伏潤得，張新煥，楊德剛

(1 中國科學(xué)院新疆生態(tài)與地理研究所 荒漠與綠洲生態(tài)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 烏魯木齊 830011； 2 中國科學(xué)院大學(xué)， 北京 100049)

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為基本公共服務(wù)之一,是面向全體公民、滿足和保障國民健康需求的基礎(chǔ)。醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置是促進(jìn)社會(huì)公平,增加居民幸福感,實(shí)現(xiàn)“公共服務(wù)均等化”目標(biāo)的要求,也是建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化、滿足人民日益增長的對美好生活需求的基礎(chǔ)條件[1-2]。世界《2010年健康報(bào)告》估計(jì)衛(wèi)生部門20%～40%的醫(yī)療衛(wèi)生資源被浪費(fèi)[3],而不合理的空間配置是這種資源浪費(fèi)的直接原因之一。按基尼系數(shù)衡量,中國醫(yī)療資源分配不公平對醫(yī)療資源的獲取損害高于0.6[4],中國區(qū)域、城鄉(xiāng)、代際和不同收入群體之間的衛(wèi)生服務(wù)不公平現(xiàn)象顯著存在。近幾十年來,隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛躍式的發(fā)展,醫(yī)療資源的需求與供給需要在人口社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展背景下來動(dòng)態(tài)平衡[5]。2020年初爆發(fā)的COVID-19國際突發(fā)公共衛(wèi)生事件就對各地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力與醫(yī)療資源區(qū)域公平提出了嚴(yán)峻的考驗(yàn),而不公平的醫(yī)療資源空間分布會(huì)對醫(yī)療結(jié)果產(chǎn)生重大影響[6]。新疆具有獨(dú)特的地理環(huán)境與社會(huì)形態(tài),地廣人稀,經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后,整體醫(yī)療水平與發(fā)達(dá)地區(qū)存在一定差距。在新疆的社會(huì)發(fā)展現(xiàn)狀下,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系存在布局不均衡、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足和配置不合理等問題，不能有效滿足激增的預(yù)防、治療、康復(fù)和護(hù)理等服務(wù)需求[7]。研究新疆醫(yī)療衛(wèi)生需求的趨勢和區(qū)域差異,對于優(yōu)化新疆當(dāng)前不合理的醫(yī)療資源配置格局,提高醫(yī)療資源使用效率,健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制架構(gòu)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

公共服務(wù)公平的內(nèi)涵由均等(equality)和地域公正(territorial justice) 的人均公共服務(wù)考量到關(guān)注區(qū)位公平(locational equity)和空間公平(spatial equity),再到強(qiáng)調(diào)服務(wù)供給中的公平和平等目標(biāo)[8]。醫(yī)療資源作為社會(huì)健康保障的基礎(chǔ)公共服務(wù),空間分布以及可達(dá)性優(yōu)劣直接影響到居民去往醫(yī)院的機(jī)會(huì)和方便程度[9],因此其配置的空間公平應(yīng)該考慮醫(yī)療資源的實(shí)際空間布局以及服務(wù)的效益大小,強(qiáng)調(diào)醫(yī)療資源獲取的公平與平等,且這種公平要建立在滿足多樣化需求的基礎(chǔ)上?，F(xiàn)有的區(qū)域醫(yī)療資源配置的公平性研究多關(guān)注到社區(qū)街道、城市市區(qū)等微觀尺度的醫(yī)療公平性,多以醫(yī)療設(shè)施可達(dá)性來度量公平性。很多研究都強(qiáng)調(diào)空間可達(dá)性對醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)生的結(jié)果起著重要的作用[4],認(rèn)為醫(yī)院可達(dá)時(shí)間與服務(wù)范圍等直接關(guān)系到居民接受醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)[10]。小尺度區(qū)域的研究可達(dá)性方法相對精細(xì)化,測算方法總體上有空間阻隔、機(jī)會(huì)累積和空間相互作用3種類型,主流的可達(dá)性測度方法有引力模型(gravity model)[11]、兩步移動(dòng)搜索法(two-step floating catchmeat area method，2SFCA)[12-13]、核密度法[14]等,部分測算方法能綜合需求與供給來測算綜合可達(dá)性,已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療資源的非公平性配置研究[15]。如Tao等[16]基于改進(jìn)的2SFCA模型測度行政邊界約束下醫(yī)療服務(wù)空間可達(dá)性,Fransen等[17]通過對出行鏈的考慮擴(kuò)展的2SFCA測度比利時(shí)東佛蘭德斯省的日托中心可達(dá)性。而對更大尺度區(qū)域的空間公平研究受限于數(shù)據(jù)的可獲取性與數(shù)據(jù)計(jì)算的難度,精細(xì)化的可達(dá)性測度方式不再適用,更多研究側(cè)重于區(qū)域公平性的定性描述與分析,如通過測算基尼系數(shù)[7]、泰爾指數(shù)[18]等表征非公平性程度的指標(biāo)量化區(qū)域的非公平性。李中凱和李金葉[7]采用基尼系數(shù)與泰爾指數(shù)測度2005—2015年新疆醫(yī)療資源分布的空間公平性,發(fā)現(xiàn)新疆醫(yī)療資源存在配置不平等和高度集聚的特征。有學(xué)者通過隨機(jī)前沿法和數(shù)據(jù)包絡(luò)分析測算醫(yī)療資源的生產(chǎn)效率來識別區(qū)域的資源配置狀況,如Frogner等[19]利用25個(gè)經(jīng)濟(jì)合作組織國家的面板數(shù)據(jù),采用SFA分析法對衛(wèi)生資源效率排名進(jìn)行重新測算。

