劉曉潔，李珺瑩，于研，張峻嶺

（1．天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120；2．天津醫(yī)科大學(xué)，天津 300070）

銀屑病是一種血管增生為主的慢性炎癥性皮膚病，臨床發(fā)病率高，病情易反復(fù)。皮膚鏡可清楚觀察銀屑病皮損處血管形態(tài)，在銀屑病診斷、觀察中有一定的優(yōu)勢和作用。筆者之前的研究發(fā)現(xiàn)尋常型銀屑病皮損經(jīng)過有效治療后，皮膚鏡下可觀察到銀屑病皮損處血管球直徑縮小，往正?；貧w。并且，皮損臨床恢復(fù)和血管恢復(fù)趨勢一致[1]。中藥在銀屑病治療中發(fā)揮巨大作用，臨床治療療效較好，但因其作用的復(fù)雜性，臨床療效判定方法較少，本研究擬通過尋常型銀屑病治療后皮膚鏡下血管微觀變化，初步確定銀屑病中藥治療療效的客觀評估指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月—2014年8月我院皮膚科門診經(jīng)組織病理活檢明確診斷的尋常型銀屑病患者40例，所有患者分為2組。其中，治療組20例，對照組20例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合尋常性銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②符合國家中醫(yī)藥管理局的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“白疕”的中醫(yī)辨證[3]中血熱型銀屑病的診斷；③年齡18～60歲；④銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）評分≤20.0的輕中度患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲或＞60歲者；②妊娠或哺乳期婦女；③過敏體質(zhì)者；④合并心腦血管疾病、肝腎造血系統(tǒng)疾病及先天性疾病者；⑤4周內(nèi)曾接受過糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、維A酸類及長波紫外線（PUVA）/中波紫外線（UVB）治療者；⑥2周內(nèi)曾使用外用制劑局部治療者。

設(shè)備：韓國SOMETECH公司，Dr.CAMSCOPE電子顯微鏡。采用50倍、200倍偏振光鏡頭。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 治療組患者內(nèi)服清熱解毒湯，同時外用維A酸哈西奈德乳膏，療程4周。對照組患者僅外用維A酸哈西奈德乳膏，療程4周。

1.2.2 皮膚鏡觀察方法 每位患者分別于治療后的第 0、1、2、3、4 周在固定皮損同一位置作皮膚鏡下血管觀察及mPASI評分[3]（即PASI評分紅斑、浸潤、鱗屑3項指標(biāo)的得分和）。所有患者每次測試前均于室內(nèi)20～25℃室溫下靜待30 min后進(jìn)行。

1.3 評價指標(biāo) ①臨床指標(biāo)：mPASI下降率；②血管指標(biāo)。臨床指標(biāo)：mPASI下降率（治療組I1，對照組I2）。特定皮損選用mPASI評分，即紅斑、浸潤、鱗屑3 項指標(biāo)的得分（An，n 表示周數(shù)，0=無；1=輕度；2=中度；3=重度）進(jìn)行評估。正常皮膚得分為0。計算I1、I2=（A0-An）/A0×100%。血管指標(biāo)：血管球直徑下降率（治療組I3，對照組I4）。采用網(wǎng)格法，將圖片分為九格，從中心網(wǎng)格選取3個大小不同的血管球分別測量長軸和短軸，取其平均值，即血管球平均直徑（Bn，n 表示周數(shù)）。計算 I3、I4=（B0-Bn）/B0×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用 One-way ANOVA方法分析2組間的指標(biāo)變化，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 mPASI評分及血管球平均直徑 治療組和對照組治療后局部皮損mPASI評分和血管球直徑均下降，見表1、圖1。

表1 治療過程中mPASI評分及血管球平均直徑變化 （±s）

表1 治療過程中mPASI評分及血管球平均直徑變化 （±s）

組別 第0周 第1周 第2周 第3周 第4周治療組 mPASI評分（分） 8.68±1.34 5.32±1.45 3.77±1.29 2.43±1.28 1.79±1.43血管球直徑（μm） 85.05±7.88 57.11±9.02 43.17±8.25 35.99±11.14 27.03±14.95對照組 mPASI評分（分） 8.26±1.76 7.32±1.27 6.03±1.51 5.13±1.42 4.05±1.26血管球直徑（μm） 81.25±8.25 72.95±9.73 67.87±9.19 55.32±12.45 48.14±13.87

圖1 治療前后皮損及皮膚鏡下血管變化

2.2 mPASI下降率及血管球直徑下降率 治療組和對照組治療后mPASI下降率及血管球直徑下降率均增加，見表2，且治療組患者治療后mPASI下降率和血管球直徑下降率比對照組增加更明顯，見圖2、3，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表3。

表2 治療過程中mPASI下降率（I1，I2）及血管球直徑下降率（I3，I4）變化 （%，±s）

表2 治療過程中mPASI下降率（I1，I2）及血管球直徑下降率（I3，I4）變化 （%，±s）

組別 第0周 第1周 第2周 第3周 第4周治療組 I 1 0 3 7.7 1±9.3 0 5 4.5 7±1 1.4 8 7 0.0 0±1 2.1 5 7 9.3 8±1 4.0 6 I 3 0 3 0.8 5±6.1 9 4 7.2 4±7.1 6 5 6.6 8±8.6 2 6 5.3 2±1 0.7 1對照組 I 2 0 1 1.4 8±8.8 7 2 7.1 0±1 0.6 2 3 9.0 0±1 1.7 1 5 2.0 8±1 4.5 3 I 4 0 9.3 7±5.0 2 2 1.2 4±6.7 6 3 2.5 3±8.0 3 4 1.1 7±9.2 1

