李秋軍，鄭少?gòu)?qiáng)，楊小宇，王 庚，田 軒

1北京積水潭醫(yī)院麻醉科，北京 100035

2北京積水潭醫(yī)院血管外科，北京 100035

大隱靜脈（great saphenous vein，GSV）曲張是臨床上一種較為常見(jiàn)的周圍血管病變[1-2]。目前，GSV曲張的形成機(jī)制尚未完全清晰，有研究顯示，其與遺傳因素、長(zhǎng)期站立、相關(guān)血管疾病史等誘因相關(guān)[3-4]。GSV曲張?jiān)缙诙酂o(wú)顯著典型臨床表現(xiàn)，通常表現(xiàn)為長(zhǎng)期行走或活動(dòng)后患肢、不適，隨著病情進(jìn)展逐漸形成蜿蜒、隆起的曲張靜脈，持續(xù)進(jìn)展病變處皮膚開(kāi)始破潰、壞死，嚴(yán)重者甚至可能導(dǎo)致截肢，從而威脅患者的生活質(zhì)量。手術(shù)為GSV曲張的主要治療方式[5]，傳統(tǒng)開(kāi)放式大隱靜脈抽剝術(shù)療效欠佳且創(chuàng)傷范圍大，在一定程度上限制了其應(yīng)用范圍[6-7]。隨著各項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)與治療器械的逐漸發(fā)展、完善，目前腔內(nèi)激光消融術(shù)（endovenous laser ablation，EVLA）已成為GSV曲張治療的首選微創(chuàng)術(shù)式[8]。EVLA具有微創(chuàng)、療效確切、應(yīng)激反應(yīng)輕等優(yōu)勢(shì)，對(duì)于病情較復(fù)雜或嚴(yán)重的GSV曲張患者，采用EVLA聯(lián)合大隱靜脈點(diǎn)式剝脫術(shù)可獲得較好的臨床療效。EVLA主要采用腰部麻醉、股神經(jīng)阻滯等局部麻醉方案，但其操作較為復(fù)雜，神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)較高，麻醉效果尚不明確，患者的心理壓力較大，配合度、耐受度均較低。清醒鎮(zhèn)靜方案能夠提升GSV曲張患者的術(shù)中舒適度與耐受度，更好地滿足手術(shù)需要，適用于以EVLA為基礎(chǔ)的聯(lián)合手術(shù)，咪達(dá)唑侖、右美托咪定等鎮(zhèn)靜類藥物聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥物為清醒鎮(zhèn)靜方案常規(guī)用藥方式。鑒于此，本研究客觀評(píng)估右美托咪定在GSV曲張手術(shù)清醒鎮(zhèn)靜方案中的應(yīng)用效果及其對(duì)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)與認(rèn)知功能的影響，以期為GSV曲張治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2022年1月北京積水潭醫(yī)院收治的GSV曲張患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查確認(rèn)符合《下肢靜脈曲張的診斷與治療》[9]中GSV曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》[10]手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)；接受手術(shù)治療的成年GSV曲張；圍手術(shù)期相關(guān)資料完整，術(shù)后留存空腹靜脈血樣；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴下肢血管手術(shù)史，合并其他下肢血管相關(guān)疾病；免疫功能異常，伴自身免疫系統(tǒng)疾病史、血液系統(tǒng)疾??；術(shù)前檢查提示存在大隱靜脈血栓；發(fā)生心腦血管不良事件及進(jìn)行其他手術(shù)14 d內(nèi)，感染性疾病急性期，各種炎癥急性期；合并惡性腫瘤、重要臟器疾??；存在精神性疾病史、認(rèn)知功能障礙；疼痛閾值異常，有長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物應(yīng)用史；有吸毒史、酗酒史。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入89例GSV曲張患者，按照手術(shù)麻醉方案的不同將其分為右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼（dexmedetomidine remifentanil，DR）組（n＝47）和咪達(dá)唑侖復(fù)合瑞芬太尼（midazolam remifentanil，MR）組（n＝42）。MR組中，男性22例，女性20例；年齡45～67歲，平均（55.89±8.71）歲；體重指數(shù)20.21～25.78 kg/m2，平均（22.74±2.69）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)26例；臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級(jí)：C4級(jí)24例，C5級(jí)9例，C6級(jí)9例；術(shù)式：EVLA術(shù)31例，EVLA聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)11例。DR組中，男性25例，女性22例；年齡44～69歲，平均（56.13±9.07）歲；體重指數(shù)20.16～25.82 kg/m2，平均（22.82±2.73）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)29例。CEAP分級(jí)：C4級(jí)26例，C5級(jí)11例，C6級(jí)10例；術(shù)式：EVLA術(shù)35例，EVLA聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)12例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、CEAP分級(jí)、術(shù)式比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