基于互聯(lián)網(wǎng)地圖開發(fā)者平臺(application programming interface,API)可能正為地理學(xué)者創(chuàng)造一個(gè)即將到來的研究潮流[20]。已有學(xué)者基于互聯(lián)網(wǎng)地圖的“door to door”路徑規(guī)劃方式獲取兩點(diǎn)間的交通距離,以此測度醫(yī)療設(shè)施服務(wù)的可達(dá)性[10]。這種方法彌補(bǔ)了傳統(tǒng)基于矢量網(wǎng)絡(luò)測度方法中的主觀性弊端[21]。如鄭智成等[22]應(yīng)用高德地圖開放平臺的路徑規(guī)劃功能對開封市主城區(qū)公園景點(diǎn)構(gòu)建多模式交通網(wǎng)絡(luò)(步行、公交和小汽車)可達(dá)性測度體系,從3種視角分析公園的可達(dá)性。但這些研究也受限于互聯(lián)網(wǎng)地圖公司的商業(yè)性限制(如高德地圖對路徑規(guī)劃調(diào)用量的限制為每天僅20 000次),其應(yīng)用性僅能滿足于單個(gè)城市的數(shù)據(jù)量運(yùn)算,而在大尺度區(qū)域的巨量點(diǎn)對數(shù)據(jù)運(yùn)算需求下,基于互聯(lián)網(wǎng)地圖路徑規(guī)劃的方法應(yīng)用成本會(huì)非常高且效率較低。大尺度區(qū)域包含更多的空間主體,各主體間關(guān)聯(lián)競合,資源配置的空間公平性問題更加突出,因此探索大尺度空間的醫(yī)療資源配置非公平性具有較大的意義。而本文使用的方法著眼于全疆尺度,在巨大的運(yùn)算需求下更有效率,可更準(zhǔn)確地實(shí)現(xiàn)距離成本的運(yùn)算，從而識別醫(yī)療衛(wèi)生資源配置在新疆的空間公平現(xiàn)狀。由于各層級醫(yī)療服務(wù)服務(wù)域不盡相同,如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要覆蓋周邊地區(qū)的尋醫(yī)需求,而大型綜合醫(yī)院并不單純地服務(wù)于特定區(qū)域,部分三甲醫(yī)院的服務(wù)域甚至能覆蓋全疆,這種情形下傳統(tǒng)的引力模型等不再適用,因此應(yīng)用距離成本的概念來刻畫區(qū)域醫(yī)療資源獲取的空間公平差異,以距離成本表征獲取資源的機(jī)會(huì)公平在刻畫全疆尺度的空間公平更為科學(xué)。

