冀斐，孟昭影

（1.河北北方學(xué)院，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口 075000）

1 臨床資料

病例1 患者女，41歲。因雙小腿皮疹伴瘙癢疼痛9個月，加重0.5個月，于2020年9月22日來我科就診?；颊?個月前無明顯誘因雙足底及踝部出現(xiàn)米粒大小水皰，伴痛癢不適，間斷就診于當(dāng)?shù)卦\所及縣醫(yī)院，以濕疹、皮膚潰瘍等診治，給予口服醋酸潑尼松片，靜脈滴注左氧氟沙星、莫西沙星等藥物，皮疹反復(fù)發(fā)作，半個月前病情加重，右小腿出現(xiàn)大片破潰、糜爛，腫痛伴走路困難，故收入院治療?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病病史，無肝炎結(jié)核等傳染病病史。

體格檢查：一般情況可，體型較胖[體質(zhì)量指數(shù)（BMI）=30.3 kg/m2]，系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：左小腿中下部外側(cè)散在4個約5 mm×10 mm大小不等的浸潤性隆起性暗紅色結(jié)節(jié)，表面有點狀黑痂。左小腿下1/3外側(cè)及左足外踝處可見片狀不規(guī)則淡褐色色素沉著及萎縮性瘢痕；右小腿中部內(nèi)側(cè)面有2處半月形的大潰瘍面，境界清楚，約25mm×75 mm大小，中央凹陷露出黃白色肉芽組織伴少量滲出液，邊緣隆起呈堤狀，周圍有一圈明顯炎性反應(yīng)“紅暈”，觸痛明顯。右小腿下部可見6個約7～16mm大小不等、不規(guī)則、浸潤性隆起性紅褐色的斑塊或小潰瘍面。見圖1。

圖1 病例1患者皮損臨床照片

實驗室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)（WBC）7.66×109/L，中性粒細(xì)胞百分比（NEUT）0.751，淋巴細(xì)胞百分比（LYM）0.198，紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）4.25×1012/L，血小板計數(shù)（PLT）590×109/L，C 反應(yīng)蛋白（CRP）18.4 mg/L。紅細(xì)胞沉降率（ESR，-）13 mm/1 h、類風(fēng)濕因子（RF，-）、抗核抗體（ANA，-）、尿常規(guī)、肝腎功能等未見明顯異常。胸部電子計算機(jī)斷層掃描（CT）檢查提示：雙肺散在微小結(jié)節(jié)且部分鈣化，右肺尖小結(jié)節(jié)。考慮為陳舊性結(jié)核病灶。結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)檢測：陽性，1 905.5 pg/mL；結(jié)核菌素試驗（PPD，-）。右小腿潰瘍處及邊緣2次細(xì)菌培養(yǎng)及真菌鏡檢均為陰性。右小腿潰瘍邊緣新鮮皮損處取活檢，組織病理檢查示：真皮及皮下組織可見廣泛的中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，局部呈化膿性炎性反應(yīng)改變，見圖2。

圖2 病例1患者皮損病理圖片

診斷：壞疽性膿皮?。≒yoderma gangrenosum，PG）。治療：給予甲潑尼龍、沙利度胺、甲氨蝶呤等，配合中藥煎液冷敷瘡面，外用重組人表皮生長因子凝膠，氦-氖激光局部照射等治療，3個月后病情逐漸緩解，瘡面愈合，見圖3。

圖3 病例1患者治療3個月后照片

病例2 患者女，23歲，因雙小腿雙足腫脹、破潰伴疼痛2個月，于2020年12月18日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙足腫脹，散在大小不等的血皰及破潰，伴有雙下肢及膝關(guān)節(jié)酸脹疼痛不適，曾外涂紅霉素軟膏及皮質(zhì)激素乳膏等治療，皮損逐漸加重，并出現(xiàn)多處破潰、壞死、潰瘍，疼痛非常明顯，門診以壞疽性膿皮病收治入院。自發(fā)病以來，無發(fā)熱、睡眠差、精神欠佳，常有腹瀉，2～3次/d，無腹痛及便血。雙下肢關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、走路困難。既往有慢性胃炎10年，無高血壓、糖尿病病史，無肝炎結(jié)核等傳染病病史。體格檢查：體型肥胖（BMI為31.7 kg/m2），系統(tǒng)查體無異常。

皮膚科檢查：雙小腿中下部及足背明顯腫脹，為不規(guī)則暗褐色至黑色的色素沉著斑片。沿右足背、右足外側(cè)緣、右足外踝及右小腿下1/3處外側(cè)呈半環(huán)形排列，左足背、左足外側(cè)緣左外踝呈線狀排列，規(guī)則分布的約黃豆、蠶豆、錢幣至核桃大小，圓形，散在、深淺不一潰瘍面，中央有黃白色膿性分泌物，潰瘍周圍紅腫浸潤明顯，見圖4。

圖4 病例2患者左小腿及足外踝處深淺不一潰瘍面

實驗室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能等無明顯異常，ESR 10 mm/1 h、CRP 15.7 mg/L、類風(fēng)濕因子（-）。左小腿潰瘍處取分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)示：銅綠假單胞菌。雙下肢動脈、靜脈彩超未見明顯異常。胸部CT提示：未見明顯活動性病變。肝膽彩超提示：脂肪肝，肝右葉中強(qiáng)回聲（血管瘤）。

