)患互動假設(shè)下，競爭的引入對供方行為的影響。MA等［31］、ALLARD等［32］分別構(gòu)建了家庭醫(yī)生決定其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量后，患者選擇是否簽約該醫(yī)生的重復(fù)博弈模型，通過對醫(yī)生收益函數(shù)求導(dǎo)，得出當(dāng)醫(yī)生之間存在競爭時，會對醫(yī)生產(chǎn)生額外的激勵作用，即競爭的引入會促使醫(yī)生提高服務(wù)質(zhì)量。在競爭存在的基礎(chǔ)上，有學(xué)者將競爭程度加以區(qū)分，進(jìn)一步分析不同競爭程度下醫(yī)生行為的改變。GE等［33］結(jié)合博弈理論（game theory）和選擇模型（choice modeling）構(gòu)建兩階段隨機(jī)最優(yōu)響應(yīng)均衡模型（quantal response equilibrium，QRE），并通過蒙特卡羅（Monte Carlo study）模擬檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷臏?zhǔn)確性，模型中設(shè)置3種不同的市場類型（完全壟斷、雙頭壟斷、四頭壟斷），結(jié)果顯示競爭的引入可以促使醫(yī)生產(chǎn)生親社會偏好，且隨著競爭程度加劇，患者健康效益增加。

3.3 信息不對稱下競爭機(jī)制的理論研究 “信任品”框架（credence good）以信息不對稱為前提，符合醫(yī)-患之間信息不對稱的特點(diǎn)，也被引入用于醫(yī)療市場競爭機(jī)制的研究。在醫(yī)療服務(wù)市場中，醫(yī)生可能通過醫(yī)療服務(wù)的供給過度和供給不足獲得高額的收入［34］。顏濤等［35］基于“信任品”框架，構(gòu)建不完全信息下的博弈模型，考察在競爭機(jī)制與聲譽(yù)機(jī)制同時存在時醫(yī)生行為的改變，發(fā)現(xiàn)競爭機(jī)制能改善醫(yī)生過度治療問題。陳葉烽等［36］基于“信任品”博弈模型和醫(yī)藥分離實(shí)驗(yàn)，引入競爭因素，探討競爭能否提高醫(yī)療市場效率，結(jié)果顯示當(dāng)醫(yī)方和藥房市場均參與競爭時，患者福利得到明顯改善。

總之，目前對于醫(yī)療服務(wù)市場競爭機(jī)制的理論研究結(jié)論較為一致，相較于完全壟斷市場，引入競爭機(jī)制可以引導(dǎo)醫(yī)生提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，從而提高患者相關(guān)利益。

4 競爭機(jī)制對簽約服務(wù)影響的實(shí)證研究

盡管大多數(shù)理論研究已在不同程度證明，引入競爭可在一定程度上改變簽約服務(wù)行為。但基于家庭醫(yī)生簽約市場下討論競爭機(jī)制影響的實(shí)證研究較少，且研究結(jié)果不一致。目前，討論競爭機(jī)制對簽約服務(wù)影響的實(shí)證研究側(cè)重點(diǎn)多為市場集中度與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和轉(zhuǎn)診行為的相關(guān)性研究。

4.1 競爭機(jī)制對服務(wù)質(zhì)量的影響 市場集中度通常采用HHI指數(shù)（Herfindahl-Hirschman Index）表示，競爭程度與HHI指數(shù)呈正比。醫(yī)療服務(wù)市場競爭機(jī)制對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量影響的研究較早被關(guān)注。在討論醫(yī)療服務(wù)市場競爭對于服務(wù)質(zhì)量影響的實(shí)證研究中，運(yùn)用“結(jié)構(gòu)-行為-績效”（SCP）模型的分析較為常見，死亡率經(jīng)常被當(dāng)作衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)（醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與死亡率呈反比）。目前，HHI指數(shù)與死亡率的相關(guān)研究結(jié)果并不一致。多項(xiàng)研究表明，醫(yī)療服務(wù)市場集中度較高的地區(qū)，心臟病死亡率明顯降低［37-42］。但MUKAMEL等［43］通過對美國1990年134所城市醫(yī)院的死亡率和醫(yī)院競爭程度進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院競爭程度和死亡率之間并沒有明顯聯(lián)系。甚至還有研究得出了相反的結(jié)論，GOWRISANKARAN等［44］討論競爭程度對1989—1993年美國加利福尼亞州急性心肌梗死及肺炎患者死亡率的影響發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場集中度較高的地區(qū)，風(fēng)險調(diào)整后的醫(yī)院死亡率非但沒有降低，反而出現(xiàn)升高的趨勢。