本研究應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)地圖數(shù)據(jù)與開放平臺數(shù)據(jù)處理工具結(jié)合python程序,基于交通路網(wǎng),將醫(yī)療設(shè)施的可達(dá)性測度擴(kuò)展到更大的空間尺度,著眼于醫(yī)療服務(wù)獲取的距離成本,實(shí)現(xiàn)大區(qū)域資源配置空間公平的精細(xì)認(rèn)知,這是對現(xiàn)有研究方法的擴(kuò)展。最后使用熵值法從地州層面對新疆醫(yī)療衛(wèi)生資源的空間分布公平性進(jìn)行綜合評價(jià),并應(yīng)用地理探測器嘗試探索形成空間差異的主要影響因素。以期能為相關(guān)部門認(rèn)識新疆醫(yī)療資源配置的空間公平現(xiàn)狀,促進(jìn)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源的空間配置優(yōu)化提供借鑒意義。

1 研究方法與數(shù)據(jù)來源

1.1 研究區(qū)概況

新疆維吾爾自治區(qū)地處中國的西北內(nèi)陸,是典型的溫帶大陸性氣候。2018年總?cè)丝谶_(dá)2 283萬,年末常住人口城鎮(zhèn)化率為50.91%。全疆共14個(gè)地州(除新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán))、101個(gè)區(qū)縣,在特殊的山地—綠洲—荒漠生態(tài)格局中,城鎮(zhèn)主要沿盆地邊緣和公路、鐵路為軸線散落分布,空間上呈現(xiàn)“大分散,小集中”特點(diǎn)[23]。醫(yī)療衛(wèi)生資源分布與城鎮(zhèn)空間格局相關(guān)(圖1),隨城鎮(zhèn)等級規(guī)模不同表現(xiàn)出小組團(tuán)、大間距、南北差異大的特點(diǎn)。

1.2 數(shù)據(jù)來源

本研究所用數(shù)據(jù)及來源如表1所示。新疆各地州相關(guān)數(shù)據(jù)來自于2010—2018年的《新疆統(tǒng)計(jì)年鑒》。新疆居民點(diǎn)數(shù)據(jù)來源天地圖,其中居民點(diǎn)數(shù)據(jù)為點(diǎn)的經(jīng)緯度坐標(biāo),共計(jì)491 191條記錄。由英國倫敦大學(xué)學(xué)院虛擬現(xiàn)實(shí)中心發(fā)起的 OpenStreetMap是目前應(yīng)用最廣泛、最具有代表性的自發(fā)地理信息(volunteered geographic information)特色項(xiàng)目之一,廣泛應(yīng)用于地理信息系統(tǒng)分析與城市規(guī)劃領(lǐng)域。新疆路網(wǎng)原始數(shù)據(jù)包括有步行道、自行車道和駕駛道路,本文應(yīng)用駕駛路網(wǎng)作為計(jì)算基礎(chǔ)。新疆醫(yī)療點(diǎn)數(shù)據(jù)是基于高德地圖開放平臺API通過編寫網(wǎng)絡(luò)爬蟲獲取的開放數(shù)據(jù),參照《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》與高德地圖POI分類表的界定進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗,包括各級綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、各類專科醫(yī)院和護(hù)理院,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院、診所、疾病預(yù)防控制中心、?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)、婦幼保健機(jī)構(gòu)以及醫(yī)藥銷售點(diǎn),共計(jì)13 045條記錄。

此圖根據(jù)國家測繪地理信息局標(biāo)準(zhǔn)地圖(審圖號：GS(2019)1699號)繪制,底圖無修改圖1 新疆醫(yī)療衛(wèi)生資源分布概況Fig.1 Overview of distribution of medical and health resources in Xinjiang

表1 數(shù)據(jù)來源Table 1 Data sources

1.3 研究方法

1.3.1 基尼系數(shù)

使用基尼系數(shù)分析新疆地州的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性。公共衛(wèi)生領(lǐng)域研究中,基尼系數(shù)是對不平等進(jìn)行描述的最常用的方法[24]。其計(jì)算公式如下

(1)

