曹小進 裴建灰 王遠平

（平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院普外科，河南 平頂山 467000）

結石性膽囊炎是臨床常見的急腹癥之一，多以上腹部疼痛急性發(fā)作為臨床表現(xiàn)，且患者多為女性，發(fā)病時患者腹部常疼痛難忍，對日常生活影響極大。相關臨床研究結果顯示，引起結石性膽囊炎最主要的原因是膽管梗阻或細菌感染，且病情隨發(fā)作次數(shù)的增加而加重；若患者得不到及時治療，極有可能誘發(fā)嚴重并發(fā)癥，甚至危及患者自身生命安全，因此盡早對患者進行有效治療是臨床對該疾病的治療原則之一[1]。腹腔鏡膽囊切除術是目前治療結石性膽囊炎最有效的臨床診療方案，可防止感染全身擴散，緩解患者病情，提高患者預后生活水平[2]。目前臨床最適用的腹腔鏡膽囊切除術的手術入路方式有膽囊三角入路和膽囊后三角解剖入路兩種，前者為常規(guī)手術入路方式，具有較為全面的理論基礎和實踐經驗，臨床適用度較高；后者為現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的產物，具有一定的新穎性和科學意義，但現(xiàn)代臨床對于膽囊后三角解剖入路臨床作用效果認識不足，因此大多數(shù)臨床醫(yī)師對于膽囊后三角解剖入路的選擇較為謹慎[3]。本次研究即是在此基礎上探討經膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic cholecystectomy，LC）治療與常規(guī)膽囊三角入路腹腔鏡膽囊切除術對結石性膽囊炎的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2020年8月至2021年9月期間89例結石性膽囊炎患者根據隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組患者（n=44）中男14例，女30例，平均年齡46.54±2.47歲，平均病程3.42±0.14 y，膽囊壁平均厚度5.41±0.14 mm；觀察組患者（n=45）中男14例，女31例，平均年齡46.69±2.31歲，平均病程3.54±0.16 y，膽囊壁平均厚度5.50±0.16 mm；兩組患者性別、年齡、病程、膽囊壁厚度等均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。本次研究已取得醫(yī)學倫理委員會審核通過，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

納入標準：患者臨床癥狀及各項檢查指標支持結石性膽囊炎的診斷標準[4]；患者年齡≥18周歲，既往無精神病史；患者既往無腹部手術及外傷病史。排除標準：術前檢查提示患者肝腎功能異常；術前檢查提示患者合并機體惡性腫瘤；術前檢查提示患者有合并血液性疾病或凝血功能不足。

1.2 方法

對照組患者在腹腔鏡支持下逐步分離患者膽囊三角和肝門部組織，并將其三角區(qū)漿膜層剝離打開，根據解剖位置分離膽總管、膽囊管和肝總管，并在近心端夾閉、切斷膽囊動脈、膽囊管，切除膽囊后無異常即可結束手術。

觀察組患者根據解剖學位置對膽囊壺腹部進行定位，并向左上方牽拉使其反轉；暴露患者膽囊后三角區(qū)，剝離位于膽囊后三角區(qū)的膽囊動脈，并進行夾閉、切斷等處理；在向下牽拉膽囊壺腹部的同時切開膽囊前三角漿膜，使其膽囊管、膽囊動脈充分暴露，并按照對照組方法對其進行夾斷處理；放置引流管，檢查無誤后結束手術。

兩組患者術后隨訪時間均為3 m。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術指標

對比兩組患者的術中出血量、手術時間、腸道功能恢復時間、住院時間；應用疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scoring of Pain，VAS）評分評估患者術后24 h疼痛程度。VAS評分：該評分系統(tǒng)總分值為10分，患者得分越高說明其疼痛程度越重。

1.3.2 血清生化指標水平

分別于術前及術后1 w抽取患者空腹靜脈血液3 mL，以3000 r·min-1離心15 min后分離血清，應用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor -α，TNF-α）、白 細胞 介 素-6（Interleukin-6，IL-6）水平。

1.3.3 疼痛介質水平

分別于術前及術后1 w抽取患者空腹靜脈血液3 mL，以3000 r·min-1離心15 min后分離血清，應用酶聯(lián)免疫吸附法檢測一氧化氮（Nitric Oxide，NO）、5-羥色胺（5-Hydroxy Tryptamine，5-HT）水平。

1.3.4 術后并發(fā)癥發(fā)生率

在患者住院期間統(tǒng)計并計算患者出現(xiàn)膽漏、切口感染、腹腔出血、腹腔感染的人數(shù)及發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據通過SPSS 22.0軟件進行分析，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±SD）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術指標對比

觀察組患者術中出血量、手術時間、腸道功能恢復時間、住院時間、術后24 h疼痛程度均明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 患者各項圍術期指標對比（

表1 患者各項圍術期指標對比（

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 n 術中出血量 (mL) 手術時間 (min) 腸道功能恢復時間 (d) 住院時間 (d) 術后24 h VAS評分(分) 對照組 44 97.35±9.01 73.55±7.30 2.08±0.44 11.31±1.76 3.38±0.97 觀察組 45 58.35±6.31* 41.44±5.08* 1.27±0.28* 8.44±1.10* 2.86±0.61*

