孫英冬，劉 翀，韓 冰，孫洪利，田澤民，胡海地

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院血管外科，遼寧 沈陽 110004

脾動脈瘤（splenic artery aneurysm，SAA）是臨床上最常見的內(nèi)臟動脈瘤之一，約占內(nèi)臟動脈瘤的60%[1-2]。SAA患者多無明顯臨床癥狀，常在其他疾病的檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，一旦破裂出血將導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，尤其是育齡期或妊娠期女性[3]，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，破裂后急診處理常發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，因此，早期診治非常重要。目前，SAA的治療方式分為外科手術(shù)治療和血管腔內(nèi)治療，傳統(tǒng)外科開腹手術(shù)可切除各種類型的SAA，但創(chuàng)傷較大，部分患者無法耐受手術(shù)風(fēng)險，技術(shù)熟練的外科醫(yī)師可在腹腔鏡下完成手術(shù)部分病例。隨著現(xiàn)代腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展，多數(shù)患者可采用腔內(nèi)栓塞或腔內(nèi)覆膜支架隔絕處理，但由于SAA的發(fā)病率相對較低，目前尚無統(tǒng)一的治療規(guī)范和共識[4]。鑒于此，本研究旨在探討脾動脈瘤外科手術(shù)治療與腔內(nèi)治療的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月至2021年12月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的SAA患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均行腹部增強計算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）或腹部計算機(jī)斷層掃描血管造影（computer tomography angiography，CTA）并確診為脾動脈瘤；年齡大于14周歲；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期女性；合并危及生命的其他重要臟器損傷；合并精神性疾病。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入43例SAA患者，根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為開腹組（n＝17，行開腹手術(shù)）、腹腔鏡組（n＝10，行腹腔鏡手術(shù)）、腔內(nèi)組（n＝16，行腔內(nèi)治療）。43例SAA患者中，男性18例（41.9%），女性25例（58.1%）；年齡34～66歲；病因：門靜脈高壓癥12例，高血壓5例，動脈粥樣硬化9例；臨床表現(xiàn)：4例因上腹部輕微不適來診，2例破裂性SAA突發(fā)腹痛來診，37例無癥狀為體檢時發(fā)現(xiàn)。3組患者的臨床特征見表1。

表1 3組患者的臨床特征

1.2 治療方法

3組患者均在術(shù)前完善腹部增強CT或CTA以評估SAA的位置、大小、形態(tài)。

1.2.1 開腹組

患者全身麻醉成功后呈平臥位，左側(cè)腰部墊高，選取左側(cè)肋緣下切口，切開胃結(jié)腸韌帶，沿胰體尾上緣尋及脾動脈，分離動脈瘤近、遠(yuǎn)端。當(dāng)動脈瘤位于脾門時，先結(jié)扎瘤體近端脾動脈，將瘤體和脾臟一并切除。也可根據(jù)術(shù)中情況選擇動脈瘤體近端和遠(yuǎn)端分別結(jié)扎，曠置動脈瘤體。

1.2.2 腹腔鏡組

選擇五孔法操作，患者呈頭高右傾體位，于橫結(jié)腸上緣切開胃結(jié)腸韌帶，向左側(cè)接近結(jié)腸脾曲，使用超聲刀分離出脾動脈，通過懸吊脾動脈暴露動脈瘤，于動脈瘤近端及遠(yuǎn)端用Hem-o-lok夾閉，各保留2個夾，可根據(jù)術(shù)中情況選擇曠置或切除瘤體，處理動脈瘤后觀察脾臟血供。

1.2.3 腔內(nèi)組

患者呈平臥位，局部麻醉后行股動脈穿刺，置入5 F鞘，送入5 F Cobra導(dǎo)管進(jìn)入腹腔干，造影觀察動脈瘤形態(tài)、位置及有無異常分流，將微導(dǎo)管插入動脈瘤遠(yuǎn)端脾動脈分支血管內(nèi)，造影確認(rèn)后應(yīng)用彈簧圈栓塞后將導(dǎo)管回撤至脾動脈瘤近端動脈內(nèi)，行近端脾動脈栓塞，并根據(jù)情況行瘤腔彈簧圈填塞術(shù)，再次造影確認(rèn)栓塞效果，術(shù)后1個月復(fù)查。對位于脾動脈平直部位的SAA，可采用覆膜支架隔絕SAA，并維持脾動脈通暢。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察3組患者的治療情況，比較3組患者手術(shù)時間、住院時間、住院費用，統(tǒng)計3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況

