◇江蘇省腫瘤醫(yī)院感染管理辦公室 周瑾 孫彥婷 趙海燕 蔡鵬飛 朱娟芳

目的：了解腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院血源性職業(yè)暴露的特點(diǎn)，為采取針對(duì)性的減少職業(yè)暴露防控措施提供依據(jù)。方法：采用回顧性調(diào)查的方法，通過(guò)信息系統(tǒng)收集2019年1月至2021年12月該腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院血源性職業(yè)暴露資料并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：該腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院共上報(bào)64例次血源性職業(yè)暴露事件。工作年限小于5年（45.16%）、職稱(chēng)為初級(jí)及以下（54.84%）人員發(fā)生血源性職業(yè)暴露比例最高；職業(yè)類(lèi)型主要為護(hù)理人員（70.97%），工勤人員、志愿者等非醫(yī)學(xué)背景人員職業(yè)暴露不容忽視；發(fā)生時(shí)段以8-11時(shí)、14-17時(shí)為主；損傷類(lèi)型主要為皮膚中度針刺傷伴有流血（71.88%）；發(fā)生科室以外科最多（31.25%），介入科發(fā)生職業(yè)暴露后風(fēng)險(xiǎn)較大；傷害發(fā)生的環(huán)節(jié)以操作后整理廢棄物時(shí)最多（39.06%）；81.25%的暴露事件發(fā)生后能按照流程規(guī)范處置。結(jié)論：低年資、護(hù)理人員、外科、8-11時(shí)與14-17時(shí)、操作后處理廢棄物為血源性職業(yè)暴露發(fā)生的高危因素，要針對(duì)這類(lèi)環(huán)節(jié)制定完善的制度流程，加強(qiáng)培訓(xùn)與演練，并關(guān)注暴露后的心理疏導(dǎo)。

血源性職業(yè)暴露是指勞動(dòng)者在從事職業(yè)活動(dòng)中，通過(guò)眼、口、鼻及黏膜、破損皮膚或非胃腸道接觸含血源性病原體的血液或其他潛在傳染性物質(zhì)的狀態(tài)[1]，可導(dǎo)致血源性疾病的傳播，給勞動(dòng)者的職業(yè)安全和生命健康帶來(lái)威脅。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)療利器如污染的注射器針頭、縫合針、穿刺針、手術(shù)刀片等極易在診療過(guò)程造成意外傷害，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員皮膚破損和出血，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)最常見(jiàn)的職業(yè)性危害之一[2]。由于血源性職業(yè)暴露后有一定的潛伏期，在血清學(xué)結(jié)果不明確的情況下暴露者常存在極大的精神和心理壓力，影響其和家人的正常生活，也給醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Orgnization，WHO）報(bào)道，2002年全世界有350萬(wàn)醫(yī)務(wù)人員共發(fā)生30萬(wàn)次經(jīng)皮血源性疾病職業(yè)暴露[5]。自新冠肺炎疫情發(fā)生以來(lái)，手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面屏、口罩等防護(hù)用品的使用，一定程度上降低了職業(yè)暴露發(fā)生率[6]，如何減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)血源性職業(yè)暴露仍是人們關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究通過(guò)信息系統(tǒng)調(diào)查腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院臨床工作中職業(yè)暴露的特點(diǎn)，并制定對(duì)策探討相應(yīng)的持續(xù)改進(jìn)措施，以降低職業(yè)暴露發(fā)生率，防止血源性疾病的傳播。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)信息系統(tǒng)收集2019年1月至2021年12月某三級(jí)腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院血源性職業(yè)暴露信息。醫(yī)療安全不良事件信息管理系統(tǒng)：該系統(tǒng)包括醫(yī)療類(lèi)、器械類(lèi)、藥品類(lèi)、輸血類(lèi)、院感類(lèi)等10個(gè)上報(bào)模塊，職業(yè)暴露事件通過(guò)院感類(lèi)模塊上報(bào)。職業(yè)暴露上報(bào)信息包括職業(yè)暴露者的基本情況、暴露源情況、暴露經(jīng)過(guò)、暴露后處理情況等；職業(yè)暴露者基本情況包括姓名、性別、年齡、崗位類(lèi)別、職稱(chēng)、工齡、聯(lián)系方式、暴露時(shí)間等；職業(yè)暴露經(jīng)過(guò)包括發(fā)生科室、損傷程度、發(fā)生時(shí)間、損傷發(fā)生的環(huán)節(jié)等；暴露源情況分為是否來(lái)源于患者、患者基本信息、住院（門(mén)診）號(hào)、初步診斷、是否有傳染病、傳染病類(lèi)型等；職業(yè)暴露后處理情況主要記錄職業(yè)暴露后是否擠壓、沖洗、沖洗時(shí)間、局部消毒、包扎等情況。