診斷：PG伴皮膚感染。治療：給予口服沙利度胺、靜脈滴注頭孢孟多酯，潰瘍瘡面外用康復(fù)新液冷濕敷，并配合氦-氖激光局部照射，2個月后皮損趨于愈合，見圖5。

圖5 病例2患者治療2個月后皮損趨于愈合

2 討論

PG由Brocq于1916年最早描述癥狀[1]，Brunsting Goeckerman于1930年首次命名[2]。PG是一種以局部皮膚水皰、壞死、潰瘍、瘢痕為臨床特征的慢性炎癥性皮膚病。本病臨床較少見，國外發(fā)病率約為5.7/100萬～6.3/100萬[3]，近5年來國內(nèi)外文獻(xiàn)共報道PG有238例，其中男112例，女126例，發(fā)病率女性稍高于男性，年齡以40～60歲最多見。本病病因尚不明確，目前研究認(rèn)為與中性粒細(xì)胞功能異常、炎性因子刺激、免疫異常、肥胖等因素密切相關(guān)[4]，其中肥胖定義為 BMI＞30.0 kg/m2[5]。林越[6]研究證實僅有部分患者存在手術(shù)創(chuàng)傷、蚊蟲叮咬的原因。

PG臨床表現(xiàn)多種多樣，主要分為潰瘍型、大皰型、膿皰型[7]。其中潰瘍型又稱經(jīng)典型，最多見，初期表現(xiàn)為炎性丘疹、膿皰或浸潤性觸痛性紅色結(jié)節(jié)，之后皮損中央迅速壞死并形成潰瘍，呈現(xiàn)火山口樣改變。其余大皰型、膿皰型、增殖型則稱為非典型PG。PG可發(fā)生于面部、肩背部、腹部等，最常見是下肢，約50%以上患者首發(fā)皮損在下肢[7]。

PG并不是一個孤立的皮膚病，而是一種系統(tǒng)性疾病，常與其他免疫性疾病相關(guān)聯(lián)。比如經(jīng)典型PG最易合并炎癥性腸病如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，而變異型PG則常伴發(fā)血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等。Adisen等[7]研究了829例PG患者，發(fā)現(xiàn)434例（約占52.3%）伴有相關(guān)性全身性疾病，其中162例（約19.5%）合并有炎癥性腸病（IBD），PG多為IBD的腸外皮膚表現(xiàn)，皮膚癥狀與黏液便幾乎同時出現(xiàn)。有學(xué)者把PG歸為副腫瘤性皮膚病（PND）[8]，PG可以合并血液系統(tǒng)腫瘤，以骨髓增生異常綜合征（MDS）、急性髓性白血?。ˋML）、多發(fā)性骨髓瘤（MM）等多見，PG合并MDS者易出現(xiàn)快速進(jìn)展的疼痛性潰瘍，且伴有發(fā)熱不適及關(guān)節(jié)肌肉疼痛等癥狀。Gupta等[8]研究186例PG患者發(fā)現(xiàn)，82%PG潛在著血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，如單克隆丙種球蛋白病和血液系統(tǒng)惡性腫瘤等，18%PG有實體腫瘤。PG與惡性腫瘤的關(guān)系尚不明確，推測原因：一方面，腫瘤患者的中性粒細(xì)胞增多，可能會增加嗜中性粒細(xì)胞性皮膚病的發(fā)生概率；另一方面，PG的發(fā)病機(jī)制與自身免疫相關(guān)，觸發(fā)PG炎性反應(yīng)過程的一個可能的解釋是腫瘤的干擾?？傊琍G正在成為在潛在惡性腫瘤患者中認(rèn)知度越來越高的一種皮膚病。

另外PG可能伴發(fā)其他疾病。學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)829例PG患者中有117例（約14.1%）合并糖尿病，另45例（約5.4%）PG患者診斷為慢性疾病如甲狀腺疾病，PG也可以累及肺部[9]，PG并發(fā)尋常型銀屑病[10]的病例較為少見，有的認(rèn)為是2種疾病的偶然發(fā)生，也認(rèn)為PG與銀屑病有相同的組織相容性抗原，但具體原因還有待進(jìn)一步考證。

本文中2例PG患者均未合并腫瘤，1例伴有肺結(jié)核，1例有變應(yīng)性皮膚血管炎病史，但2例患者體型均較胖，二者潰瘍面均在小腿的中下1/3處，可能與此處毛細(xì)血管壓力偏大，血循環(huán)回心明顯受阻等有關(guān)，進(jìn)而影響創(chuàng)面愈合。本文2例PG均發(fā)生于雙下肢，慢性病程，反復(fù)發(fā)作，皮損有丘疹、結(jié)節(jié)、潰瘍，需與疣狀皮膚結(jié)核[11]、著色芽生菌病[12]、急性發(fā)熱性嗜中性皮病和硬紅斑等鑒別。

PG目前無特效的治療方法，早期可外用他克莫司乳膏或糖皮質(zhì)激素乳膏，皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素等；療效不佳時系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及環(huán)孢素；病情頑固性者聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素。該病容易復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)因素不明確，而復(fù)發(fā)后治愈率明顯降低。Langan等[3]研究發(fā)現(xiàn)，PG死亡風(fēng)險是一般人群的3倍，這多與嚴(yán)重感染或合并系統(tǒng)性疾病等相關(guān)。