式中：G為基尼系數(shù)(0

1.3.2 基于OSMNHDC方法的最近醫(yī)療點(diǎn)距離成本測算

居民點(diǎn)與最近的醫(yī)療點(diǎn)的距離成本可以表征居民點(diǎn)接受醫(yī)療資源的可達(dá)機(jī)會(huì),尤其面對緊急需求時(shí),通過對各區(qū)域的平均最近醫(yī)療點(diǎn)距離成本的測算,可以很直觀地識別醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的地區(qū)短板。本研究通過高德地圖API接口獲取新疆各類醫(yī)療資源數(shù)據(jù),通過Python語言應(yīng)用OSMNX與NETWORX庫實(shí)現(xiàn)本研究中最近醫(yī)療點(diǎn)距離成本計(jì)算程序(簡稱OSMNHDC方法),并應(yīng)用Arcgis10.7提供的最近設(shè)施分析工具做交叉驗(yàn)證。實(shí)現(xiàn)在巨量點(diǎn)對運(yùn)算需求下高效計(jì)算新疆居民點(diǎn)與其最近的醫(yī)療點(diǎn)的駕駛路網(wǎng)加權(quán)最短距離成本。其中醫(yī)療點(diǎn)數(shù)據(jù)包括各級綜合醫(yī)院與衛(wèi)生院(站),這些醫(yī)療點(diǎn)都能提供居民所需基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù),因此數(shù)據(jù)分析結(jié)果能表達(dá)醫(yī)療資源的配置公平性。OSMNHDC方法(圖2)具體步驟如下: 1)數(shù)據(jù)準(zhǔn)備,新疆駕駛路網(wǎng)與路網(wǎng)節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù),新疆居民點(diǎn)數(shù)據(jù),新疆醫(yī)療點(diǎn)數(shù)據(jù);2)居民點(diǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生點(diǎn)數(shù)據(jù)投影到路網(wǎng)節(jié)點(diǎn),分別得到最近路網(wǎng)節(jié)點(diǎn)與最近節(jié)點(diǎn)距離;3)計(jì)算居住點(diǎn)與所有醫(yī)療點(diǎn)的弧長距離,為減少算法冗余,篩選與居住點(diǎn)大圓弧長距離120 km (搶救的最大時(shí)間范圍是2 h內(nèi),新疆以國道省道為主,普遍限速60 km/h)范圍內(nèi)所有醫(yī)院投影節(jié)點(diǎn);4)基于Dijkstra算法對閾值內(nèi)的醫(yī)院的路網(wǎng)最短路徑計(jì)算與最近醫(yī)療點(diǎn)篩選;5)將得到的路網(wǎng)最短路徑與2個(gè)最近節(jié)點(diǎn)距離相加得到總長度,因主要是基于駕駛路網(wǎng)做計(jì)算會(huì)產(chǎn)生一定的數(shù)據(jù)誤差,部分居民點(diǎn)的實(shí)際就醫(yī)距離會(huì)產(chǎn)生偏差,因此將弧距與路網(wǎng)總長度加權(quán)平均(弧距權(quán)重0.6,路網(wǎng)長度權(quán)重0.4)求得最終結(jié)果;6)分析得出結(jié)論。

圖2 OSMNHDC方法處理流程Fig.2 Data processing flow of OSMNHDC method

1.3.3 地州層面醫(yī)療衛(wèi)生資源空間公平綜合評價(jià)方法

從地州層面探究醫(yī)療衛(wèi)生資源的空間公平情況與形成機(jī)制,選取各地州基本醫(yī)療服務(wù)資源的平均最近加權(quán)距離成本、三甲醫(yī)院平均最近加權(quán)距離成本、每萬人床位數(shù)、萬人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)4項(xiàng)指標(biāo),利用熵值法構(gòu)建醫(yī)療資源配置綜合指數(shù)反映各地州醫(yī)療資源分布的空間分異。醫(yī)療資源獲取成本與區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展,醫(yī)療設(shè)施與人才配套相關(guān)[7]。選取經(jīng)濟(jì)、社會(huì)與醫(yī)療基底相關(guān)的包括人均可支配收入、戶籍城鎮(zhèn)化率、醫(yī)保參與率、人口密度、萬人床位數(shù)、萬人執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、萬人執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、路網(wǎng)密度、衛(wèi)技人員培養(yǎng)(由各地州的衛(wèi)生院校計(jì)算獲得,本科賦值3,大專賦值2,衛(wèi)校賦值1)10項(xiàng)指標(biāo),使用地理探測器探究當(dāng)前經(jīng)濟(jì)社會(huì)指標(biāo)的時(shí)空分異性特征,以及形成當(dāng)前醫(yī)療資源配置的空間差異的主要影響因素。地理探測器廣泛應(yīng)用于城鎮(zhèn)化,人居環(huán)境等社會(huì)經(jīng)濟(jì)研究[25-26],能夠?qū)崿F(xiàn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)空間要素分異性探測與歸因[27],計(jì)算公式如下

(2)

(3)