DM組采用右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼方案麻醉，術(shù)前10 min給予右美托咪定，初始劑量為1 μg/kg，隨后按0.2～0.7 μg/（kg·h）維持輸注，直至Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay sedation score，RSS）為3～4分，同時(shí)給予瑞芬太尼0.02～0.2 μg/（kg·min），持續(xù)靜脈泵注。MR組采用咪達(dá)唑侖復(fù)合瑞芬太尼方案麻醉，術(shù)前給予咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg，間隔追加1～2 mg，直至RSS為3～4分，同時(shí)給予瑞芬太尼0.02～0.2 μg/（kg·min），持續(xù)靜脈泵注。術(shù)中監(jiān)測(cè)兩組患者心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP），當(dāng)HR＜50次/分鐘或MAP＜60 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）時(shí)，靜脈注射阿托品0.25～0.5 mg或麻黃堿3～5 mg；若發(fā)生呼吸抑制，血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）＜90%，呼吸頻率（respiratory rate，RR）＜8次/分鐘或呼吸暫停，則立即喚醒，仍無(wú)法緩解的患者，托其下頜并給予面罩吸氧，必要時(shí)及時(shí)行氣管插管機(jī)械通氣。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、麻醉恢復(fù)時(shí)間、蘇醒期躁動(dòng)程度、瑞芬太尼用量。分別于麻醉前（T1）、術(shù)中10 min（T2）、術(shù)中30 min（T3）、術(shù)畢即刻（T4）觀察兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（HR、MAP）、生命體征（SpO2、RR、RSS）。術(shù)后2、12、24、48 h觀察兩組患者的疼痛程度及認(rèn)知功能。手術(shù)前后1 d觀察兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，包括C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平。比較兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

采用RSS評(píng)估患者的麻醉深度[11]，1分：焦慮、躁動(dòng)不安明顯；2分：合作，服從及安靜；3分：入睡，僅對(duì)命令有反應(yīng)；4分：入睡，但輕叩眉間反應(yīng)敏捷；5分：入睡，且輕叩眉間反應(yīng)遲鈍；6分：深睡眠狀態(tài)或麻醉狀態(tài)。蘇醒期躁動(dòng)程度采用鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（sedationagitation scale，SAS）進(jìn)行評(píng)估[12]，SAS評(píng)分范圍為1～7分，≥5分為有躁動(dòng)表現(xiàn)。疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng) 分 法（visual analogue scale，VAS）進(jìn) 行 評(píng) 估[13]，VAS評(píng)分范圍為0～10分，評(píng)分越高表明疼痛程度越嚴(yán)重。認(rèn)知功能采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）進(jìn)行評(píng)估[14]，MMSE評(píng)分范圍為0～30分，≥27分為認(rèn)知功能正常。調(diào)取患者術(shù)后留存的血液樣本，使用離心機(jī)按3000 r/min速度處理10 min，取得血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)CRP、IL-6水平，采用硫代巴比妥酸法檢測(cè)MDA水平，采用黃嘌呤氧化酶法檢測(cè)SOD水平，嚴(yán)格按照全自動(dòng)型生化分析儀及配套試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。DR組患者麻醉恢復(fù)時(shí)間、SAS評(píng)分、瑞芬太尼用量均明顯低于MR組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（±s）

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2.2 血流動(dòng)力學(xué)、生命體征、麻醉深度的比較

T1時(shí)，兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T2、T3、T4時(shí)，DR組 患 者HR、SpO2、RR均高于MR組患者，MAP、RSS均低于MR組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 不同時(shí)間兩組患者血流動(dòng)力學(xué)、生命體征、麻醉深度的比較（±s）

表2 不同時(shí)間兩組患者血流動(dòng)力學(xué)、生命體征、麻醉深度的比較（±s）

注：“—”代表無(wú)數(shù)據(jù)；1 mmHg＝0.133 kPa

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2.3 術(shù)后VAS、MMSE評(píng)分的比較

術(shù)后2 h，兩組患者VAS、MMSE評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后12、24、48 h，DR組患者VAS評(píng)分均低于MR組患者，術(shù)后12、24 h，DR組患者M(jìn)MSE評(píng)分均高于MR組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后48 h，兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 術(shù)后兩組患者VAS、MMSE評(píng)分的比較（±s）

表3 術(shù)后兩組患者VAS、MMSE評(píng)分的比較（±s）

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2.4 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者CRP、IL-6、MDA、SOD水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者CRP、IL-6、MDA水平均高于本組術(shù)前，SOD水平均低于本組術(shù)前，但DR組患者CRP、IL-6、MDA水平均低于MR組患者，SOD水平高于MR組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較（±s）

表4 手術(shù)前后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

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2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

DR組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為2.13%（1/47），低于MR組患者的16.67%（7/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

