徐小兵，李迪，孫揚，舒琴，肖漣，徐守榮，范允舟

隨著人口老齡化的加速和預(yù)期壽命的延長，失能問題對全球衛(wèi)生和社會保健系統(tǒng)帶來重大挑戰(zhàn)。失能是各種原因?qū)е碌膫€體生理功能喪失或受損、日?；顒邮芟藓蜕钭岳砝щy的總稱［1］。失能不僅可對老年人的生活質(zhì)量造成嚴重影響，也會給患者家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)［2-3］。在農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)療資源配置和公共衛(wèi)生服務(wù)水平較低，老年人失能問題更為嚴峻［4］。隨著年齡增長產(chǎn)生的慢性病被認為是導(dǎo)致失能的重要原因［5］。慢性病具有病程長、恢復(fù)慢、易引發(fā)并發(fā)癥等特點，而慢性病共病的病因復(fù)雜，且不同疾病存在癥狀疊加或機制協(xié)同作用，將增加診斷評估和治療難度，增加患者不良健康結(jié)局的風(fēng)險，導(dǎo)致更多的醫(yī)療資源消耗、患者的生命質(zhì)量降低［6］。有研究發(fā)現(xiàn)慢性病共病與失能之間關(guān)聯(lián)緊密［7-8］。雖然國內(nèi)外已開展多項關(guān)于共病與失能關(guān)系的探討研究［8-9］，但少有研究關(guān)注農(nóng)村中老年人群體。此外，慢性病共病與失能關(guān)系的探討研究存在人口學(xué)特征、生活方式等混雜因素未得到有效控制的問題，對研究結(jié)果的準確性造成不利影響。傾向得分匹配（propensity score matching，PSM）法作為控制混雜偏倚的有效統(tǒng)計方法，在非隨機化研究中被廣泛應(yīng)用［10］?；诖耍狙芯坎捎弥袊】蹬c養(yǎng)老追蹤調(diào)查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS） 數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)，通過PSM控制混雜偏移，分析我國農(nóng)村中老年人慢性病共病與失能的關(guān)系，為我國農(nóng)村中老年人失能和慢性病共病管理策略的制訂提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究數(shù)據(jù)來源于CHARLS數(shù)據(jù)庫，該數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)由北京大學(xué)國家發(fā)展研究院采用多階段分層抽樣方法，每兩年在全國28個省份、150個縣級單位、450個社區(qū)（村）中調(diào)查≥45歲中老年人的個人和家庭基本信息、社會經(jīng)濟狀況、健康狀況、生物醫(yī)學(xué)測量指標(biāo)和社區(qū)環(huán)境情況等形成。本文采用2020年9月發(fā)布的具有全國代表性的2018年中老年人調(diào)查數(shù)據(jù)。研究對象納入標(biāo)準：（1）年齡≥45歲；（2）患有慢性??；（3）基于CHARLS問卷中的問題“您主要生活在農(nóng)村還是城市”，納入受訪者回答為“農(nóng)村”的樣本。剔除數(shù)據(jù)不完整的樣本。最終共納入11 088例研究對象。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

1.2.1 基本情況與慢性病共病情況 本研究納入的基本情況包括性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、睡眠時間、吸煙史（從未吸煙為無吸煙史，其他情況為有吸煙史）、飲酒史（從未飲酒為無飲酒史，其他情況為有飲酒史）、殘疾情況（調(diào)查時存在軀體殘疾、大腦受損/智力缺陷、失明或半失明、失聰或半失聰、失語或嚴重口吃任一情況為有殘疾）、參加社交活動情況（調(diào)查時過去1個月進行了串門、社團組織活動、志愿者活動和培訓(xùn)等任一社交活動為有參加社交活動）。本研究中的慢性病共病是指同時存在≥2種慢性病。調(diào)查的14種慢性病包括惡性腫瘤、高血壓、血脂異常、慢性肺部疾病、心肌病、糖尿病、腎臟疾病、肝臟疾病、哮喘、關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病、胃部疾病或消化系統(tǒng)疾病、腦卒中、與記憶相關(guān)的疾?。ㄈ绨柎暮Ｄ?、腦萎縮、帕金森病）、情感及精神問題。