2 結(jié)果分析

2.1 新疆醫(yī)療資源空間配置概況

基于各地州人口數(shù),對新疆整體的醫(yī)療資源基尼系數(shù)進(jìn)行測算,2010年來的床位數(shù)空間配置基尼系數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)空間配置基尼系數(shù)基本都小于0.3,并且兩組基尼系數(shù)值均呈下降趨勢,2015年后略微上升,整體上醫(yī)療資源按人口分布配置公平性有所改善,地州層面醫(yī)療資源按人口配置處于相對公平狀態(tài)(圖3)。然而地州間的醫(yī)療衛(wèi)生資源空間配置差距較為顯著,其中烏魯木齊市、昌吉回族自治州、克拉瑪依市的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)占全疆的43.76%,醫(yī)療衛(wèi)生資源的空間集聚現(xiàn)象較為顯著。哈密地區(qū)、阿勒泰地區(qū)、塔城地區(qū)、伊犁州直屬、博爾塔拉蒙古自治州、阿克蘇地區(qū)、喀什地區(qū)的萬人病床位數(shù)均在全國平均水平線下。部分地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員與病床位數(shù)配比存在失衡,且各地州均存在醫(yī)護(hù)比倒置的現(xiàn)象,基本的醫(yī)療設(shè)施保障還需要進(jìn)一步完善,醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員隊(duì)伍仍需進(jìn)一步擴(kuò)大。

圖3 2010—2018年新疆醫(yī)療資源的空間配置基尼系數(shù)Fig.3 Gini coefficient of spatial allocation of medical resources in Xinjiang from 2010 to 2018

2.2 基本醫(yī)療服務(wù)資源的空間公平性分異

基本醫(yī)療服務(wù)包括常見病、多發(fā)病的診斷治療服務(wù),急重癥的應(yīng)急救護(hù)和轉(zhuǎn)診服務(wù),慢性病恢復(fù)期病人的醫(yī)療服務(wù)與臨終關(guān)懷,提供診治、合理用藥、就醫(yī)指導(dǎo)等[30-31]。這些資源更多的是面向一定范圍內(nèi)的居民基礎(chǔ)醫(yī)療需求,其中能提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)覆蓋各級綜合醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院(站)?；贠SMNHDC方法對各地區(qū)居民點(diǎn)所能接受的最近基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)距離成本進(jìn)行測算,分析新疆基本醫(yī)療資源的空間公平性。結(jié)果顯示新疆居民點(diǎn)的平均加權(quán)最近距離成本為6.86 km,其值多集中于10 km以內(nèi),其中僅有38.5%的居民點(diǎn)的最近醫(yī)療點(diǎn)加權(quán)距離成本在5 km內(nèi),20.1%的居民點(diǎn)的距離成本大于10 km,這些居民點(diǎn)的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)保障相對薄弱,如圖4(a)。通過分區(qū)統(tǒng)計(jì)分析可以看到OSMNHDC方法所得結(jié)果與通過ArcGIS的最近鄰分析工具能得出較為一致的結(jié)論,如圖4(b)和4(c),而ArcGIS最近設(shè)施算法并未采用加權(quán)距離,忽略了路網(wǎng)數(shù)據(jù)帶來的數(shù)據(jù)誤差,所以在絕對值上存在差異,但兩者地州間的分異性結(jié)論基本一致,證明了OSMNHDC算法的結(jié)果的可信度。

圖4 最近醫(yī)療點(diǎn)距離成本測算結(jié)果對比Fig.4 Comparison of the nearest medical institution distance cost measurement results

