張靜靜 田永鳳 岳俊學 吳建峰

（1. 濟源市人民醫(yī)院急診科，河南 濟源 459000；2. 南陽市臥龍區(qū)婦幼保健院麻醉手術部，河南 南陽 473000）

熱射病是由于環(huán)境溫度過高導致機體體溫調節(jié)中樞功能障礙出現(xiàn)的一類臨床綜合征，主要臨床表現(xiàn)為頭暈、無汗、高熱、意識障礙等，嚴重可造成大面積組織損傷，甚至可引起神經系統(tǒng)異常及多器官功能障礙等一系列嚴重反應[1]。當患者合并多臟器功能不全時，藥物治療及物理降溫方法對于患者效果并不明顯，且預后差，病死率高。

在連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎的研究進展中指出，連續(xù)性血液凈化治療可降低多臟器功能不全患者病死率，治療效果明顯[2]。連續(xù)性血液凈化治療是將患者血液持續(xù)性引入體外凈化裝置，來維持機體電解質和酸堿平衡的一種治療方式。該治療方式具有清除體內代謝毒物、抑制炎性反應、維持內環(huán)境穩(wěn)定等優(yōu)勢，在重癥疾病治療中具有重要意義[3]。

既往用于治療熱射病的文獻研究較少，近些年來，臨床會將此治療方法應用于合并多臟器功能不全綜合征熱射病的治療中，基于此，本次研究探討連續(xù)性血液凈化治療合并多臟器功能不全綜合征熱射病患者的臨床療效，為提高臨床療效提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者或家屬自愿參與本研究，并簽署知情同意書。選取2020年1月至2022年1月我院收治的83例合并多臟器功能不全綜合征熱射病患者作為研究對象，根據治療方式不同分為對照組（n=35）和觀察組（n=48）。其中對照組男21例，女14例；年齡28～67歲，平均年齡29.14±1.20歲；室外勞動時發(fā)病32例，室內發(fā)病3例。觀察組男26例，女22例；年齡25～63歲，平均年齡28.36±1.36歲；室外勞動時發(fā)病46例，室內發(fā)病2例。兩組患者的年齡、性別、好發(fā)時間等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：符合《實用內科學》里關于多臟器功能不全綜合征熱射病診斷標準[4]；相關常規(guī)檢查完善；臨床資料完整。排除標準：意識不清者；合并有凝血功能異常者；伴有嚴重心肺等器官病變者。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)治療，根據患者病情情況，予以物理降溫、補充葡萄糖、抗休克、糾正水電解質紊亂等治療，其中物理降溫包括冰水擦拭身體，功能恢復支持包括使用呼吸機輔助呼吸等方式；有出血傾向患者予以輸入血小板治療；顱內高壓患者予以抗血小板凝集、營養(yǎng)神經、脫水等治療，告知患者勤換衣物，保持身體干凈，減少細菌滋生。

觀察組在對照組的基礎上聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療，采用BM25型血液濾過系統(tǒng)治療，血液濾過器（聚砜膜面積1.2 m2）患者行經股靜脈置管，置換液量2200-4200 mL·L-1，血流速度190～210 mL·min-1，予以稀釋方式輸入。每組置換液配方：0.9% NaCl 2500 mL、注射用水800 mL、50%葡萄糖14 mL、5%碳酸氫鈉200 mL、25%硫酸鎂2.7 mL、10%氯化鉀8 mL、10%葡萄糖酸鈣25 mL，根據患者的凝血功能情況選用低分子肝素抗凝或無肝素連續(xù)性血液凈化治療；急性肝衰竭患者予以血液置換，置換血漿量2000～2500 mL，每次持續(xù)平均時間為2.5 h。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床基礎指標

記錄患者臨床基礎指標，包括：體溫（Temperature，T）、心率（Heart Rate，HR）、氧合指數（Oxygenation Index，PO2/FiO2）。

1.3.2 肝腎功能指標

清晨空腹抽取對照組患者3 mL靜脈血，同時分別在治療后6、8、12 h抽取患者3 mL靜脈血，一半自然凝固，一半放入含枸櫞酸鈉的抗凝管中，3000 rpm離心15 min后分離上清，并放置于-40℃冰箱待測。采用重氮試劑法、動力法、二點速率分析法、免疫抑制法分別檢測血清中膽紅素（Bilirubin，T-BiL）、天冬氨酸轉氨酶（Aspartate Transaminasa，AST）、肌酐（Creatinine，Cr）、肌酸激酶（Creatine Kinase，CK）水平，通過在血漿中加入活化部分凝血酶原時間試劑與鈣離子，記錄活化部分凝血酶原時間（Activated Partial Prothrombin Time，APTT）。

1.3.3 癥狀體征及病死率

觀察并記錄癥狀體征，包括腹脹、心動過速、高熱，并計算病死率。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究數據均采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數±標準差（SD）表示，采用t檢驗；計數資料以例數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床基礎指標對比

治療后，觀察組T、HR指標水平明顯低于對照組，PO2/FiO2指標水平明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床基礎指標對比（±SD）

表1 兩組臨床基礎指標對比（±SD）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與治療前比較，bP＜0.05

組別 例 T(℃) HR(次·min-1) PO2/FiO2(mmHg) 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 對照組 35 37.86±0.21 37.26±0.25b 100.03±.26 99.10±5.23b 395.26.30±25.34 420.31±10.25b 觀察組 48 37.46±0.22 36.42±0.26ab 99.87±2.19 92.14±4.36ab 395.64±25.47 450.29±10.49ab

2.2 兩組肝腎功能指標對比

治療后，兩組的T-BiL、AST、Cr、CK、APTT指標明顯降低，且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肝腎功能指標對比（±SD）

表2 兩組肝腎功能指標對比（±SD）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與治療前比較，bP＜0.05

組別 例 T-BiL(μmol·L-1) AST(U·L-1) Cr(μmol·L-1) CK(U·L-1) APTT(秒) 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 對照組 3 5 131.20 ±30.11 123.76±49.08b 1540.11±320.15 1453.28±3 42.19b 372.15±1 00.23 364.20±1 62.76b 2730.49±267.46 2511.66±3 80.14b 1480.66±283.20 1456.87±4 57.93b 觀察組 4 8 131.46±30.26 99.23 ±26.31ab 1540.26±320.16 1290.54±4 31.02ab 372.14±1 00.26 176.92±4 9.06ab 2730.58±267.18 2051.04±5 73.82ab 1481.89±284.26 1230.42±5 30.24ab

2.3 兩組患者癥狀體征及病死率對比

治療后，對照組腹脹、心動過速、高熱及病死的發(fā)生率分別為40.00%、34.28%、42.85%、22.85%，觀察組腹脹、心動過速、高熱及病死的發(fā)生率分別為10.41%、4.16%、4.16%、2.08%。對照組明顯高于觀察組（P＜0.05）。

3 討論

在全球環(huán)境天氣報道中有指出，2003年熱浪覆蓋大部分歐洲，造成法國近一萬多人死亡，而熱射病是引起死亡的主要原因之一[4]。熱射病患者體溫具有很大差異，最高可達46℃，體溫越高且持續(xù)時間越久，患者癥狀則越嚴重，若患者體溫持續(xù)在41℃以上超過1d，則導致預后效果極差[5-6]。因此，需要早期進行積極有效處理。

本研究結果表明，治療后觀察組T、HR指標水平低于對照組，PO2/FiO2指標水平高于對照組。分析可知，合并多器官功能不全綜合征熱射病患者在連續(xù)性血液凈化治療后，能迅速降低患者機體體溫，恢復正常體溫，減少組織損傷，減輕炎性反應發(fā)生，進一步緩解患者癥狀[6]。而熱射病可累及多個系統(tǒng)損傷，導致機體出現(xiàn)休克、肝功能衰竭、橫紋肌溶解等，從而誘發(fā)多器官功能不全綜合征[7]。有學者在研究早期連續(xù)性血液凈化治療重癥膿毒血癥合并急性腎損傷對機體影響時指出，連續(xù)性血液凈化治療對熱射病患者具有維持體液平衡、水電解質平衡、降低感染發(fā)生率等作用[8]。本次研究結果表明，治療后觀察組的T-BiL、AST、Cr、CK、APTT指標與對照組相比，指標水平明顯降低。分析原因在于該治療方式在熱射病中改善肝腎功能，從而改善患者預后。而連續(xù)性血液凈化通過特定的半透膜過濾或吸附血液中對的炎性介質，阻斷細胞因子產生連鎖反應，維持一個動態(tài)平衡?？芍B續(xù)性血液凈化治療可改善肝腎功能、凝血異常，同時清除代謝產物，維持內環(huán)境穩(wěn)定。此外，曹瑩瑩[9]等認為多器官功能不全綜合征可導致機體肝腎、血液系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)及胃腸道系統(tǒng)等多器官障礙，嚴重者可導致器官衰竭，預后及病死率極高。另外，本研究結果表明，治療后觀察組腹脹、心動過速、高熱及病死率均低于對照組，差異具有可比性。說明對于合并多臟器功能不全綜合征熱射病患者的治療上予以連續(xù)血液凈化治療后可減少胃腸道反應，臨床效果明顯，改善其內皮細胞功能，降低患者病死率。綜上所述，合并多臟器功能不全綜合征熱射病患者治療中予以連續(xù)性血液凈化治療可有效降低患者體溫，改善肝腎功能及內皮細胞功能，減少胃腸道反應，降低患者病死率，臨床療效明顯，改善患者預后。