1.2.2 失能 采用日常生活自理能力（activities of daily living，ADL）和工具性日常生活自理能力（instrumental activities of daily living，IADL）評估失能情況。ADL量表共有6個項目，包括洗澡、穿衣、吃飯、如廁、上下床和排便［11］；IADL量表共有6個項目，包括家務(wù)、做飯、購物、打電話、服藥和理財［12］。ADL/IADL量表每個項目評估結(jié)果分為“沒有困難”“有困難但能完成”“有困難，需要幫助”“無法完成”，“沒有困難”賦值1分，“無法完成”賦值4分；同時，對總分進行二分類，總分≤6分為可生活自理，＞6分為日常生活活動受損，定義為ADL/IADL失能［13］。調(diào)查中該量表Cronbach's α系數(shù)為0.875，因子分析得到的2個公因子和調(diào)查區(qū)分的ADL和IADL基本一致，調(diào)查結(jié)果具有較高的可信度［13］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用R 4.0.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。PSM是一種控制混雜偏倚的統(tǒng)計方法，本研究以共病狀態(tài)（是否共病）作為因變量，性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、吸煙史、飲酒史、是否殘疾、是否參加社交活動及睡眠時間為自變量擬合Logistic回歸模型計算傾向得分（propensity score，PS）；采用最鄰近匹配法按照1∶1的匹配比例和0.03的卡鉗值進行PSM；并檢驗匹配后共病組和非共病組協(xié)變量的均衡性。最后，基于匹配得到的數(shù)據(jù)采用二元條件Logistic回歸分析慢性病共病對老年人ADL和IADL失能的影響。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況 11 088例農(nóng)村中老年慢性病受訪者中，男5 176例（46.68%），女5 912例（53.32%）；年齡 45～54歲2 497例（22.52%），55～64歲3 661例（33.02%），65～74歲3 300例（29.76%）；婚姻狀況為已婚者9 290例（83.78%）；受教育程度為小學(xué)者5 225例（47.12%）；其他基本情況見表1。

2.2 不同基本情況農(nóng)村中老年慢性病患者ADL與IADL失能情況比較 11 088例農(nóng)村中老年慢性病患者中，2 711例（24.45%）ADL失 能，4 216例（38.02%）IADL失能。不同性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、吸煙史、飲酒史、殘疾情況、參加社交活動情況、慢性病共病情況的受訪者ADL失能率和IADL失能率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。ADL失能與非ADL失能者的睡眠時間分別為（5.69±2.59）、（6.27±2.00） h，二者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.76，P＜0.001）；IADL失能與非IADL失能者的睡眠時間分別為（5.89±2.55）、（6.28±1.89） h，二者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.67，P＜0.001）。

表1 不同基本情況農(nóng)村中老年慢性病患者ADL與IADL失能情況比較〔n（%）〕Table 1 Prevalence of ADL disability and IADL disability in rural middle-aged and elderly people with chronic diseases by sociodemographic characteristics

2.3 PSM前后共病組與非共病組農(nóng)村中老年慢性病患者一般情況比較 11 088例農(nóng)村中老年慢性病患者中，7 673例（69.20%）為慢性病共病患者。PSM前，共病組和非共病組的性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、吸煙史、飲酒史、殘疾情況、參加社交活動情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；共病組和非共病組的睡眠時間分別為（5.99±2.22）、（6.45±2.02）h，二者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-10.83，P＜0.001）。使用PSM法將患者基本情況按1∶1匹配，最終匹配成功3 391組研究對象，共6 782例。PSM后，共病組與非共病組基本情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2；共病組和非共病組的睡眠時間分別為（6.43±2.03）、（6.44±1.99） h，二者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.05，P＞0.05）。

表2 PSM前后共病組與非共病組農(nóng)村中老年慢性病患者一般情況比較〔n（%）〕Table 2 Sociodemographic characteristics in rural middle-aged and elderly people with and without multimorbidity before and after PSM

2.4 慢性病共病對農(nóng)村中老年慢性病患者失能影響的二元條件Logistic回歸分析 PSM后，共病組分別有792例（23.36%）ADL失能、1 146例（33.80%）IADL失能，非共病組分別有430例（12.68%）ADL失能、901例（26.57%）IADL失能。對匹配后的6 782例農(nóng)村中老年人進行二元條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示共病組農(nóng)村中老年人ADL失能風(fēng)險是非共病組的2.25倍〔95%CI（1.96，2.59），P＜0.001〕，共病組農(nóng)村中老年人IADL失能風(fēng)險是非共病組的1.52倍〔95%CI（1.36，1.71），P＜0.001〕。

3 討論

混雜因素的干擾直接關(guān)系到評價慢性病共病對失能影響的結(jié)果準確性，PSM可以控制混雜因素的干擾，且具有分析步驟明確和結(jié)果易解釋等優(yōu)勢，目前被廣泛運用于觀察性研究的混雜偏倚控制［14-15］。本研究在進行PSM匹配前，慢性病共病人群和非慢性病共病人群的一般人口學(xué)信息、生活方式和健康狀況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，匹配后兩組協(xié)變量均衡可比，從而確保了本研究評估慢性病共病對失能影響的準確性。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，農(nóng)村中老年人的ADL失能率為24.45%，IADL失能率為38.02%，相比于ADL，IADL的執(zhí)行難度更大，對認知能力的要求也更高，所以本次納入的研究對象IADL失能率相對更高，這也體現(xiàn)了失能的層次性。本次納入研究對象的ADL失能率和IADL失能率與以往研究結(jié)果不同，如ADL失能率低于杜治平等［16］和許瑞雪等［17］報道的結(jié)果（28.40%～31.70%），但高于張晗等［18］報道的結(jié)果（2.10%），IADL失能率高于BOWLING等［19］的調(diào)查結(jié)果（17.00%），低于SU等［20］的調(diào)查結(jié)果（49.17%）。造成這種差異的原因包括：抽樣方式、抽樣人群和抽樣地區(qū)差異；國內(nèi)相關(guān)研究主要采用國際通用的ADL量表評估中老年人失能狀況，但失能的程度或等級評定尚無統(tǒng)一標(biāo)準［21-22］。