無論是地州還是區(qū)縣層面上都存在顯著的區(qū)域差異。地州層面上,如圖5(a),烏魯木齊市平均最近醫(yī)療點(diǎn)加權(quán)距離成本值為全疆最小,和田地區(qū)、阿勒泰地區(qū)、克孜勒蘇柯爾克孜自治州的平均加權(quán)距離成本最大,居民獲取基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的機(jī)會(huì)成本最大,基本醫(yī)療資源的空間配置需要進(jìn)一步優(yōu)化。在區(qū)縣尺度,如圖5(b),成本值最大5個(gè)區(qū)縣的包括皮山縣、塔什庫爾干塔吉克自治縣、和田縣、烏恰縣、青河縣,此類區(qū)縣散布于邊界地區(qū),這些區(qū)縣的基礎(chǔ)醫(yī)療保障亟待進(jìn)一步提升。距離成本最小的5個(gè)區(qū)縣為和田市、烏魯木齊新市區(qū)、烏魯木齊頭屯河區(qū)、烏魯木齊水磨溝區(qū)、澤普縣。其中和田地區(qū)存在著嚴(yán)重的區(qū)域失衡,說明和田醫(yī)療資源高度集聚,醫(yī)療資源下沉嚴(yán)重不足,醫(yī)療資源的空間配置需進(jìn)一步優(yōu)化。在OSMNHDC方法運(yùn)算過程中通過搜索閾值(大圓弧長120 km)范圍內(nèi)的所有醫(yī)療點(diǎn)能夠得到每個(gè)居住點(diǎn)對應(yīng)的醫(yī)療點(diǎn)數(shù)量,識別出存在部分居住點(diǎn)閾值范圍內(nèi)醫(yī)療點(diǎn)數(shù)為0,這些居住點(diǎn)多分布于南疆和哈密地區(qū),如圖5(c)。同時(shí)通過對ArcGIS求得的最短路徑按自然斷裂點(diǎn)法分級,如圖5(d),可以發(fā)現(xiàn)新疆整體上存在顯著的城鄉(xiāng)分化,二元結(jié)構(gòu)突出,基本醫(yī)療資源下沉不足,這與很多其他區(qū)域研究的結(jié)論具有相似性[16,32-33],表明新疆基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置需要進(jìn)一步向鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)布局,提高農(nóng)村居民就醫(yī)保障,降低尋醫(yī)成本。

此圖根據(jù)國家測繪地理信息局標(biāo)準(zhǔn)地圖(審圖號：GS(2019)1699號)繪制,底圖無修改圖5 基本醫(yī)療服務(wù)距離成本分區(qū)統(tǒng)計(jì)及缺失區(qū)識別Fig.5 Zonal statistics of basic medical and health services distance cost and identification of short areas of basic medical and health services

2.3 三甲醫(yī)院醫(yī)療資源的機(jī)會(huì)公平區(qū)域分異

三甲醫(yī)院的服務(wù)域涵蓋的范圍相對較廣,大型三甲醫(yī)院的服務(wù)范圍可能覆蓋全疆,但能夠接受三甲醫(yī)院醫(yī)療資源的服務(wù)機(jī)會(huì)仍存在差異,這種差異體現(xiàn)在獲取三甲醫(yī)院醫(yī)療資源機(jī)會(huì)成本上,同樣可以通過居民點(diǎn)最近距離成本來表征,但在計(jì)算時(shí)無空間閾值限定。新疆目前已基本實(shí)現(xiàn)每個(gè)地州至少有1個(gè)三級甲等醫(yī)院,一定程度上考慮到了區(qū)域公平。通過OSMNHDC算法的測算,對地州內(nèi)部和地州間而言,三甲醫(yī)療衛(wèi)生資源的獲取機(jī)會(huì)存在顯著的空間失衡,新疆全區(qū)平均最近三甲醫(yī)院加權(quán)距離成本為70.05 km,如圖6,阿勒泰地區(qū)、巴音郭楞蒙古自治州、阿克蘇地區(qū)獲取三甲資源的機(jī)會(huì)成本最高,烏魯木齊市、博爾塔拉蒙古自治州、克拉瑪依市是居民接受三甲資源機(jī)會(huì)成本最低的地區(qū)。從區(qū)縣視角來看,一些遠(yuǎn)離地州行政中心的區(qū)縣如且末縣、若羌縣、民豐縣、清河縣為三甲醫(yī)療資源服務(wù)洼地,平均最近的三甲醫(yī)院距離成本超過170 km與部分區(qū)縣差距懸殊。