1.2 方法

本研究采用回顧性調(diào)查的方法，分析2019年1月至2021年12月醫(yī)療安全不良事件信息管理系統(tǒng)中上報(bào)的血源性職業(yè)暴露資料。自不良事件系統(tǒng)試運(yùn)行階段，醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展不良事件上報(bào)系統(tǒng)操作培訓(xùn)，培訓(xùn)重點(diǎn)為發(fā)生職業(yè)暴露后信息系統(tǒng)報(bào)告的流程，要求醫(yī)務(wù)人員在發(fā)生職業(yè)暴露后通過(guò)信息系統(tǒng)進(jìn)行上報(bào)，沒(méi)有登陸系統(tǒng)權(quán)限的工人等工作人員由所工作部門(mén)的護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)上報(bào)。為提高職業(yè)暴露的上報(bào)率和數(shù)據(jù)的真實(shí)性，系統(tǒng)運(yùn)行初期醫(yī)院實(shí)施鼓勵(lì)性上報(bào)制度，給予績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員信息系統(tǒng)上報(bào)習(xí)慣。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2019年1月至2021年12月某三級(jí)腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院共發(fā)生64例次職業(yè)暴露事件，暴露人員62名。男性10名（16.13%），女性52名（83.87%），平均年齡33.1歲。

2.2 暴露人員工作年限與職稱(chēng)

62名血源性職業(yè)暴露人員，工作年限小于5年人員最多，占45.16%，其余依次為6-10年（24.19%）、11-20年（19.35%）、20年以上（11.29%）。職稱(chēng)分布為初級(jí)及以下職稱(chēng)人員占大多數(shù)（54.84%），中級(jí)占20.97%，高級(jí)占11.29%，見(jiàn)表1。

表1 暴露人員工作年限與職稱(chēng)

2.3 暴露人員崗位類(lèi)別

62名血源性職業(yè)暴露人員中護(hù)理人員占70.97%（44人），醫(yī)師占16.13%（10人），工勤人員占11.29%（7人），志愿者占1.61%（1人），見(jiàn)表2。

表2 暴露人員崗位類(lèi)別

2.4 職業(yè)暴露發(fā)生時(shí)段

64例次職業(yè)暴露事件8-11時(shí)發(fā)生頻次最多，占42.19%（27例），其次為14-17時(shí)占34.38%（22例），其余時(shí)段發(fā)生頻次較少。職業(yè)暴露損傷以中度針刺傷為主，占71.88%（46例），其次為輕度針刺傷占17.19%（11例），破損的皮膚粘膜暴露占7.81%（5例），重度針刺傷占3.13%（2例），見(jiàn)表3。

表3 職業(yè)暴露發(fā)生時(shí)段與損傷程度

2.5 職業(yè)暴露發(fā)生科室分布

發(fā)生職業(yè)暴露人員最多的科室為外科占31.25%，其余依次為放療科（15.63%）、內(nèi)科（14.06%）、介入科（12.50%）、重癥監(jiān)護(hù)室（7.81%）、日間病房（6.25%）、超聲科（4.69%）、消毒供應(yīng)中心（4.69%）、麻醉科（1.56%）、社會(huì)工作部（1.56%），見(jiàn)表4。

表4 職業(yè)暴露發(fā)生科室分布

2.6 傷害發(fā)生時(shí)的操作環(huán)節(jié)

64例次血源性職業(yè)暴露事件，傷害發(fā)生的環(huán)節(jié)以操作后整理廢棄物時(shí)最多，占39.06%（25例），其次為治療、檢查、手術(shù)操作中占34.38%（22例），拔針時(shí)占26.56%（17例），見(jiàn)表5。

表5 傷害發(fā)生時(shí)的操作環(huán)節(jié)