本研究結(jié)果顯示，共病組農(nóng)村中老年人ADL失能風(fēng)險是非共病組的2.25倍，共病組農(nóng)村中老年人IADL失能風(fēng)險是非共病組的1.52倍，即農(nóng)村中老年人的慢性病共病與ADL和IADL失能風(fēng)險增加相關(guān)，與以往的研究結(jié)論相符［9，23］。此外，本研究結(jié)果與對慢性病共病定義不同的相關(guān)研究得出的結(jié)論也相似。一項針對中國上海市＞75歲老年人的研究結(jié)果表明，慢性病共病患者（患≥4種慢性?。┑腁DL失能風(fēng)險是未患慢性病人群的5.61倍，IADL失能的風(fēng)險是未患慢性病人群的5.51倍［20］。慢性病共病狀態(tài)增加中老年人失能風(fēng)險的可能原因為：（1）由于年齡較大、機體功能低下和所患疾病復(fù)雜等特點，對中老年慢性病共病患者身體功能產(chǎn)生疊加或協(xié)同作用，使得疾病治療周期延長、疾病預(yù)后不佳、并發(fā)癥增多，甚至重要組織、器官損傷，造成自理能力下降［9］。（2）在農(nóng)村，中老年人的社會經(jīng)濟地位較低，社會服務(wù)質(zhì)量較差，獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的機會較少。隨著城市化的發(fā)展，越來越多的農(nóng)村青年向城市遷移，而其父母卻在農(nóng)村生活，處于空巢狀態(tài)，患慢性病共病的風(fēng)險更大。此外，由于大多數(shù)農(nóng)村居民每天從事高強度的農(nóng)業(yè)活動，特別是農(nóng)忙季節(jié)，居民早起晚睡，睡眠質(zhì)量得不到保證，可在一定程度上導(dǎo)致其共病情況更為嚴重［24-25］。

本研究為慢性病共病狀態(tài)影響中國農(nóng)村中老年人自理能力提供了新的證據(jù)，對政策制訂和相關(guān)人群的健康規(guī)劃具有重要意義。為了應(yīng)對日益嚴峻的慢性病共病情況，英國等制定了共病臨床指南，強調(diào)融合和以患者為中心的醫(yī)療保健服務(wù)［26］。隨著我國慢性病共病負擔(dān)的加重，我國的慢性病防控也需要從單一疾病管理模式轉(zhuǎn)為共病管理模式，通過政策引導(dǎo)、學(xué)科建設(shè)、臨床項目支持等方式，提高衛(wèi)生體系和醫(yī)療服務(wù)提供者對慢性病共病的應(yīng)對能力?？衫冕t(yī)聯(lián)體服務(wù)模式發(fā)展契機，探索慢性病共病的分級診療管理新模式，以更有效地管理共病。另外，需要注意的是，目前農(nóng)村的慢性病共病情況較嚴重，但農(nóng)村的衛(wèi)生服務(wù)水平較低，且服務(wù)機構(gòu)空間布局分散。提示應(yīng)加強農(nóng)村慢性病患者服務(wù)體系建設(shè)，實現(xiàn)對共病患者的及時發(fā)現(xiàn)和標(biāo)準化管理；應(yīng)加強對農(nóng)村中老年人的健康教育，提升其對慢性病的正確認知；應(yīng)增強農(nóng)村居民心理保健意識，豐富農(nóng)村居民的文娛生活，在中老年人群中提倡積極、健康的生活方式，包括有規(guī)律地參加社交活動和保證每日充足的睡眠等，以更好地改善健康狀況。

綜上所述，本研究利用PSM均衡慢性病共病組與非共病組的混雜偏倚，保證了兩組間良好的可比性和結(jié)論的可靠性?；赑SM的研究結(jié)果表明農(nóng)村中老年人慢性病共病會增加其失能的風(fēng)險。提示相關(guān)部門和社會各領(lǐng)域應(yīng)密切合作，加大針對農(nóng)村地區(qū)的資源投入和政策制訂，調(diào)整衛(wèi)生體系服務(wù)重心，加強對農(nóng)村地區(qū)中老年人慢性病共病和失能的預(yù)防與管理，以滿足農(nóng)村地區(qū)中老年人群的健康需要。

志謝：感謝北京大學(xué)國家發(fā)展研究院和北京大學(xué)中國社會科學(xué)調(diào)查中心提供 CHARLS 數(shù)據(jù)。

作者貢獻：徐小兵、李迪負責(zé)構(gòu)思與設(shè)計本研究，并確定研究的可行性，以及論文修訂；徐小兵負責(zé)數(shù)據(jù)收集；徐小兵、舒琴負責(zé)數(shù)據(jù)整理；徐小兵、肖漣、范允舟負責(zé)統(tǒng)計學(xué)分析，并對分析結(jié)果進行解釋；徐小兵、徐守榮負責(zé)核對結(jié)果；徐小兵、孫揚負責(zé)論文起草、初步撰寫；李迪負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)。

本文無利益沖突。