2.4 地州層面醫(yī)療資源配置空間公平格局與影響因素

為進(jìn)一步識別當(dāng)前新疆醫(yī)療衛(wèi)生資源的空間公平情況與形成機(jī)制,通過構(gòu)建醫(yī)療配置綜合指數(shù)識別當(dāng)前各地州醫(yī)療資源分布的空間異質(zhì)性與距離成本相互交叉驗(yàn)證,并通過地理探測器探究形成這種分異的主要影響因素。熵權(quán)法得出的醫(yī)療配置綜合指數(shù)結(jié)果如表2所示,綜合得分的差距反映出地州間醫(yī)療資源配置的非均衡性顯著,北疆明顯優(yōu)于南疆,烏魯木齊市顯著優(yōu)于其他地州,阿克蘇地區(qū)、喀什地區(qū)、阿勒泰地區(qū)的醫(yī)療資源優(yōu)化配置需求較強(qiáng),得到與前文較一致的結(jié)論,進(jìn)一步驗(yàn)證OSMNHDC算法的可用性。應(yīng)用地理探測器實(shí)現(xiàn)對地州層面的醫(yī)療資源配置空間公平格局的影響因素的分析。首先對地州層面的相關(guān)社會(huì)經(jīng)濟(jì)要素的分異性進(jìn)行時(shí)空測度以把握地州層面相關(guān)聯(lián)要素的特征。因數(shù)據(jù)的可獲取性,利用地理探測器對2014—2018年每個(gè)年份的相關(guān)指標(biāo)的空間分異性(q值)進(jìn)行測算,得到這些指標(biāo)的空間分異性的時(shí)空特征,見圖7,q值值域?yàn)閇0,1],越接近1說明空間分異性越明顯。其中人均可支配收入,醫(yī)保參與率,人口密度3類指標(biāo)的空間分異性空間分異性呈增長趨勢,區(qū)域間的差異化趨于擴(kuò)大。而新疆戶籍城鎮(zhèn)化率空間分異性是先增后減,萬人護(hù)士數(shù)、萬人醫(yī)師數(shù)、萬人床位數(shù)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)的分異性總體呈現(xiàn)降低的趨勢,這樣的結(jié)果表明新疆的戶籍城鎮(zhèn)化率的區(qū)域間差異在逐漸縮小,城鎮(zhèn)化進(jìn)程穩(wěn)步推進(jìn),新疆的醫(yī)療資源的空間配置趨向優(yōu)化,這與前文基尼系數(shù)分析的結(jié)論具有一致性。應(yīng)用地理探測器對新疆醫(yī)療資源配置空間公平差異性進(jìn)行歸因,通過對2018年的截面數(shù)據(jù)的因子探測,結(jié)果如表3所示。其中人均可支配收入與醫(yī)護(hù)人員的配置數(shù)量指標(biāo) (包括萬人護(hù)士數(shù)、萬人執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)) 對新疆的醫(yī)療資源配置空間公平的影響最大,q值均大于0.7,人均可支配收入的q值為0.76,表明產(chǎn)生新疆醫(yī)療資源配置空間分異性的主導(dǎo)因素為區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡與衛(wèi)生技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)的差距。此外,路網(wǎng)密度與衛(wèi)技人員培養(yǎng)的q值也較高,均大于0.6,這表明對于預(yù)備衛(wèi)生技術(shù)人員培養(yǎng),交通的便捷性也是重要的影響因素。而醫(yī)保參與率、人口密度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)對醫(yī)療配置空間公平性的影響則較小。因此優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才區(qū)域配置,加強(qiáng)各區(qū)域衛(wèi)技人才隊(duì)伍建設(shè),縮小經(jīng)濟(jì)發(fā)展區(qū)域差異以及加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)是當(dāng)前新疆推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生空間公平的重要途徑。

此圖根據(jù)國家測繪地理信息局標(biāo)準(zhǔn)地圖(審圖號：GS(2019)1699號)繪制,底圖無修改圖6 三甲醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)距離成本分區(qū)統(tǒng)計(jì)Fig.6 Zonal statistics of tertiary A-level hospitals-medical and health services distance cost

表2 各地州醫(yī)療配置綜合指數(shù)Table 2 Health care allocation composite index of each state

圖7 社會(huì)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的分異性時(shí)空特征Fig.7 The temporal and spatial stratified heterogeneity of social and economic indicators