開腹組患者行SAA及脾切除15例，術(shù)后血小板均出現(xiàn)升高趨勢且術(shù)后第9天最高，為1075×109/L[正常值（135～350）×109/L]，術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林100 mg，每天1次，血小板開始逐漸下降，其中，2例患者術(shù)后復(fù)查時發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓，但均無明顯臨床癥狀；脾動脈近、遠(yuǎn)端結(jié)扎+脾動脈瘤曠置2例，術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。腹腔鏡組患者行脾動脈近、遠(yuǎn)端結(jié)扎+脾動脈瘤曠置/切除10例，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，無脾臟聯(lián)合切除術(shù)，術(shù)中2例患者出現(xiàn)脾下極缺血表現(xiàn)（顏色變暗），術(shù)后血小板無明顯變化，無嚴(yán)重并發(fā)癥。腔內(nèi)組患者采用彈簧圈行脾動脈栓塞14例，同時行SAA瘤腔填塞術(shù)7例，1例限制性破裂性SAA腔內(nèi)治療效果不佳，術(shù)后血紅蛋白仍然進(jìn)行性下降，轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，1例置入覆膜支架隔絕SAA，術(shù)后發(fā)生脾梗死3例，血小板無明顯變化。

2.2 手術(shù)時間、住院時間、住院費用的比較

3組患者手術(shù)時間、住院時間、住院費用比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腔內(nèi)組患者的手術(shù)時間短于開腹組、腹腔鏡組患者，腹腔鏡組患者的手術(shù)時間短于開腹組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腔內(nèi)組、腹腔鏡組患者的住院時間均短于開腹組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。開腹組、腹腔鏡組患者的住院費用均低于腔內(nèi)組患者，腹腔鏡組患者的住院費用低于開腹組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 3組SAA患者手術(shù)時間、住院時間、住院費用的比較（±s）

表2 3組SAA患者手術(shù)時間、住院時間、住院費用的比較（±s）

注：與開腹組比較，aP＜0.05；與腹腔鏡組比較，bP＜0.05

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2.3 手術(shù)前后的影像學(xué)檢查情況

破裂性SAA患者（圖1A）以及合并肝硬化、門靜脈高壓、脾腫大需同時手術(shù)治療的SAA患者（圖1B）直接采用開腹手術(shù)治療方式。腹腔鏡技術(shù)熟練的外科醫(yī)師可選擇腹腔鏡手術(shù)治療SAA（圖2）。目前，SAA患者多采用介入腔內(nèi)栓塞術(shù)或腔內(nèi)覆膜支架隔絕術(shù)（圖3）。

圖1 SAA患者行開腹手術(shù)治療的術(shù)前影像學(xué)圖

圖2 SAA患者行腹腔鏡治療手術(shù)前后的影像學(xué)圖

圖3 SAA患者行腔內(nèi)治療手術(shù)前后的影像學(xué)圖

3 討論

SAA是臨床上較為常見的內(nèi)臟動脈瘤，且隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，其發(fā)現(xiàn)率呈升高趨勢，一般以女性多見，且多無明顯臨床癥狀，瘤體破裂可造成嚴(yán)重的失血性休克甚至死亡，尤其是直徑＞2 cm的SAA發(fā)生自發(fā)性破裂率為2%～10%[5]，SAA一旦破裂病死率高達(dá)10%～40%[6]，尤其對孕期女性患者危害較大，臨床上處理較為棘手。本研究43例SAA患者中，58.1%為女性，86.0%（37/43）為無癥狀，與文獻(xiàn)報道一致[3]。研究顯示，SAA治療的適應(yīng)證主要包括動脈瘤破裂、直徑＞20 mm或超過正常脾動脈直徑的3倍、每年增長速度＞5 mm、假性動脈瘤及出現(xiàn)臨床癥狀的患者[7-8]，SAA治療目的主要是降低瘤體腔內(nèi)壓力和破裂發(fā)生風(fēng)險，具備手術(shù)指征的患者應(yīng)盡早完成CTA檢查明確瘤體大小和部位，于早期開展外科手術(shù)治療或介入治療，防止發(fā)生破裂出血[9]。

SAA的外科開腹手術(shù)治療主要包括脾動脈遠(yuǎn)、近端結(jié)扎+脾動脈瘤切除/曠置，需根據(jù)患者的具體情況選擇是否進(jìn)行脾切除術(shù)。雖然，本研究結(jié)果中開腹組患者手術(shù)時間及住院時間均長于腹腔鏡組、腔內(nèi)組患者，對患者損傷可能較大，但開腹手術(shù)有著其無法替代的優(yōu)勢。本研究中，開腹組17例患者中12例伴門靜脈高壓癥，開腹手術(shù)可將SAA、脾臟、門靜脈側(cè)支循環(huán)、胰體尾病變等同時處理，因此，若SAA患者存在肝硬化、門靜脈高壓癥、脾大、脾功能亢進(jìn)，需行脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)及肝活檢時，建議行開腹手術(shù)同時處理上述臨床問題[10]。此外，無論對于SAA破裂引起的失血性休克還是腔內(nèi)治療失敗，開腹手術(shù)均是其最終的治療手段。本研究中開腹組2例患者為SAA破裂導(dǎo)致腹腔出血，1例為SAA腔內(nèi)治療后脾動脈破裂，3例患者均行急診開腹手術(shù)及脾切除術(shù)后完成了迅速止血。此外，開腹組另2例為其他普外科手術(shù)中同時處理SAA，行脾動脈瘤遠(yuǎn)、近端結(jié)扎及脾動脈瘤曠置，而脾臟血運無異常，隨訪發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期SAA內(nèi)血栓化，從而預(yù)防了SAA破裂。