圖2 2組治療后mPASI下降率（I1/I2）變化

圖3 2組治療后血管球直徑下降率（I3/I4）變化

表3 治療后mPASI下降率及血管球直徑下降率變化（%，±s）

表3 治療后mPASI下降率及血管球直徑下降率變化（%，±s）

注：*One-wayANOVA 方法，*P＜0.001。

組別 m P A S I下降率 血管球直徑下降率治療組 7 9.3 8±1 4.0 6 6 5.3 2±1 4.7 1對照組 5 2.0 8±1 4.5 3 4 1.1 7±9.2 1

3 討論

銀屑病是一種免疫相關(guān)性皮膚病，病理改變以血管增生擴(kuò)張為主，新生血管形成是銀屑病的發(fā)病機(jī)制之一[4]。并且，銀屑病疾病發(fā)展的不同時期，真皮乳頭血管形態(tài)及擴(kuò)張程度也不相同[5]。尋常型銀屑病皮損皮膚鏡下血管改變有特異性，表現(xiàn)為低倍鏡下規(guī)則均勻分布的點球狀血管，高倍鏡下曲折擴(kuò)張的腎小球形態(tài)為主的血管[6]。筆者在先前的研究中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，尋常型銀屑病經(jīng)過有效治療后，皮膚鏡下觀察到銀屑病皮損處血管球直徑縮小，往正?；貧w，并且與皮損臨床恢復(fù)隨時間變化的變化趨勢一致，二者呈高度正相關(guān)[1]，申九曉等[7]使用皮膚鏡評估不同外用藥治療尋常型銀屑病后皮損血管變化時也發(fā)現(xiàn)，皮膚鏡下血管指標(biāo)（血管直徑）和臨床指標(biāo)變化一致，且臨床治療療效越好，血管指標(biāo)變化越大。提示皮損處血管指標(biāo)變化或可作為微觀指標(biāo)評估臨床銀屑病皮損恢復(fù)情況及治療藥物療效，且因為其無創(chuàng)、實時、客觀的優(yōu)點，臨床操作或可更便捷、真實、一致。

本試驗所用清熱解毒湯為本院院內(nèi)制劑，有清熱解毒、養(yǎng)陰活血之功效，臨床應(yīng)用于血熱型銀屑病患者。筆者先前的研究發(fā)現(xiàn)，血熱型銀屑病患者外周血中細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-17（IL-17）、IL-23、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）顯著高于健康對照組，且與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，清熱解毒湯治療后，血清學(xué)指標(biāo)較治療前均有所下降。清熱解毒湯治療血熱型銀屑病的機(jī)制可能是通過抑制IL-17和IL-23細(xì)胞因子的表達(dá)來調(diào)節(jié)IL-23/Th17/IL-17免疫應(yīng)答通路，從而達(dá)到治療疾病的目的[2，8]。

中醫(yī)中藥治療為銀屑病的經(jīng)典治療[9]，其療效好、不良反應(yīng)少，在銀屑病疾病治療及預(yù)防復(fù)發(fā)方面有顯著的優(yōu)勢，但因中藥作用機(jī)制復(fù)雜，中藥療效研究及觀察以臨床PASI評分及血清學(xué)指標(biāo)改變?yōu)橹?，PASI評分主觀性較強(qiáng)，不同醫(yī)生評分有差異，更不利于中藥療效觀察及大數(shù)據(jù)采集。銀屑病病因及免疫改變尚未完全明確，血清學(xué)指標(biāo)測量復(fù)雜，花費巨大，臨床難以實施。目前中藥在銀屑病治療療效的評估尚缺乏一個客觀、簡易、精確的指標(biāo)。

筆者的研究發(fā)現(xiàn)，治療組和對照組治療后局部皮損mPASI評分和血管球直徑均下降，mPASI下降率及血管球直徑下降率均增加，提示治療組中藥聯(lián)合外用藥治療和對照組單獨應(yīng)用外用藥治療均有效。而治療組患者治療后mPASI下降率和血管球直徑下降率比對照組增加更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示治療組療效較對照組更好，使用中藥清熱解毒湯治療后血管回歸更明顯，提示中藥聯(lián)合治療銀屑病療效優(yōu)于單獨應(yīng)用外用藥，血管指標(biāo)和臨床指標(biāo)評估一致。而皮膚鏡下血管直徑可直接測量，數(shù)據(jù)更直觀準(zhǔn)確。另外，筆者選用下降率作為評估指標(biāo)，可排除性別、部位、疾病嚴(yán)重程度、個體皮膚差異性等因素對結(jié)果造成的誤差，臨床統(tǒng)計更方便、真實。

皮膚鏡下血管指標(biāo)（血管球直徑）可用于中藥清熱解毒涼血治療銀屑病的療效評估，為中醫(yī)辨證論治銀屑病和療效評價，以及探討作用機(jī)制提供了新的思路。