汪東亮 董禮 劉斌

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstrutive Pulmonary Disease，COPD)是指具有持續(xù)性氣流阻塞特征的慢性支氣管炎/肺氣腫，是一種常見的慢性可進展性疾病，同時影響著患者身心健康。其臨床癥狀的急性加重表現(xiàn)形式主要為咳嗽、咳痰或喘息較前頻繁和(或)加劇[1]，但近年來，臨床上也存在部分AECOPD患者主訴有乏力不適[2]。鑒于國內(nèi)外目前相關(guān)評估量表水平良莠不齊，臨床操作耗時且選取難度偏大。本研究旨在運用視覺模擬評分(Visual Analog Scale，VAS)[3]法對因慢阻肺病情加重而需住院診治的COPD患者進行普遍、高效的癥狀感知自我評估。同時將所得結(jié)果與其他代表性量表(如CAT、mMRC、醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)等)及受試者一般資料等進行比較，評估該法的臨床適用性及可靠性，并進一步分析其影響因素。

資料與方法

一、研究對象

本次研究隨機收集2021年2月—2021年8月在阜陽市人民醫(yī)院住院診治的455例AECOPD住院患者。對所有診斷符合為AECOPD的住院患者，在入院當天即調(diào)查并完善以下檢查，如：一般資料(性別、年齡、入院生命體征、BMI、既往用藥習慣、是否合并心肺疾病等)、血液炎癥指標(WBC、PCT)、動脈血氣分析(標準狀態(tài)下)、痰培養(yǎng)及性質(zhì)、胸部CT征象、肺功能(FEV1%pred等)、慢性阻塞性肺病評估測試(COPD Assessment Test, CAT)評分、改良英國醫(yī)學研究學會呼吸困難指數(shù)(Modified Medical Research Council, mMRC)評分、臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score，CPIS)、6 min步行試驗(six minutes walk test, 6MWTY)等。

入選標準：①診斷符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)診治中國專家共識(2017年更新版)》[4]診斷標準；②年齡≥45周歲；③知情同意并自愿參加。排除標準：①病情嚴重或不能順利完成肺功能檢查者；②精神及認知方面有缺陷者；③拒絕研究入組者。本研究已被本院倫理委員會批準 ( 編號:[2022]20號),所有患者均被告知研究目的、方法及注意事項,并已簽署知情同意書。

二、研究方法

在受試者知情同意后，于入院當天即需完成所有項目評估，并在肺功能室由同一研究者采用統(tǒng)一指導語說明研究的目的和意義，由受試者自行評估并完成問卷調(diào)查。

1 肺功能檢查[5]： 采用統(tǒng)一肺功能儀器(美國森迪斯公司)，測試受試者的肺功能狀態(tài)數(shù)據(jù)，如FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC、TLC、FVC等。

2 癥狀感知評估：受試者被要求通過在一條背面標有刻度為0～100mm的片段上標記一個點來說明他/她對當前慢阻肺咳嗽、咳痰、喘息及乏力癥狀的實際感知。在這項研究中，0對應(yīng)于無癥狀，而10對應(yīng)于最嚴重的癥狀。為使受試者進一步明確各片段的代表意義，我們采用了漸變色法進行輔助指導：其中0～2 cm為綠色，代表無/輕微癥狀；3～7 cm為黃色，代表(稍)明顯癥狀；8～10 cm為紅色，代表(非常)顯著癥狀。片段正面除顏色區(qū)分外無其它任何刻度提示。最終通過實際測量刻度值進行分值統(tǒng)計，總分為10分制。

3 其它問卷調(diào)查： ① CAT評分[6]包括咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上1層樓時氣喘情況、居家活動、外出信心、睡眠質(zhì)量、精力等8項問題，根據(jù)嚴重程度，每項問題計 0～5 分，滿分 40 分，其中 CAT 總分≤10分為輕度，11～20 分為中度，21～30 分為重度，31～40 分為極重度；評分越高提示患者健康狀況受影響程度越重。② BODE指數(shù)[7]根據(jù)受試者BMI、FEV1%pred、mMRC評分和6MWTY等四項進行COPD多維分級評估，總分10分，4個等級：1級(0～2分)，2級(3～4分)，3級(5～6分)，4級(7～10分)，級別越高，說明患者情況越差。③CPIS評分[8]依據(jù)臨床、影像學和微生物學來綜合反映受試者的肺部感染嚴重程度，最高評分12分，分數(shù)越高，感染越嚴重；④焦慮抑郁量表(HAD)則是一個有14個條目的量表，其中7項與焦慮有關(guān)，7項與抑郁有關(guān)。每一項按照0～7/8～10/11～14/15～21分為無/輕/中/重等級。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、一般資料分析