2.7 暴露后的處理措施

暴露事件發(fā)生后，81.25%（52人）暴露者均能按照操作流程規(guī)范處置，仍有少部分處理措施不當(dāng)。包括未在流動(dòng)水下沖洗，未擠壓患處血液或由遠(yuǎn)心端向近心端擠壓，未用碘伏酒精等消毒傷口，以及未按順序?qū)嵤D壓、沖洗、消毒環(huán)節(jié)，見(jiàn)表6。

表6 暴露后的處理措施

3 討論

本研究表明，工作年限小于5年、職稱(chēng)為初級(jí)及以下的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露占比較高，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究[7-8]結(jié)果一致?？赡芘c此類(lèi)人員臨床經(jīng)驗(yàn)不足、操作不規(guī)范、對(duì)工作環(huán)境不熟悉、接受職業(yè)防護(hù)相關(guān)培訓(xùn)不足等因素有關(guān)。由于年資低操作流程不熟練，操作時(shí)易產(chǎn)生緊張情緒，尤其家屬期望值過(guò)高時(shí)心理壓力大，繼而發(fā)生職業(yè)暴露事件。因此，要重視低年資人員操作流程與職業(yè)防護(hù)的培訓(xùn)與帶教，采用多種形式突出重點(diǎn)，理論與實(shí)操相結(jié)合。同時(shí)制定評(píng)價(jià)與考核標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員良好的職業(yè)操作習(xí)慣，從根源上減少職業(yè)暴露事件。

發(fā)生職業(yè)暴露人群中，護(hù)理人員占大多數(shù)，與多項(xiàng)研究結(jié)果均一致[7-11]。護(hù)士是醫(yī)務(wù)人員中占比最大的群體，也是臨床執(zhí)行注射、采血、置管等接觸銳器操作頻率最高、風(fēng)險(xiǎn)最大的人群，因此發(fā)生職業(yè)暴露概率也最大。同時(shí)，護(hù)理人員多為女性，女性心理素質(zhì)相對(duì)較差，在工作中易產(chǎn)生緊張焦慮情緒。隨著病房患者周轉(zhuǎn)率的加快，護(hù)理人員日夜班交替工作量增加，對(duì)安全注射等操作規(guī)程遵守程度降低，因疲勞產(chǎn)生職業(yè)倦怠也是造成職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)因素。值得關(guān)注的是本研究中工勤人員、志愿者等非醫(yī)療人員也存在發(fā)生職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于此類(lèi)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作但缺乏醫(yī)療背景的人員，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與處置能力較弱，更要加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與職業(yè)暴露相關(guān)防護(hù)知識(shí)的宣教，并采用簡(jiǎn)單易懂培訓(xùn)方式，注重實(shí)際操作，提高其職業(yè)防護(hù)能力。

本研究中職業(yè)暴露發(fā)生時(shí)段主要集中在8-11時(shí)與14-17時(shí)，與國(guó)內(nèi)其他三級(jí)醫(yī)院研究結(jié)果相仿[12]，該時(shí)段為醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)、注射、穿刺、采血等診療操作的主體。該時(shí)段工作緊張繁忙，人手相對(duì)不足。患者和家屬等人員流動(dòng)性大，環(huán)境嘈雜，也給診療操作帶來(lái)了干擾，增加了職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。因此建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)需求配備足夠人力[10]，各科室根據(jù)工作量彈性排班，以減少工作時(shí)焦躁情緒。就損傷程度而言，職業(yè)暴露事件中針刺傷占大多數(shù)，與其他三級(jí)醫(yī)院研究結(jié)果一致[7,12]，其次為破損的皮膚粘膜暴露。針刺傷程度中以中度損傷為主，即皮膚刺傷有流血。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銳器以注射器、采血針、手術(shù)刀、穿刺針等占大多數(shù)，診療操作主要為精細(xì)操作，在診療操作中易因刺傷皮膚流血導(dǎo)致職業(yè)暴露。