2.2 創(chuàng)傷應激指標水平對比

與手術前相比，各治療組的TNF-α、IL-6水平均明顯降低（P＜0.05），其中觀察組更為顯著（P＜0.05），見表2。

表2 手術前后TNF-α、IL-6水平對比（±SD）

表2 手術前后TNF-α、IL-6水平對比（±SD）

注：與對照組相比，*P＜0.05；與術前比較，△P＜0.05。

組別 n TNF-α(ng·L-1) IL-6(ng·L-1) 術前 術后 術前 術后 對照組 44 15.02±1.86 21.46±3.74△ 9.26±1.37 18.02±1.82△ 觀察組 45 14.74±2.03 18.02±3.08*△ 8.80±1.31 14.24±1.60*△

2.3 疼痛介質指標對比

與手術前相比，各治療組的NO、5-HT水平均明顯降低（P＜0.05），其中觀察組變化更為顯著（P＜0.05），見表3。

表3 手術前后NO、5-HT水平比較（±SD）

表3 手術前后NO、5-HT水平比較（±SD）

注：與對照組相比，*P＜0.05；與術前比較，△P＜0.05。

組別 n NO(μmol·L-1) 5-HT(μmol·L-1) 術前 術后 術前 術后 對照組 44 29.55±3.63 15.25±1.90△ 1.22±0.11 0.52±0.07△ 觀察組 45 28.42±3.50 10.03±1.17*△ 1.20±0.14 0.30±0.06*△

2.4 術后并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 患者并發(fā)癥發(fā)生率對比（n（%））

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術是腹腔鏡手術中最有優(yōu)勢的手術方式，在臨床實踐中具有代表性和指導意義[5]。隨著近代醫(yī)療技術的增長不斷發(fā)展，有部分學者認為常規(guī)腹腔鏡手術的入路方式具有一定的弊端，在切除膽囊過程中仍有較高失血風險的存在，但通過改變腹腔鏡手術的入路方式提高腹腔鏡膽囊切除術手術安全性的實用性及科學性仍存在爭議[6]。

膽囊三角解剖位置特殊，分離組織時極易對膽囊動脈、肝總管、肝右動脈等造成誤傷，降低手術成功率和安全性，進而導致膽囊手術失血過多、手術時間延長等[7]。相比之下，膽囊后三角的解剖位置相對固定，且動脈分布較少，術中分離、切斷相對簡單，不易誤傷相關動脈，可提高手術時間和手術效率，降低術中出血風險。本次研究結果顯示，觀察組患者術中出血量、手術時間、腸道功能恢復時間、住院時間、術后24 h疼痛程度均低于對照組；觀察組患者NO、5-HT水平均小于對照組，證明經膽囊后三角入路腹腔鏡膽囊切除術治療可以改善患者的圍手術指標，降低患者的疼痛介質水平。相關研究結果顯示，NO、5-HT是病理性疼痛調節(jié)因子，可直接反應患者的疼痛嚴重程度，是臨床研究患者疼痛程度最常用的病理指標之一[8]。經膽囊后三角解剖入路LC治療在手術過程中具有手術精準度高、手術效率高、術中出血量少等優(yōu)點，佐證該手術方式對患者手術創(chuàng)傷小的事實，因此該種手術入路方式對患者的疼痛影響較小。

腹腔鏡膽囊切除術在對膽囊實施切除及對其周圍組織及血管進行分離、切除的過程中會刺激機體免疫系統(tǒng)，致使患者出現(xiàn)炎性反應，及創(chuàng)傷應激反應[9]。膽囊后三角解剖入路在對患者血管、組織、膽管等進行分離、離斷等過程中受膽囊后三角結構穩(wěn)定的影響提高了手術效率，也進一步提高了手術的精準度，降低術中不必要的損傷及對周邊正常組織的影響，減輕了手術對機體的生理性刺激[10]。本次研究結果還顯示，手術后，觀察組患者TNF-α、IL-6水平均小于對照組，證明經膽囊后三角解剖入路LC治療可以降低患者創(chuàng)傷應激指標水平。術后并發(fā)癥水平的高低是評判手術安全性的重要指標之一，在此次研究中，觀察組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率小于對照組，證明經膽囊后三角解剖入路LC治療的手術安全性高于常規(guī)膽囊三角入路腹腔鏡膽囊切除術治療；膽囊后三角的手術入路方式降低手術途中對血管的損傷，降低對組織的損傷程度；同時膽囊后三角結構的穩(wěn)定性也是保證患者術后穩(wěn)定的主要因素之一。

綜上所述，經膽囊后三角解剖入路LC治療可以提高手術效率，降低手術出血量，提高為圍術期相關指標的預后水平，增強患者手術療效；降低手術對機體的損傷程度，提高手術效率和安全性，避免患者出現(xiàn)術后應激反應，降低患者術后疼痛程度，值得臨床推廣應用。