4.2 競爭機(jī)制對醫(yī)生行為的影響 在競爭機(jī)制對全科醫(yī)生相關(guān)行為影響的實(shí)證研究中，競爭機(jī)制主要表現(xiàn)為患者選擇權(quán)大小的設(shè)定，全科醫(yī)生行為多以轉(zhuǎn)診行為作為主要評價指標(biāo)。

部分研究顯示競爭可對全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診行為帶來積極影響。IVERSEN等［45］以挪威放射科全科醫(yī)生為研究對象，分析競爭和全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診數(shù)量之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，競爭的引入導(dǎo)致全科醫(yī)生?？妻D(zhuǎn)診數(shù)量增加。BREKKE等［11］運(yùn)用雙重差分法（DID）對1998—2005年挪威醫(yī)院和患者的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證分析，探討家庭醫(yī)生制度改革后，即患者可以不通過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診直接就診于二級醫(yī)院，也即醫(yī)院由壟斷狀態(tài)轉(zhuǎn)化為競爭狀態(tài)下，競爭強(qiáng)度（HHI指數(shù)）與臨床質(zhì)量（再入院率）、成本效率指標(biāo)（住院時間）之間的關(guān)聯(lián)，結(jié)果顯示家庭醫(yī)生制度改革對醫(yī)療質(zhì)量和成本控制產(chǎn)生了積極影響。但也有研究得出了不同的結(jié)論，如GODAGER等［46］在IVERSEN等［45］研究的基礎(chǔ)上，利用2008—2009年挪威統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)，運(yùn)用Logit面板數(shù)據(jù)分別研究全科醫(yī)生的競爭程度（HHI指數(shù)）與轉(zhuǎn)診公立醫(yī)院或私人診所之間的關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)競爭與轉(zhuǎn)診行為的關(guān)聯(lián)系數(shù)很小，且不具有統(tǒng)計學(xué)意義。

總之，目前關(guān)于競爭和醫(yī)療服務(wù)行為關(guān)系的研究結(jié)果具有一定的不確定性。GAYNOR等［47］指出，有關(guān)醫(yī)療服務(wù)市場競爭的相關(guān)研究極其缺乏，很大一部分源于數(shù)據(jù)獲取困難及相關(guān)數(shù)據(jù)的缺乏。

5 競爭機(jī)制對簽約服務(wù)影響的實(shí)驗(yàn)研究

考慮實(shí)證研究結(jié)果的不一致和方法學(xué)上的困難，國內(nèi)外學(xué)者開始運(yùn)用行為經(jīng)濟(jì)學(xué)實(shí)驗(yàn)來研究競爭機(jī)制與醫(yī)生行為之間的聯(lián)系［48-52］。研究者在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)模擬現(xiàn)實(shí)的決策環(huán)境，細(xì)致考察實(shí)驗(yàn)對象的行為，并通過可操控的方法直接觀察相關(guān)參數(shù)的變化，有時甚至能夠達(dá)到與“自然實(shí)驗(yàn)”研究相似的效果［53］。按照實(shí)驗(yàn)任務(wù)和設(shè)計，目前的競爭機(jī)制對簽約服務(wù)影響相關(guān)研究所采用的框架可以分為“選擇努力”框架和“信任品”框架。HENNIG-SCHMIDT等［51］利用實(shí)驗(yàn)方法探討醫(yī)生薪酬激勵問題，陳葉烽等［54］將其研究采用的框架界定為“選擇努力”框架?！靶湃纹贰笨蚣芘c“選擇努力”框架最大的區(qū)別在于，“信任品”框架考慮了醫(yī)生-患者之間的信息不對稱問題。“信任品”框架將醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)視為典型的“信任品”，即患者不具備相關(guān)知識背景、不清楚自己的疾病類型、不具備鑒別能力、不清楚醫(yī)生提供服務(wù)的質(zhì)量高低［55］。

5.1 結(jié)合支付方式的實(shí)驗(yàn)研究 目前，引入競爭機(jī)制分析醫(yī)療服務(wù)行為的研究多采用“選擇努力”框架，部分學(xué)者將競爭機(jī)制與支付方式結(jié)合開展實(shí)驗(yàn)研究。BROSIG-KOCH等［30］在前期討論支付方式對醫(yī)生行為影響的研究基礎(chǔ)上［56］，進(jìn)一步討論兩名醫(yī)生存在競爭與否狀態(tài)下醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)提供行為的改變。在該實(shí)驗(yàn)中，經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)學(xué)生扮演醫(yī)生，為虛擬的4名患者提供醫(yī)療服務(wù)，實(shí)驗(yàn)過程中醫(yī)生需要進(jìn)行自身收益和患者健康效益之間的權(quán)衡。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，競爭的引入會改善FFS下醫(yī)生服務(wù)量供給過度和CAP下醫(yī)生服務(wù)量供給不足的行為；然而，存在競爭時，F(xiàn)FS（CAP）下醫(yī)生對于輕（重）癥患者的過度供給（供給不足）行為仍然明顯；使用面板數(shù)據(jù)進(jìn)一步動態(tài)分析醫(yī)生（受試者）的決策，發(fā)現(xiàn)在FFS（CAP）下，如果兩名醫(yī)生發(fā)現(xiàn)提供更多（少）的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量會獲得更多的利潤，那么醫(yī)生將通過合作（coordinate）達(dá)成平局（tie），不斷偏離患者最優(yōu)決策數(shù)量。