此次共發(fā)放問卷480份，收回有效問卷455份，有效回收率為94.79%(13人因問卷調(diào)查時間太長而中斷調(diào)查，9人因其它檢查到預約時間點而被迫中斷，3人因敷衍填寫而宣布問卷無效)。其中男性322例(70.77%)，平均年齡(70.11±9.42)歲，吸煙者386例(84.84%)；初中以下(不含初中)學歷者264例(58.02%)；COPD病程1年以上患者為251人(55.16%)，平素規(guī)律用藥的僅有140例(占總調(diào)查人數(shù)的30.77%)，在過去一年內(nèi)264例(58.02%)患者因COPD急性加重而住過院。

二、多種評分之間的相關(guān)性比較

VAS(總)評分與CAT、CPIS、BODE指數(shù)和HAD評分結(jié)果均呈高度相關(guān)性，尤以與CAT相關(guān)性最高(r=0.859，P<0.001)，與各表型VAS之間亦有著一定的相關(guān)性。

而各表型VAS與其它評分之間也有著不同的相關(guān)性，其中：①VAS(咳嗽)與CAT相關(guān)系數(shù)較高(r=0.507，P<0.001)；②VAS(咳痰)分別與CPIS、CAT、Anx(r=0.776、r=0.637、r=0.595，P<0.001)之間有著較高的相關(guān)性；③VAS(喘息)分別與BODE指數(shù)、CAT(r=0.763、r=0.598，P<0.001)之間有著較高的相關(guān)性；④VAS(乏力)分別與CAT、BODE指數(shù)、Anx(r=0.695，r=0.592，r=0.618，P<0.001)之間有著較高的相關(guān)性(詳見表1、圖1)。

表1 AECOPD患者的癥狀感知評分情況 (n=455例，

圖1 多種評分之間的相關(guān)性比較

三、對AECOPD患者VAS(總)的影響因素分析

對AECOPD患者VAS(總)的影響因素進行多元線性回歸分析(計數(shù)資料的賦值方法見表2)。以VAS(總)作為因變量，對涉及變量進行逐步回歸分析，選入自變量的檢驗水準為 0.05，剔除自變量的檢驗水準為0.10，分析結(jié)果示：患者近1年急性加重次數(shù)、感染、分泌物性狀、FEV1%pred、抑郁、焦慮均是VAS(總)的影響因素(見表3)。

表2 對AECOPD患者VAS(總)的影響因素分析的賦值方法

表3 多元線性回歸分析AECOPD患者VAS(總)的影響因素

討 論

COPD作為一種長期遷延不愈的慢性疾病，同時影響著患者身心健康。在針對患者每次急性發(fā)作治療前，加強對COPD疾病嚴重程度的精準把握，不僅關(guān)乎著患者的后續(xù)診療，還會進一步影響其整體預后水平。而臨床上如何準確、高效的評估病患情況，一直以來，各種方法層出不窮，基于生物學指標的基礎(chǔ)上，各式評分問卷的質(zhì)量水平也是良莠不齊。

如目前臨床上應(yīng)用最多的CAT問卷，其中8個條項基本涵蓋有患者身心與運動耐力方面，如果能夠順利完成，確實能夠很好的評價患者整體情況。但在此次研究調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)部分患者面對該問卷中若干問題，存在疑問、不理解(如外出信心度不好掌握、精力不好把控等)，在研究者解釋后仍然填寫?yīng)q豫、拿捏不準，其最終結(jié)果也容易與真實狀況產(chǎn)生偏頗，增大樣本誤差。另外即使在正常填寫過程中患者也會出現(xiàn)理解不同，需反復詢問研究者并要求予以解釋，總體調(diào)查耗時偏長，可重復性較差。相反，VAS法作為心理學方法應(yīng)用于主觀感受評價已有近百年歷史，可僅憑一條片段即快速、有效的得出患者咳痰喘乏的癥狀評分[9]。此研究也證明，所計算的VAS(總)與受試者CAT、CPIS、BODE指數(shù)和HAD評分結(jié)果之間均有高度相關(guān)性，尤以與CAT相關(guān)性最高(r=0.859，P<0.001)，這表明VAS(總)在一定程度上也可反映AECOPD患者的基本癥狀感知情況。

一般研究患者呼吸困難程度和活動耐力，我們會選用肺功能檢查、mMRC問卷、6MWTY等，但上述檢查均對患者配合及完成度有著一定的要求，且單一性較強。曾有研究顯示，對于部分患者的呼吸困難程度與CAT、CCQ等評分呈現(xiàn)低相關(guān)性[10]，這可能是受到患者表型不一致的影響，畢竟并非所有AECOPD患者都有呼吸困難加劇的情況。在這次研究中，我們也比較了各表型VAS之間的關(guān)系，從中發(fā)現(xiàn)：除了VAS(乏力)與VAS(喘息)之間有著顯著相關(guān)(r=0.523，P<0.001)外，其它各亞型之間僅有著低相關(guān)性，這進一步說明了AECOPD患者表型的異質(zhì)性[11]，且互相之間相關(guān)性較弱。為此，我們更應(yīng)該注意評估患者的所有慢阻肺癥狀，這樣才能更好的綜合評估患者病情。