表3 因子探測結(jié)果Table 3 Result of factor detector

3 結(jié)論與討論

3.1 結(jié)論

本文基于OSMNHDC方法測算新疆居民點(diǎn)到最近醫(yī)療點(diǎn)距離成本,分析醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的空間公平,在方法上將空間公平測算擴(kuò)展到更大空間尺度,得出具有實(shí)際意義的結(jié)論:1)新疆的醫(yī)療資源的配置總量在不斷增長,醫(yī)療資源空間配置基尼系數(shù)整體上呈現(xiàn)下降趨勢,醫(yī)療衛(wèi)生資源按人口分布配置公平性進(jìn)一步改善。2)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源上,居民點(diǎn)的加權(quán)最近距離成本值多集中于10 km以內(nèi),其中僅有38.5%的居民點(diǎn)的最近醫(yī)療點(diǎn)距離成本在5 km內(nèi),20.1%的居民點(diǎn)的距離成本大于10 km。地州和區(qū)縣層面上都存在顯著的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性失衡,城鄉(xiāng)分化明顯,基本醫(yī)療資源下沉不足。3)新疆每個(gè)地州至少有1個(gè)三甲醫(yī)院,但不同區(qū)域間獲取三甲資源的機(jī)會(huì)性公平存在顯著的差距,烏魯木齊市、博爾塔拉蒙古自治州、克拉瑪依市是居民獲取三甲資源距離成本最小的地區(qū),阿勒泰地區(qū)、巴音郭楞蒙古自治州、阿克蘇地區(qū)的平均距離成本最大。通過地理探測器對新疆醫(yī)療資源空間配置影響因素的探究,得出醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、區(qū)域配置以及路網(wǎng)密度是影響醫(yī)療資源配置空間差異的重要因素。

3.2 討論

本研究的主要結(jié)果表明,整體上新疆的醫(yī)療衛(wèi)生公平性趨于改善,但新疆醫(yī)療衛(wèi)生資源空間配置仍顯著存在區(qū)域不公平的現(xiàn)象。這與新疆醫(yī)療人才隊(duì)伍建設(shè)、區(qū)域發(fā)展不平衡、交通設(shè)施建設(shè)差距、地區(qū)人文習(xí)俗差異有著密切的聯(lián)系。政府應(yīng)進(jìn)一步統(tǒng)籌規(guī)劃區(qū)域醫(yī)療資源布局,以補(bǔ)齊部分地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源短板。新疆地廣人稀,局部綠洲高度集聚,區(qū)際交通聯(lián)系可變性不強(qiáng),應(yīng)當(dāng)更注重地域內(nèi)部的醫(yī)療公共資源配給,做好局部優(yōu)化。區(qū)域間可以考慮疆內(nèi)跨區(qū)域整合醫(yī)療衛(wèi)生資源,以便能夠照顧到醫(yī)療資源缺少的區(qū)域如行政邊界地區(qū)。不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間可以依托通訊技術(shù)開展遠(yuǎn)程門診、建立遠(yuǎn)程診斷中心,聯(lián)合新疆各級優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療建立遠(yuǎn)程醫(yī)療等合作關(guān)系。積極依托現(xiàn)有的醫(yī)療援疆政策,提升各地州醫(yī)療衛(wèi)生水平,優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍的規(guī)模與結(jié)構(gòu)。推廣與完善分級診療制度在新疆地區(qū)的施行,根據(jù)各級需求系統(tǒng)優(yōu)化多級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的空間布局,既保證各地居民的基本醫(yī)療服務(wù),另一方面要使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,滿足不同層次醫(yī)療需求[34]。促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多元化,優(yōu)化綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院以及各類民族醫(yī)院等的區(qū)域配置,面向多民族區(qū)域不同需求提供各類醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)上,通達(dá)的道路網(wǎng)絡(luò)是居民實(shí)現(xiàn)快速就醫(yī)的重要保障,完善各地區(qū)交通網(wǎng)絡(luò)以改善部分地區(qū)醫(yī)療保障不足的問題,特別是在鄉(xiāng)村地區(qū),通過完善路網(wǎng)構(gòu)建來拓寬現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)域。

本研究存在以下不足之處: 醫(yī)療衛(wèi)生資源的空間公平應(yīng)該是多維度來衡量的,由于數(shù)據(jù)的可獲取性,缺乏更精細(xì)尺度的醫(yī)療資源數(shù)據(jù),且本文著重從距離成本可達(dá)角度出發(fā),未考慮到真實(shí)的社會(huì)需求與居民選擇偏好等客觀因素。此外交通方式上僅考慮了汽車駕駛的出行,忽略了其他的交通出行方式,部分人的尋醫(yī)出行可能是依靠軌道交通或者步行。由于本研究的研究區(qū)范圍廣,數(shù)據(jù)量大,因此僅考慮距離成本而未考慮時(shí)間成本,未來的研究可以通過道路等級的確定來估算時(shí)間成本。