本研究提示發(fā)生職業(yè)暴露最多的科室為外科，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致[11,13]，主要原因?yàn)橥饪剖中g(shù)、穿刺等侵入性有創(chuàng)診療操作多。外科醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期處于節(jié)奏快、注意力高度集中的工作狀態(tài)，易因緊張發(fā)生職業(yè)暴露。且外科操作多需要團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成，醫(yī)務(wù)人員之間的配合缺乏默契也會(huì)增加職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。此外本研究顯示介入科發(fā)生職業(yè)暴露事件也占有相當(dāng)定比例。介入手術(shù)需在射線(xiàn)下完成，醫(yī)務(wù)人員身著高負(fù)重的鉛衣、鉛手套、鉛圍脖等，給操作靈活性帶來(lái)一定限制，增加了介入操作者暴露的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于該腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院而言，介入手術(shù)對(duì)象主要為肝臟惡性腫瘤患者，多合并乙型病毒肝炎、肝硬化等疾病，介入操作職業(yè)暴露后被傳染的風(fēng)險(xiǎn)極高。因此介入科工作人員要建立健康檔案，實(shí)施乙肝疫苗接種全覆蓋。在實(shí)施介入手術(shù)前務(wù)必完善患者傳染病相關(guān)血清學(xué)檢查，充分評(píng)估暴露風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)時(shí)操作者須規(guī)范佩戴防護(hù)用品。對(duì)于發(fā)生職業(yè)暴露的人員要嚴(yán)密隨訪追蹤，定期進(jìn)行血清學(xué)檢查確保職業(yè)安全。

本研究中傷害發(fā)生的主要環(huán)節(jié)為操作后整理廢棄物時(shí)，肖大雷等研究結(jié)果為在手術(shù)操作中[14]，可能與不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)類(lèi)型不同、專(zhuān)業(yè)重點(diǎn)不同有關(guān)。銳器盒盛放過(guò)滿(mǎn)、口徑小或擺放位置不利于投放等原因?qū)е箩t(yī)務(wù)人員未及時(shí)處理利器，操作結(jié)束整理廢棄物時(shí)發(fā)生暴露。工人師傅收集醫(yī)療廢棄物時(shí)，也會(huì)因醫(yī)療廢物未規(guī)范分類(lèi)意外被刺傷。尤其是消毒供應(yīng)中心分揀污染的復(fù)用器械時(shí)，常因器械包內(nèi)夾雜有穿刺針、導(dǎo)絲等利器不慎發(fā)生職業(yè)暴露。因此要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員診療操作規(guī)程與醫(yī)療廢物分類(lèi)原則的培訓(xùn)，配備足量、尺寸合適、密閉防滲漏的銳器回收容器，放置在護(hù)理人員操作可及區(qū)域內(nèi)，降低職業(yè)暴露發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中大多數(shù)職業(yè)暴露事件發(fā)生后均按職業(yè)暴露應(yīng)急處置流程進(jìn)行規(guī)范處置，仍有部分人員因防護(hù)意識(shí)淡薄、缺乏專(zhuān)業(yè)知識(shí)等導(dǎo)致處置不當(dāng)。因此要提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)意識(shí)，開(kāi)展多種形式的培訓(xùn)與考核，建立評(píng)價(jià)考核機(jī)制。將規(guī)范制度流程上墻，定期組織應(yīng)急預(yù)案演練。同時(shí)在職業(yè)暴露高危場(chǎng)所配備應(yīng)急處置箱，包括酒精、碘伏、棉簽、紗布、膠帶等物品，確保職業(yè)暴露發(fā)生后能夠及時(shí)、規(guī)范處理，降低職業(yè)暴露感染的風(fēng)險(xiǎn)。此外，發(fā)生職業(yè)暴露后及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、選擇恰當(dāng)?shù)臋z查是減少感染的保障[15]。

目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生職業(yè)暴露暫無(wú)統(tǒng)一的上報(bào)系統(tǒng)。傳統(tǒng)上報(bào)模式為紙質(zhì)登記表，上報(bào)流程繁瑣，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員上報(bào)依從性不高。本研究中通過(guò)信息系統(tǒng)上報(bào)血源性職業(yè)暴露事件，不僅簡(jiǎn)化上報(bào)流程提高了上報(bào)效率，還保障了數(shù)據(jù)填報(bào)的真實(shí)性客觀性，便于職業(yè)暴露事件的管理和隨訪。此外，在對(duì)暴露人員追蹤隨訪過(guò)程中，要注重暴露后的心理疏導(dǎo)。暴露人員在暴露后易產(chǎn)生焦慮、恐慌、抑郁等負(fù)面情緒，又因涉及隱私而難以排解，間接影響工作、家庭和性生活，影響生活質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)暴露人員的人文關(guān)懷，提供專(zhuān)業(yè)的心理咨詢(xún)途徑，減少暴露人員的心理創(chuàng)傷。