在競爭機(jī)制與支付方式同時存在的基礎(chǔ)上，BYAMBADALAI等［57］和 GE 等［33］相繼將競爭程度加以區(qū)分進(jìn)行相關(guān)研究，兩個研究的共同點(diǎn)為運(yùn)用受控實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)并分析不同競爭程度及激勵組合對醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量提供行為的影響。兩實(shí)驗(yàn)設(shè)計中激勵機(jī)制均采用析因設(shè)計（價格參數(shù)、成本參數(shù)、患者效益參數(shù)，2×2×2組合），主要探討3種市場下（寡頭壟斷市場、雙頭壟斷市場、四方市場）醫(yī)生選擇的服務(wù)質(zhì)量變化。兩實(shí)驗(yàn)均通過在線平臺招募非醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生扮演醫(yī)生，醫(yī)生需要權(quán)衡自身收益和患者健康效用，從而決定自己對虛擬患者提供的服務(wù)質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，與完全壟斷相比，雙頭壟斷和四方壟斷市場下醫(yī)生提供的醫(yī)療質(zhì)量明顯更高；在利他主義的探討上二者出現(xiàn)差異，BYAMBADALAI等［57］發(fā)現(xiàn)，市場競爭越激烈，醫(yī)生越能高質(zhì)量地權(quán)衡自身收益和患者健康效用，競爭帶來的激勵可抵消醫(yī)生利他主義的減少，GE等［33］通過分析不同競爭程度下醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改變得出，個人在更加激烈的市場競爭下會變得更加利他，競爭會導(dǎo)致親社會偏好。

5.2 信息不對稱下的實(shí)驗(yàn)研究 目前基于“信任品”框架引入競爭機(jī)制的實(shí)驗(yàn)涉及醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域者較少。HUCK等［58］將醫(yī)療保險和競爭相結(jié)合，分析保險和競爭單獨(dú)或同時存在時對醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)過度供給行為的影響，發(fā)現(xiàn)競爭機(jī)制的引入對醫(yī)生的過度治療行為有明顯的抑制作用。WAIBEL等［59］通過經(jīng)濟(jì)學(xué)實(shí)驗(yàn)分析轉(zhuǎn)診費(fèi)用對全科醫(yī)生診斷行為和轉(zhuǎn)診行為的影響，但該研究缺乏對競爭機(jī)制的探討。基于“信任品”框架分析競爭機(jī)制和全科醫(yī)生行為的相關(guān)性可作為未來考慮的新研究方向。

6 啟示與展望

國際全科醫(yī)生簽約制度的實(shí)踐和相關(guān)研究顯示，競爭機(jī)制對于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率具有積極作用。然而，過高的競爭強(qiáng)度和不當(dāng)?shù)母偁幮问揭部赡軒碣Y源浪費(fèi)和患者福利降低的風(fēng)險。相比之下，國內(nèi)家庭醫(yī)生簽約制度起步較晚，各地已經(jīng)意識到引入競爭的必要性，但是競爭機(jī)制對于中國家庭醫(yī)生行為的影響仍然缺乏理論和實(shí)證依據(jù)。

展望：在理論研究方面，未來還需繼續(xù)逐步開展不同家庭醫(yī)生支付方式和競爭機(jī)制對家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量影響的相關(guān)研究；在理論研究的基礎(chǔ)上，將行為經(jīng)濟(jì)學(xué)實(shí)驗(yàn)研究作為實(shí)證研究的補(bǔ)充成為重要的發(fā)展方向；在中國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度發(fā)展的背景下，將家庭醫(yī)生的支付方式選擇和競爭機(jī)制結(jié)合，形成適合我國國情的理論框架，并開展實(shí)驗(yàn)和實(shí)證研究，對于完善現(xiàn)有家庭醫(yī)生制度和分級診療制度具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

作者貢獻(xiàn)：李心言、韓優(yōu)莉負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思和設(shè)計；李心言負(fù)責(zé)資料收集與整理、結(jié)果分析、文章撰寫；韓優(yōu)莉負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。