相較于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)治療SAA是一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的方法。本研究中腹腔鏡組患者通過懸吊方式解剖暴露出SAA近、遠(yuǎn)端脾動脈后結(jié)扎（夾閉）隔斷瘤體，曠置SAA，根據(jù)患者術(shù)中情況選擇性切除動脈瘤壁，降低了SAA破裂風(fēng)險。研究顯示，腹腔鏡下的SAA擇期手術(shù)既能預(yù)防動脈瘤破裂出血，又可通過仔細(xì)解剖避免動脈瘤體聯(lián)合胰體尾或脾臟的切除，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[11-12]。在腹腔鏡下可以精準(zhǔn)結(jié)扎（夾閉）脾動脈，同時判斷動脈瘤體有無異常血供，結(jié)扎后脾臟可以通過胃短動脈、胃網(wǎng)膜左動脈及其他側(cè)支代償。本研究中2例患者術(shù)中雖然發(fā)現(xiàn)脾下極局部缺血表現(xiàn)，但術(shù)后無明顯臨床癥狀，表明存在側(cè)支循環(huán)維持脾臟的血供，與SAA腔內(nèi)治療相比，腹腔鏡下手術(shù)可在脾動脈外部精準(zhǔn)操作，不存在栓塞物的腔內(nèi)血行感染。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者的住院費均低于腔內(nèi)組、開腹組，說明腹腔鏡組可降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)的日益成熟，可對近脾門型、中間型、遠(yuǎn)脾門型SAA進(jìn)行精準(zhǔn)解剖，直視下準(zhǔn)確閉鎖瘤體近、遠(yuǎn)端血供，增加保留脾臟的可能性[13]。因此，腹腔鏡下或機(jī)器人進(jìn)行的SAA手術(shù)，可為患者提供一種有效、微創(chuàng)、安全的處理方式。

隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，腔內(nèi)治療的微創(chuàng)優(yōu)勢逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)，成為許多血管疾病的首選方案。在SAA的腔內(nèi)治療中，主干脾動脈瘤可采用覆膜支架完全隔絕SAA，也可采用栓塞（結(jié)合填塞）治療，栓塞材料選擇彈簧圈相對簡單、安全[14]，彈簧圈可配合液體栓塞劑一起使用，達(dá)到SAA的“完全栓塞”[15]。值得注意的是，鄰近脾門的SAA進(jìn)行彈簧圈栓塞治療后容易導(dǎo)致脾缺血[16]，而置于脾動脈主干的彈簧圈可能發(fā)生彈簧圈自身、斑塊或血栓脫落移位，堵塞遠(yuǎn)端脾動脈及其分支，導(dǎo)致脾缺血梗死[17]。本研究中，腔內(nèi)組1例患者使用覆膜支架置入術(shù)，于動脈腔內(nèi)導(dǎo)入覆膜支架，既覆蓋了瘤體，又維持了脾動脈遠(yuǎn)端血運，但覆膜支架只能用于脾動脈相對平直的區(qū)域；3例發(fā)生脾梗死并發(fā)癥，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等癥狀，均無大面積脾梗死，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。本研究結(jié)果顯示，與開腹組、腹腔鏡組相比，腔內(nèi)組具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、恢復(fù)快的優(yōu)點，但治療費用較為昂貴。對于破裂性SAA，本研究主張直接行開腹手術(shù)，本研究中2例SAA破裂患者直接選擇開腹手術(shù)，療效滿意；另1例先行腔內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)，近端示脾動脈顯影，遠(yuǎn)端未見造影劑濃聚，但術(shù)后患者血壓進(jìn)行性下降，經(jīng)輸血治療后血紅蛋白仍繼續(xù)下降，被迫中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

綜上所述，開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、腔內(nèi)治療均可作為SAA的治療方案，應(yīng)根據(jù)瘤體大小、部位、是否破裂、患者經(jīng)濟(jì)情況等綜合考量，給予個體化優(yōu)化治療。腹腔鏡及腔內(nèi)治療是微創(chuàng)、相對安全、恢復(fù)較快的SAA治療方案，開腹手術(shù)雖然創(chuàng)傷大，但仍然是重要的治療方案，是破裂性SAA或微創(chuàng)治療失敗時的首選治療手段。