趙帥

（南陽市中心醫(yī)院急診內(nèi)科，河南 南陽 473000）

重癥呼吸機相關性肺炎（VAP）患者病情發(fā)展快，短期內(nèi)即可發(fā)生呼吸功能衰竭、全身嚴重炎癥感染等，可延長機械通氣患者住院時間、ICU留治時間，并導致重癥患者病死率增加，對患者預后造成嚴重影響[1]。

目前臨床上治療重癥VAP的原則為緩解肺組織炎癥感染反應，進而改善患者呼吸生理功能[2]。常規(guī)吸痰、靜脈滴注抗感染藥物等措施是臨床治療重癥VAP的主要手段，但單靠靜脈滴注抗生素治療無法取得令人滿意的效果，而常規(guī)吸痰操作過程中易損傷患者呼吸氣道黏膜組織，發(fā)生出血，且肺段以下支氣管內(nèi)的粘稠分泌物無法充分被吸引出，導致療效較差。

隨著醫(yī)療技術的不斷進展，纖維支氣管鏡技術在臨床的應用越來越廣泛。相關報道發(fā)現(xiàn)，纖維支氣管鏡肺泡灌洗在重癥VAP治療中具有一定作用[3]。本研究旨在探討纖維支氣管鏡肺泡灌洗輔助治療在重癥VAP患者中的應用效果及對其呼吸動力學、炎性因子、CPIS評分的影響，為臨床推廣應用提供一定指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集本院2017年8月至2020年8月收治的80例重癥VAP患者的臨床資料。納入標準：均符合重癥VAP的相關診斷標準[4]；機械通氣時間＞48 h；伴有不同程度發(fā)熱、體溫上升等癥狀；無纖維支氣管鏡檢查禁忌癥者。排除標準：臨床資料缺損或丟失；合并肺結(jié)核、肺癌等肺部疾??；心、腦、肝、腎等臟器功能嚴重不全；意識、溝通障礙；治療過程中死亡。本研究經(jīng)本院倫理委員會同意，且患者及家屬知情簽署《知情同意書》。

按不同治療方式分為對照組（38例）與研究組（42例）。兩組資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組資料比較[±SD或n]

表1 兩組資料比較[±SD或n]

組別 總例數(shù) 性別 (男/女) 平均年齡(歲) 體重指數(shù)(kg·m-2) APACHEⅡ評分(分) 疾病類型 早發(fā)性 晚發(fā)性 對照組 38 22/16 57.45±6.42 24.26±3.54 18.67±2.31 14 24 研究組 42 25/17 56.11±6.13 23.44±2.78 18.32±2.17 16 26 t/χ2 0.022 0.955 1.158 0.699 0.013 P 0.882 0.343 0.251 0.487 0.908

1.2 方法

1.2.1 對照組

在常規(guī)治療基礎上給予常規(guī)肺泡灌洗+吸痰。療程為2 w，共治療4 w。

1.2.2 研究組

在常規(guī)治療基礎上給予纖維支氣管鏡肺泡灌洗。仰臥位，喉部局部麻醉后經(jīng)鼻將纖維支氣管鏡置入病變部位。觀察患者支氣管黏膜情況，經(jīng)活檢孔注入0.9%氯化鈉溶液，劑量為20 mL·次-1，每周共灌洗5次。結(jié)束后2 min采取負壓吸引灌洗液，根據(jù)相關檢查結(jié)果選擇敏感抗生素藥物，注入抗生素稀釋液20 mL予以保留治療，治療頻率3 d·次-1。

治療過程中嚴格監(jiān)測患者心電圖、血氧飽和度等變化情況，若出現(xiàn)異常立即停止并進行對癥處理。療程為2 w，共治療4 w。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效

治療4 w后對患者臨床療效進行評價，分為顯效、有效、無效[5]。顯效：治療后患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，PaO2水平提高大于90%，PaCO2水平下降大于90%。有效：治療后臨床癥狀稍微好轉(zhuǎn)，PaO2水平提高小于90%，PaCO2水平下降小于90%。無效：以上指標均未達到，且癥狀未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。臨床總療效率=顯效率+有效率。

1.3.2 炎性因子

治療前后空腹抽取患者靜脈血5 mL，以3000 r·min-1速度離心10 min，離心半徑10 cm，抽取上層血清，保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）、白介素-8（IL-8）。

1.3.3 呼吸力學

采用呼吸力學監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測每次灌洗前后均檢測患者氣道峰壓（PIP）、動態(tài)順應性（DLC）、氣道阻力（RAW）及呼吸做功（WOB）變化情況。

1.3.4 臨床肺部感染（CPIS）評分

比較治療前后兩組CPIS[6]評分變化情況。該評分包括體溫、白細胞計數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、X線胸片、肺部浸潤影的進展情況和氣管吸取物培養(yǎng)7項指標?？偡?2分，≤6分時，可停止使用抗生素給予治療。

1.3.5 并發(fā)癥

治療4 w后觀察、記錄兩組咳嗽、過性氧飽和度下降等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

研究組顯效23例（54.76%），有效14例（33.33%），無效5例（11.91），總有效37例（88.09%）；對照組顯效14例（36.84%），有效12例（31.58%），無效12例（11.91%），總有效26例（68.42%）；研究組臨床療效高于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組炎性因子指標及CPIS評分

治療后，兩組PCT、CRP、IL-8炎性指標及CPIS評分均較治療前下降，且研究組下降程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組CPIS評分及炎性因子指標比較（±SD）

表1 兩組CPIS評分及炎性因子指標比較（±SD）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05。

組別 n CPIS評分(分) PCT(ng·L-1) CRP(mg·L-1) IL-8(pg·L-1) 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 對照組 38 8.79± 1.78 5.69± 0.57* 26.17± 2.33 20.44± 1.53* 78.11± 7.73 62.63± 5.26* 146.32± 11.74 130.32± 11.53* 研究組 42 8.98± 1.87 3.21± 0.34*# 26.46± 2.03 14.82± 1.12*# 78.82± 7.51 32.61± 4.52*# 146.81± 11.12 98.53± 10.32*#

2.3 兩組呼吸力學指標

治療后，兩組PIP、RAW及WOB均較治療前下降，DLC較治療前上升，且研究組變化程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組呼吸力學指標比較（±SD）

表2 兩組呼吸力學指標比較（±SD）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05。

組別 n PIP(cmH2O) DLC(mL·cmH2O-1) RAW(cmH2O·L-1·s-1) WOB(J·L-1) 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 對照組 38 32.78± 2.34 21.45± 2.86* 18.37± 3.64 31.85± 4.76* 15.42± 1.22 9.31± 0.73* 1.27± 0.16 0.56± 0.09* 研究組 42 32.47± 2.61 15.62± 1.02*# 18.15± 3.72 38.57± 6.73*# 15.33± 1.69 6.75± 0.81*# 1.26± 0.19 0.26± 0.08*#

2.4 并發(fā)癥

對照組并發(fā)癥總發(fā)生率為7.89%，研究組為9.52%，組間比較無差異。見表3。經(jīng)加大吸氧、霧化等對癥處理后均消失或緩解。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

重癥VAP患者病情發(fā)展快，單靠靜脈滴注抗生素治療無法取得令人滿意的效果，而常規(guī)吸痰操作過程中易損傷患者呼吸氣道黏膜組織，且肺段以下支氣管內(nèi)的粘稠分泌物無法充分被吸引出[7]。纖維支氣管鏡肺泡灌洗可深達肺段及其以下各級支氣管，在直視狀態(tài)下進行操作可徹底清除呼吸氣道內(nèi)粘稠分泌物，可使用生理鹽水反復沖洗炎癥感染較為嚴重的病灶[8]。

PCT、CRP、IL-8等炎性因子作為臨床檢測感染的常用指標[9]。CRP是敏感性炎性指標，一旦發(fā)生感染，其水平會顯著上升[10]。IL-8是由中性粒細胞、巨噬細胞等多種細胞產(chǎn)生的趨化因子，可促進中性粒細胞在肺部組織集聚，釋放炎性介質(zhì)，誘發(fā)炎性反應[11]。PCT在機體發(fā)生感染性疾病時，其水平會顯著提高。本研究中，研究組臨床療效高于對照組，且較對照組炎性因子變化更顯著，表明經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗輔助治療可改善患者炎性反應狀態(tài)，療效更確切。此外，兩組治療后PIP、RAW、DLC及WOB等呼吸力學指標均得以改善，且研究組改善更為顯著。提示纖維支氣管鏡肺泡灌洗將重癥VAP患者支氣管內(nèi)的粘稠分泌物徹底清除，肺組織內(nèi)支氣管明顯暢通，呼吸道阻力降低，呼吸做功下降[12]。CPIS評分可很好的評估患者感染情況，得分越低患者感染程度越輕。本研究中，研究組治療后CPIS評分顯著低于對照組，與姜潔等報道一致[13]，表明纖維支氣管鏡肺泡灌洗輔助治療重癥VAP，對患者感染控制有良好促進作用。

綜上所述，纖維支氣管鏡肺泡灌洗輔助治療重癥VAP患者可改善炎性因子、呼吸力學及CPIS評分。