程曉陽(yáng) 董志輝 周旭峰

（鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，河南 洛陽(yáng) 471000）

肝癌的發(fā)病率及病死率分別高居中國(guó)第4及第2位，嚴(yán)重影響中國(guó)人民的生命和健康[1]。目前，盡管抗乙型、丙型肝炎病毒治療可顯著降低肝癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但仍無(wú)法完全避免肝癌的發(fā)生，且因肝癌的臨床癥狀表現(xiàn)較不典型，患者出現(xiàn)肝區(qū)疼痛等癥狀時(shí)，往往已處于晚期，此時(shí)患者的生存時(shí)間往往只有6-18個(gè)月[2]。因此，盡早評(píng)估及治療肝癌，是改善肝癌患者預(yù)后的關(guān)鍵。

磁共振（Magnetic Resonance Imaging，MRI）肝臟特異性對(duì)比劑增強(qiáng)掃描在對(duì)比劑可最大程度的強(qiáng)化肝實(shí)質(zhì)，從而發(fā)現(xiàn)不含正常肝細(xì)胞的腫瘤及腫瘤樣病變，且對(duì)直徑＜1 cm的腫瘤檢出更為敏感[3]。彌散加權(quán)成像（Diffusion weighted imaging，DWI）是通過(guò)施加梯度脈沖，觀察組織內(nèi)水分子跨細(xì)胞膜移動(dòng)所致信號(hào)變化，并以圖像顯示的成像技術(shù)，通過(guò)改變b值，來(lái)增加腫瘤與正常組織間的對(duì)比度[4]。

雖有研究證實(shí)上述兩種檢查方法對(duì)肝癌具有一定評(píng)估效果，但關(guān)于二者聯(lián)合評(píng)估肝癌的價(jià)值仍需進(jìn)一步探討。鑒于此，本研究旨在分析MRI肝臟特異性對(duì)比劑增強(qiáng)聯(lián)合DWI對(duì)肝癌的評(píng)估效果，為提高臨床診斷效率提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年2月-2022年2月于本院經(jīng)肝臟超聲初步評(píng)估為肝癌的86例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能正常；血清甲胎蛋白（Alpha fetoprotein，AFP）＞400 ng·mL-1，超聲顯示肝臟實(shí)質(zhì)性占位病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾??；存在其他類(lèi)型惡性腫瘤；合并感染性或傳染性疾病；生命體征不平穩(wěn)，近期有腹部手術(shù)史。知情同意書(shū)中內(nèi)容被患者及其家屬知悉后簽訂。86例患者中男57例，女29例；年齡40-59歲，平均（49.50±4.74）歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?7例，糖尿病22例；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)63例，B級(jí)23例。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 MRI肝臟特異性對(duì)比劑增強(qiáng)檢查

先行常規(guī)平掃，軸位T2WI FSE脂肪抑制序列：TR 6500 ms，TE 85 ms，F(xiàn)OV 380 mm×380 mm，矩陣320×192，層厚5 mm；二維快速擾相梯度回波同相/反相位軸面T1WI序列：TR 190 ms，TE 2.4 ms，F(xiàn)OV 380 mm×300 mm，矩陣256×160，層厚5 mm；半傅立葉單次激發(fā)快速自旋回波T2WI冠狀面序列：TR 3.2 ms，TE 1.4 ms，F(xiàn)OV 380 mm×380 mm，矩陣192×256，層厚5 mm；之后行肝臟特異性對(duì)比劑增強(qiáng)檢查，經(jīng)肘正中靜脈注入0.2 mL·kg-1的普美顯（商品名釓塞酸二鈉注射液，10 mL預(yù)裝玻璃注射器，181.43 mg·mL-1，拜耳先靈制藥股份公司），注射流率1-2 mL·s-1，對(duì)比劑注射后，再注射20 mL生理鹽水，以同樣流率進(jìn)行注射，以沖洗輸液管道，并采用抑制快速容積成像（3D-LAVA）軸位在注射對(duì)比劑后15 s、50 s及120 s進(jìn)行動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期及延遲期掃描，在對(duì)比劑注射后15 min后進(jìn)行肝膽期橫斷面掃描。

1.2.2 DWI檢查

將儀器設(shè)置為DWI呼吸觸發(fā)模式，采用自旋回波序列：TR 7825 ms，TE 65 ms，層厚5 mm，矩陣192×128，間隔1 ms，單次激勵(lì)，F(xiàn)OV 36 cm×36 cm，當(dāng)擴(kuò)散系數(shù)為0 s·mm-2、800 s·mm-2時(shí)進(jìn)行掃描。

1.2.3 病理檢查

上述檢查結(jié)束后2 w內(nèi)，參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[5]標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施手術(shù)治療，并將手術(shù)獲取的病理標(biāo)本送至病理科進(jìn)行病理檢查。

1.2.4 診斷效能分析方法

以術(shù)后病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析MRI肝臟特異性對(duì)比劑增強(qiáng)、DWI及聯(lián)合評(píng)估肝癌與金標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果的一致性；以術(shù)后病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析MRI肝臟特異性對(duì)比劑增強(qiáng)聯(lián)合DWI評(píng)估肝癌的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度；以肝癌為陽(yáng)性，非肝癌為陰性，敏感度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù))×100%；準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后病理檢查結(jié)果；（2）MRI肝臟特異性對(duì)比劑增強(qiáng)、DWI及聯(lián)合評(píng)估肝癌的診斷結(jié)果；（3）MRI肝臟特異性對(duì)比劑增強(qiáng)、DWI及聯(lián)合評(píng)估肝癌的效能分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0處理軟件進(jìn)行，符合正態(tài)分布的變量采用±SD表示，二分類(lèi)變量用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用Kappa評(píng)估一致性程度，Kappa≥0.75時(shí)，表明兩者的一致性較好，0.4≤Kappa＜0.75時(shí)，表明兩者的一致性一般，Kappa＜0.4時(shí)，表明兩者一致性較差，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI肝臟特異性對(duì)比劑增強(qiáng)、DWI及聯(lián)合評(píng)估的診斷結(jié)果