近年來(lái)，GSV曲張手術(shù)治療以微創(chuàng)術(shù)式為主，可有效縮小手術(shù)治療的創(chuàng)傷范圍，降低術(shù)中出血量，從而有效減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度[15]。既往GSV曲張手術(shù)多采用腰部麻醉、股神經(jīng)阻滯等局部麻醉方案，術(shù)中麻醉效果有待提高，同時(shí)患者的生理不適感較明顯，且心理壓力較大。心理負(fù)擔(dān)過(guò)重可誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)過(guò)度波動(dòng)，不利于手術(shù)治療，易誘發(fā)明顯的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，從而對(duì)術(shù)后恢復(fù)造成不良影響。腰部麻醉對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)具有較大影響，術(shù)后易出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，術(shù)后需維持去枕平臥位6 h，增加了大術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)阻滯麻醉具有損傷血管、神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后早期易出現(xiàn)肌力下降，給術(shù)后早期開(kāi)展功能康復(fù)訓(xùn)練造成一定困難。因此，選擇清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案能夠進(jìn)一步提高EVLA、點(diǎn)式剝脫術(shù)等微創(chuàng)術(shù)式的治療效果，提高患者的舒適度，緩解患者的疼痛程度，降低心理壓力，加快術(shù)后恢復(fù)等。咪達(dá)唑侖為清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的常規(guī)藥物，聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥物（如芬太尼、瑞芬太尼等）清醒鎮(zhèn)痛方案廣泛應(yīng)用于各種手術(shù)的麻醉中。咪達(dá)唑侖屬于苯二氮類的鎮(zhèn)靜藥物，結(jié)合苯二氮類受體后可發(fā)揮催眠、鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用。但咪達(dá)唑侖用藥后的個(gè)體反應(yīng)差異較大，用量不易掌握，若劑量較多則易出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過(guò)深、呼吸抑制等問(wèn)題；若劑量不足則可因鎮(zhèn)靜不足而影響手術(shù)開(kāi)展，使患者舒適度下降。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，目前廣泛應(yīng)用于各種手術(shù)的麻醉中，麻醉效果理想且安全性較高[16-17]。右美托咪定可發(fā)揮中樞性抗交感神經(jīng)興奮及抗焦慮等作用，其鎮(zhèn)靜效果與正常睡眠接近[18-19]。右美托咪定具有較高的安全性，極少發(fā)生呼吸抑制等不良反應(yīng)，主要是由于右美托咪定集中作用于人體的脊髓與外周神經(jīng)系統(tǒng)，較少發(fā)生呼吸抑制，同時(shí)還因其效果良好能夠降低阿片類藥物的應(yīng)用劑量，能夠?qū)崿F(xiàn)更為良好的手術(shù)麻醉效果。

本研究結(jié)果顯示，DR組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)與生命體征指標(biāo)更為平穩(wěn)，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較小能夠有效減輕對(duì)患者血管內(nèi)皮的刺激從而降低術(shù)后炎性反應(yīng)程度，術(shù)中生命體征指標(biāo)更為平穩(wěn)能夠減輕患者術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)程度。徐金慧等[20]研究認(rèn)為，相較于咪達(dá)唑侖，右美托咪定能夠更好地維持GSV曲張患者EVLA術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)與生命體征指標(biāo)的平穩(wěn)，與本研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果顯示，DR組患者術(shù)中麻醉深度較理想，且蘇醒期未見(jiàn)明顯躁動(dòng)，這主要與右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用主要集中于外周神經(jīng)與脊髓，不易誘發(fā)麻醉深度過(guò)深等機(jī)制相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12、24、48 h，DR組患者VAS評(píng)分均低于MR組患者，提示右美托咪定具有更為良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后48 h，兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明右美托咪定對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能影響較輕，分析原因主要是由于術(shù)后認(rèn)知功能多為一過(guò)性反應(yīng)，術(shù)后48 h兩組患者的認(rèn)知功能基本已達(dá)到正常水平。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1 d時(shí)均出現(xiàn)不同程度的炎性應(yīng)激反應(yīng)與氧化應(yīng)激反應(yīng)，但DR組患者應(yīng)激反應(yīng)程度輕于MR組患者，提示與咪達(dá)唑侖相比，右美托咪定可在一定程度上減輕GSV曲張術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度，這對(duì)于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)具有重要的積極作用。本研究結(jié)果顯示，DR組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于MR組患者，表明右美托咪定手術(shù)安全性較高。但由于本研究納入病例數(shù)較少，因此，研究結(jié)論有待加大樣本量進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，右美托咪定在GSV曲張手術(shù)麻醉中能夠更好地維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)與生命指征平穩(wěn)，減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度，改善患者認(rèn)知功能，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣。