徐文琦，牟 凌，徐 帆，楊嘉怡，潘 燁

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院血管外科，上海 200233

下肢大隱靜脈曲張（great saphenous varicose vein，GSVV）是常見的血管外科疾病，發(fā)病率約為30%，隨著年齡的增長，其發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[1]。GSVV的臨床常表現(xiàn)為下肢淺靜脈迂曲擴張、水腫、皮膚色素沉著和脂質(zhì)硬化，甚至出現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2-3]。GSVV通常采用臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）靜脈疾病分級系統(tǒng)進(jìn)行分級，分為C0～C6級[4]，臨床上通常對C2～C6級GSVV患者采用外科手術(shù)治療[5-6]，術(shù)后常需采用梯度壓力彈力襪（graduated compression stocking，GCS）對患肢進(jìn)行加壓治療[7-10]。但是，GCS采用特殊彈性材料和制作工藝，存在穿脫費時費力、穿戴后松脫及位置改變等問題，尤其對于下肢GSVV術(shù)后早期患者，通常出現(xiàn)下肢水腫、小腿內(nèi)側(cè)傷口，在穿戴過程中常因調(diào)整GCS而發(fā)生扭曲、褶皺，從而導(dǎo)致切口疼痛、出血、感染[11-12]?；颊叽┐鱃CS行走時，GCS近端常出現(xiàn)滑脫，乳膠防滑顆粒直接接觸皮膚，常引起部分患者皮膚過敏[13]。鑒于此，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院使用GCS聯(lián)合輔助裝置（防滑短褲、及膝襪套）對下肢GSVV術(shù)后患者進(jìn)行壓力治療，為專利轉(zhuǎn)化、推廣提供可靠理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年9月至2022年3月上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院收治的下肢GSVV術(shù)后患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡為30～80歲；（2）符合下肢GSVV的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)[14]；（3）CEAP分級為C2～C6級；（4）進(jìn)行下肢靜脈主干激光閉合聯(lián)合迂曲靜脈點式剝脫術(shù)；（5）術(shù)后遵醫(yī)囑進(jìn)行GCS治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者依從性差，術(shù)后拒絕進(jìn)行GCS治療；（2）術(shù)后轉(zhuǎn)院或死亡導(dǎo)致無隨訪資料。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入200例下肢GSVV患者，并根據(jù)治療方法的不同將其分為觀察組[采用GCS聯(lián)合輔助裝置（防滑短褲、及膝襪套）進(jìn)行壓力治療]和對照組（單純穿戴GCS進(jìn)行壓力治療），每組100例。兩組患者的性別、年齡、患肢部位等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 GCS的選擇及穿戴

兩組患者術(shù)前均由專業(yè)人員測量足踝、小腿周徑，并協(xié)助選擇具體型號的二級壓力GCS。對照組患者術(shù)后僅單純穿戴GCS進(jìn)行壓力治療，觀察組患者術(shù)后使用GCS聯(lián)合輔助裝置（防滑短褲、及膝襪套）進(jìn)行壓力治療。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行二級護(hù)理，鼓勵患者術(shù)后早期進(jìn)行下床活動，并向患者認(rèn)真講解規(guī)范穿戴GCS的具體方法及注意事項：（1）術(shù)后穿戴GCS加壓治療4周，其中，第1周每天持續(xù)穿戴GCS，第2～4周白天穿戴，夜間可脫，每天穿戴時間不少于12小時；（2）術(shù)區(qū)拆線前定期切口換藥，保持切口衛(wèi)生；（3）穿戴GCS期間注意觀察下肢血運情況（如患肢足趾皮膚顏色、皮膚溫度的變化情況，足背動脈搏動情況等），一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時就診。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）分別于術(shù)后3、7、14、28 d評估兩組患者的疼痛程度[15]，總分0～10分，評分越低提示疼痛程度越輕微。（2）在兩組患者均熟練掌握GCS穿戴技巧的情況下，觀察其術(shù)后3、7、14 d的GCS穿脫所需時間，GCS治療期間會因GCS近端滑脫、扭曲及褶皺調(diào)整GCS，記錄術(shù)后1 d內(nèi)GCS位置調(diào)整頻次：0～5次為偶爾，6～10次為經(jīng)常，＞10次為頻繁。（3）觀察并比較兩組患者術(shù)后足踝部位皮膚腫脹程度，分別測量術(shù)后3、7、14 d足踝部位皮膚周徑，并計算足踝部位皮膚周徑差，即前后相鄰時間測量值的變化差。（4）術(shù)后GCS治療期間，觀察并比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括患肢壓迫性疼痛、皮膚瘀斑以及切口出血、感染情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分的比較

觀察組患者術(shù)后3、7、14 d的VAS評分均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后28 d，兩組患者的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后不同時間VAS評分的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后不同時間VAS評分的比較（±s）

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2.2 GCS穿脫所需時間、術(shù)后1 d內(nèi)GCS位置調(diào)整頻次的比較

術(shù)后3、7、14 d，觀察組患者的GCS穿脫所需時間均少于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后1 d內(nèi)GCS位置調(diào)整頻次少于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝4.165，P＜0.05）。（表3、表4）

表3 兩組患者術(shù)后不同時間GCS穿脫所需時間的比較（s，±s）

表3 兩組患者術(shù)后不同時間GCS穿脫所需時間的比較（s，±s）

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表4 兩組患者術(shù)后1 d內(nèi)GCS位置調(diào)整頻次

2.3 足踝部位皮膚周徑差的比較

術(shù)后3、7、14 d，觀察組患者足踝部位皮膚周徑差均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者術(shù)后不同時間足踝部位皮膚周徑差的比較（cm，±s）

表5 兩組患者術(shù)后不同時間足踝部位皮膚周徑差的比較（cm，±s）

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2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

術(shù)后GCS治療期間，兩組患者切口出血、感染的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者皮膚瘀斑、壓迫性疼痛的發(fā)生率均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表6）

表6 兩組患者術(shù)后GCS治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

GCS在足踝處產(chǎn)生最大壓力，壓力梯度自小腿向上逐級遞減，能夠促進(jìn)下肢靜脈血液回流，從而對抗深靜脈瓣膜反流，降低下肢靜脈壓力[16]。此外，GCS還具有抑制病變組織炎性反應(yīng)、緩解術(shù)后患肢腫脹、促進(jìn)潰瘍愈合的作用[17-18]。但是，該設(shè)計不可避免地會增加GCS的穿戴困難程度，尤其是在小腿部位存在手術(shù)切口的情況下，用力牽拉GCS可導(dǎo)致敷料卷曲脫落，嚴(yán)重者可出現(xiàn)切口縫線崩裂現(xiàn)象，增加術(shù)后切口感染率[19]?；颊叽┐髌陂g經(jīng)常出現(xiàn)GCS大腿段向遠(yuǎn)端滑脫現(xiàn)象，最上端內(nèi)側(cè)的橡膠防滑顆粒直接接觸皮膚會導(dǎo)致部分患者的皮膚出現(xiàn)過敏。穿戴GCS的患者經(jīng)常采取穿普通平腳短褲或大腿上段纏繞布等方式緩解GCS滑脫，效果較差，因此，GSVV術(shù)后患者的依從性較差。有研究發(fā)現(xiàn)，GSVV術(shù)后患者穿戴GCS的依從性僅為66.2%，穿戴時間少于要求穿戴的時間，無法達(dá)到預(yù)期效果[20-22]。

本研究評估GCS聯(lián)合輔助裝置（防滑短褲、及膝襪套）與單純穿戴GCS的壓力治療效果，發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后3、7、14 d的疼痛程度均輕于對照組患者，提示術(shù)后使用GCS聯(lián)合輔助裝置（防滑短褲、及膝襪套）可以減輕穿戴GCS過程中牽拉小腿部位切口的力量，從而減輕患者術(shù)后疼痛感；術(shù)后28 d，兩組患者的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與此時兩組患者的切口均已經(jīng)愈合，在穿戴GCS過程中，牽拉小腿部位愈合的切口時無明顯疼痛感有關(guān)。本研究中，觀察組患者術(shù)后3、7、14 d的GCS穿脫所需時間、術(shù)后1 d內(nèi)GCS位置調(diào)整頻次均少于對照組患者，提示術(shù)后使用防滑短褲、及膝襪套可以方便GCS穿戴，并且能夠防止壓力治療過程中因GCS頻繁出現(xiàn)近端脫落、扭曲及褶皺而造成患者依從性差的情況發(fā)生。本研究中，觀察組患者術(shù)后3、7、14 d足踝部位皮膚周徑差均高于對照組患者，提示術(shù)后使用GCS聯(lián)合輔助裝置（防滑短褲、及膝襪套）進(jìn)行壓力治療可保證充分的治療時間，減輕足踝部位周圍皮膚水腫程度。術(shù)后GCS治療期間，觀察組患者患肢皮膚瘀斑、壓迫性疼痛的發(fā)生率均低于對照組患者，說明術(shù)后使用GCS聯(lián)合輔助裝置（防滑短褲、及膝襪套）進(jìn)行壓力治療可以減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；兩組患者切口出血、感染的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組患者術(shù)后GCS治療期間通過給予良好的切口護(hù)理、及時處理切口出血等相關(guān)并發(fā)癥均可以明顯降低切口感染的發(fā)生率。本研究的不足之處：樣本量相對較少，兩組患者的術(shù)后隨訪時間相對較短，評價指標(biāo)存在的主觀因素相對較多，可能會使結(jié)果發(fā)生偏倚，影響論證強度。針對GCS聯(lián)合輔助裝置（防滑短褲、及膝襪套）在GSVV術(shù)后的應(yīng)用效果，本研究僅得出初步結(jié)論，需要擴大樣本量、延長隨訪時間的研究進(jìn)一步加以驗證。

綜上所述，使用GCS聯(lián)合輔助裝置（防滑短褲、及膝襪套）可有效減輕下肢GSVV術(shù)后患者下肢疼痛、腫脹及并發(fā)癥的發(fā)生率，增加患者術(shù)后穿戴GCS的依從性，壓力治療效果優(yōu)于單純穿戴GCS，值得臨床進(jìn)一步推廣和驗證。