經(jīng)術(shù)后病理檢查結(jié)果證實(shí)，86例患者中共有58例肝癌患者，占比67.44%；經(jīng)Kappa檢驗(yàn)，MRI肝臟特異性對(duì)比劑增強(qiáng)、DWI評(píng)估肝癌與術(shù)后病理檢查結(jié)果的一致性一般（Kappa=0.428、0.512，P＜0.001）；經(jīng)Kappa檢驗(yàn)，聯(lián)合評(píng)估肝癌與術(shù)后病理檢查結(jié)果的一致性較好（Kappa=0.764，P＜0.001）。見(jiàn)表1。

表1 MRI肝臟特異性對(duì)比劑增強(qiáng)、DWI及聯(lián)合評(píng)估肝癌的診斷結(jié)果（n）

2.2 MRI肝臟特異性對(duì)比劑增強(qiáng)、DWI及聯(lián)合評(píng)估肝癌的效能分析

聯(lián)合評(píng)估肝癌的敏感度、準(zhǔn)確度最高，其次為DWI，MRI肝臟特異性對(duì)比劑增強(qiáng)的敏感度、準(zhǔn)確度最低，3種評(píng)估方式比較（P＜0.05）。

見(jiàn)表2。

表2 MRI肝臟特異性對(duì)比劑增強(qiáng)、DWI及聯(lián)合評(píng)估肝癌的效能比較%（n）

3 討論

早期肝癌患者可實(shí)施根治性手術(shù)治療，且預(yù)后效果較好，5 y生存率可達(dá)50%-70%；而晚期患者可選的手術(shù)方式較為局限，且預(yù)后差，病死率高[1,2]。肝穿刺活檢可提高肝癌的早期檢出率，但其為有創(chuàng)檢查，會(huì)增加癌細(xì)胞擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，因而臨床上不將其當(dāng)做常規(guī)檢查[6]。且肝癌的臨床癥狀表現(xiàn)較不典型，患者出現(xiàn)肝區(qū)疼痛等癥狀時(shí)，往往已處于晚期，此時(shí)患者的生存時(shí)間往往只有6-18個(gè)月[2]。因此，盡早評(píng)估及治療肝癌，是改善肝癌患者預(yù)后的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)Kappa檢驗(yàn)，MRI肝臟特異性對(duì)比劑增強(qiáng)、DWI評(píng)估肝癌與術(shù)后病理檢查結(jié)果的一致性一般；二者聯(lián)合評(píng)估肝癌與術(shù)后病理檢查結(jié)果的一致性較好，且聯(lián)合評(píng)估的敏感度、準(zhǔn)確度最高。肝細(xì)胞膜表面的有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽可識(shí)別MRI肝臟特異性對(duì)比劑增強(qiáng)掃描中的對(duì)比劑，且可被肝細(xì)胞選擇性攝取，便于臨床醫(yī)師觀察腫瘤灶及其周?chē)h(huán)境，從而提高對(duì)微小腫瘤灶的檢出效果[7]。此外，活性健康的肝細(xì)胞在攝入對(duì)比劑后肝實(shí)質(zhì)信號(hào)增強(qiáng)，而癌變的肝細(xì)胞中對(duì)比劑會(huì)被快速清除，因此團(tuán)注肝臟特異性對(duì)比劑后會(huì)增強(qiáng)活性健康肝細(xì)胞與癌變肝細(xì)胞之間的對(duì)比度[8]。但臨床主要依靠動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式來(lái)評(píng)估肝癌，而MRI肝臟特異性對(duì)比劑增強(qiáng)掃描只能在門(mén)靜脈期觀察到“快出”征象，這可能會(huì)降低對(duì)肝癌的評(píng)估效果。

DWI通過(guò)觀察腫瘤區(qū)域內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)及受限程度，來(lái)判斷腫瘤組織內(nèi)部微觀結(jié)構(gòu)變化[9]。隨肝癌病情進(jìn)展，癌變的肝細(xì)胞及微血管密度逐漸增大，縮減癌變肝細(xì)胞間隙，增加肝細(xì)胞核質(zhì)比及腫瘤組織內(nèi)部微觀結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，限制水分子擴(kuò)散范圍及方向，且隨著b值的增加，肝臟MRI影像的彌散權(quán)重加大，癌變肝組織與正常肝組織間的對(duì)比度增加，利于臨床醫(yī)師觀察肝臟病變情況[10]。但b值增加，導(dǎo)致梯度脈沖持續(xù)時(shí)間、梯度脈沖的間隔時(shí)間，增加回波時(shí)間，衰減長(zhǎng)回波時(shí)間信號(hào)，降低圖像信噪比，這可能會(huì)影響對(duì)肝癌的評(píng)估效果[9,10]。MRI肝臟特異性對(duì)比劑增強(qiáng)聯(lián)合DWI評(píng)估肝癌可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高對(duì)肝癌的評(píng)估效果。

綜上所述，MRI肝臟特異性對(duì)比劑增強(qiáng)聯(lián)合DWI對(duì)肝癌評(píng)估的準(zhǔn)確度較高，或可為臨床肝癌早期評(píng)估及治療提供指導(dǎo)。