另外，在各自VAS表型與其它評分之間的比較中可見：CAT與所有表型VAS之間均有著顯著相關(guān)性，這可能與CAT中本身包含有咳痰喘乏單項評分有關(guān)[12]；Eskander A.等人認為BODE評分是COPD患者健康相關(guān)生活質(zhì)量(HRQL)的重要預測指標[13]，本研究結(jié)果表明，BODE指數(shù)與患者的VAS(喘息)、VAS(乏力)相關(guān)，說明呼吸困難程度也會進一步影響著患者的軀體活動狀態(tài)，由于悶喘癥狀加重，患者活動受限，開始精神萎靡，失去信心，更加畏懼運動，久之產(chǎn)生惡性循環(huán)，肺功能逐漸下降[14-15]；同時二者也再次證實了通過VAS法評估患者病情程度的可靠性與適用性[12-13]。而患者的VAS(咳痰)還分別與CPIS、Anx(r=0.776、r=0.595，P<0.001)、VAS(乏力)與Anx(r=0.618，P<0.001)之間也均有著顯著的相關(guān)性，分析可能是炎癥感染導致患者咳痰頻繁、痰量增多；長時間的咳痰及乏力不適，患者主觀感受明顯，更易增加患者的焦慮情緒。因此，有效及時的心理疏導干預顯得尤為必要[14-15]。

本次研究中，也評估了AECOPD患者住院天數(shù)(HOP)與其它因素之間的關(guān)系，數(shù)據(jù)顯示其與VAS(總)之間的相關(guān)性為0.489(P<0.001)，而與其它評分之間的相關(guān)性接近甚至更弱，說明僅通過患者入院時的單次VAS評分和(或)其它數(shù)據(jù)很難準確評估患者的疾病轉(zhuǎn)歸情況，需要我們在患者住院期間繼續(xù)動態(tài)評估與對比，以期更好的把握患者病情變化。事實上，這也正是本次研究的不足之處：僅有橫斷面調(diào)查，未對樣本個體的縱向數(shù)據(jù)進行對比。目前國內(nèi)外對于AECOPD預后評估看法不一，如：Ewert R.等人建議將心肺運動試驗 (CPET) 期間評估的峰值攝氧量(VO2peak) 納入COPD嚴重程度的評估中[16]；Takei N.則認為肺動脈擴大和冠狀動脈鈣化的聯(lián)合評估可預測慢性阻塞性肺疾病患者的預后[17]等，我們也期待關(guān)于該法在患者后期隨訪評估的恰當時間點與條件能在更大的樣本量與多中心中進行更深層次的研究。

此次分析還對患者的受教育程度、經(jīng)濟水平、居住地、病程時間、合并心肺疾病、焦慮、抑郁等多種相關(guān)因素進行分析查找，發(fā)現(xiàn)近1年急性加重次數(shù)、感染、分泌物性狀、FEV1%pred、抑郁、焦慮等均為VAS(總)的危險因素。其中，焦慮情緒、FEV1%pred、分泌物性狀分別與VAS(總)的標準化系數(shù)為0.283、-0.379、0.251，說明此三者對VAS(總)的評分影響最深，患者越焦慮、肺功能越差以及伴有膿性痰者，VAS(總)的評分便越高，患者的病情也越重。這與國外的慢阻肺患者疾病感知[18]存在一定差異，可能與調(diào)查主體相關(guān)，本次研究對象主要為AECOPD住院患者，與體檢保健中心的患者癥狀病情不同，情緒影響程度也不一致。且因試驗項目需求，此次高齡伴有認知功能障礙、無法完善肺功能檢查者、病情嚴重者均未能入組，這也是影響研究結(jié)果的一個關(guān)鍵性因素。

綜上所述，由于AECOPD 患者普遍年齡偏大，理解力下降，表達能力欠缺，同時受文化程度和經(jīng)濟水平的影響，自我癥狀管理能力有限。一個簡單、有效、準確的評估手段極其重要，VAS法通俗易懂，可操作性強，可以很好的評估患者病情嚴重程度，臨床上可嘗試采用該法對患者進行高效評定；同時需要注意患者的情緒影響，必要時予以干預治療，適當降低其抑郁、焦慮程度，改善患者的癥狀感知水平。