張瀚文 陳效友

肺結(jié)核是世界性的重大公共健康問題，是死亡率排名第一位的傳染病[1]。國(guó)內(nèi)對(duì)重癥肺結(jié)核的死亡率預(yù)測(cè)少有研究[2]。國(guó)際上對(duì)于判斷重癥結(jié)核預(yù)后的研究較多，Delia Goletti[3]等認(rèn)為分枝桿菌DNA測(cè)定以及T細(xì)胞激活標(biāo)志物CD27、CD38、及Ki67等水平，可以預(yù)測(cè)結(jié)核患者的預(yù)后，但因費(fèi)用高昂，不適合廣泛應(yīng)用。Dursun Tatar[4]等在對(duì)重癥結(jié)核患者的死亡率隨訪研究中，得出APACHE-Ⅱ評(píng)分對(duì)于重癥結(jié)核患者的死亡率有指導(dǎo)意義，但特異性極低[5-6]。

陰離子間隙(Anion Gap，AG)常用于診斷酸堿代謝紊亂，現(xiàn)有研究證實(shí)，血清AG水平可作為多種疾病的死亡率預(yù)測(cè)指標(biāo)[7-11]。本次研究是評(píng)估于我院ICU住院治療的重癥肺結(jié)核患者的AG水平與預(yù)后的關(guān)系，旨為臨床工作在重癥肺結(jié)核的診療方面提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、數(shù)據(jù)收集

回顧性分析2020年1月至2020年12月我科收治的100例重癥肺結(jié)核患者，實(shí)驗(yàn)程序符合我院制定的倫理學(xué)批準(zhǔn),批號(hào)：SCR-2020-012。納入標(biāo)準(zhǔn)[10,12]：①確診為重癥肺結(jié)核，符合《肺結(jié)核基層診療指南(2018年)》[13]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，肺部影像學(xué)檢查顯示結(jié)核病變范圍超過3個(gè)肺野，肺部形成空洞和(或)長(zhǎng)期排菌，血液檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率快，患者伴有明顯結(jié)核中毒癥狀及嚴(yán)重并發(fā)癥；②年齡18周歲及以上；③患者知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院24小時(shí)內(nèi)死亡；②合并除肺結(jié)核外其他肺部疾病者；合并除肺結(jié)核以外其他傳染性疾病者；③合并免疫功能障礙者；④合并惡性腫瘤；⑤合并病毒性肝炎、癌癥等其他可引發(fā)肝腎損害疾??；⑥臨床資料不全或中途轉(zhuǎn)院、自行出院者。

二、方法

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用R 4.0.2版本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，差異性分析使用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用中位數(shù)(四分位間距)描述，組間差異性分析使用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)(百分比)表示卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間差異分析。采用Pearson及Spearman相關(guān)分析AG與APACHEⅡ評(píng)分及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性。采用單因素及多因素Logistic回歸分析重癥肺結(jié)核的死亡率的影響因素。P<0.05即有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、存活組和死亡組臨床資料比較

符合條件的100例重癥肺結(jié)核患者依據(jù)自入ICU后的病情轉(zhuǎn)歸情況，分為存活組及死亡組，對(duì)兩組的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行研究。存活組共85人，女性占52.9%，中位年齡為42.0歲；死亡組共15人，女性占26.7%，中位年齡為57歲；兩組的年齡比較，P值<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)情況：存活組與死亡組兩組之間的WBC、Hb、Alb、ESR、CRP及AG等指標(biāo)進(jìn)行比較，P值均<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

APACHEⅡ評(píng)分情況：將APACHEⅡ評(píng)分分?jǐn)?shù)劃分為四個(gè)等級(jí)，存活組中，APACHEⅡ評(píng)分為15～20分所占比例最大(87.1%)。死亡組中，>20分所占比例最大(60%)。兩組對(duì)比P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 存活組及死亡組病人基本資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

二、AG與APACHE Ⅱ評(píng)分及部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性研究結(jié)果

本實(shí)驗(yàn)采取Pearson相關(guān)系數(shù)(r)分析AG與APACHEⅡ評(píng)分及Alb、WBC及ESR之間的相關(guān)性。(表2)數(shù)據(jù)顯示，AG與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.281，P<0.05)。AG與WBC、Alb、ESR及CRP均有相關(guān)性(P<0.05)。但AG與Alb呈負(fù)相關(guān)(r=-0.344，P<0.001)，與WBC、ESR呈正相關(guān)(r=0.216，P<0.05；r=0.209，P<0.05)。采用Spearman相關(guān)系數(shù)分析AG與Hb、CRP之間的相關(guān)性。結(jié)果顯示，AG與CRP呈顯著正相關(guān)(rs=0.419，P<0.001)，與Hb呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.001)。

表2 AG與APACHEⅡ評(píng)分及部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之間的相關(guān)性

三、邏輯回歸分析影響重癥肺結(jié)核病人死亡的危險(xiǎn)因素

應(yīng)用邏輯回歸分析影響重癥肺結(jié)核病人死亡的危險(xiǎn)因素，將(表1)中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示W(wǎng)BC、ESR、CRP、AG及APACHEⅡ評(píng)分的OR值>1，且P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(表3)納入單因素Logistic回歸分析中有差異的變量(如AG、APACHEⅡ評(píng)分)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示AG及APACHEⅡ評(píng)分的OR值明顯升高(表4)。

表3 單因素邏輯回歸分析實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與重癥肺結(jié)核病人死亡率的關(guān)系

表4 多因素邏輯回歸分析AG、APACHEⅡ評(píng)分與重癥肺結(jié)核病人死亡率的關(guān)系

表5 AG、APACHEⅡ評(píng)分及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)重癥肺結(jié)核患者病情嚴(yán)重度的AUC值

四、AG、APACHEⅡ評(píng)分以及兩者聯(lián)合對(duì)重癥肺結(jié)核病人嚴(yán)重程度的評(píng)估

通過繪制ROC曲線并計(jì)算曲線下面積(即AUC值)，比較AG與APACHEⅡ評(píng)分在評(píng)估重癥肺結(jié)核病人嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確性，以及判斷AG聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分能否改善評(píng)估性能。結(jié)果顯示，單獨(dú)應(yīng)用AG及APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)重癥肺結(jié)核患者病情嚴(yán)重度的AUC值分別為0.992(95% CI：0.98～1.00，P<0.001)、0.936(95% CI：0.892～0.981，P<0.001)。AG聯(lián)合APACHE Ⅱ評(píng)分的AUC值較單獨(dú)應(yīng)用AG、APACHEⅡ評(píng)分明顯升高(AUC=0.998，95% CI：0.995～1.00)(見表5及圖1)。

圖1 單獨(dú)的AG及其聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)重癥肺結(jié)核患者病情嚴(yán)重度的ROC曲線

討 論

重癥肺結(jié)核的診斷、治療技術(shù)已經(jīng)成熟，而預(yù)后的評(píng)估則相對(duì)空白。AG作為實(shí)用的參考指標(biāo)，可以更準(zhǔn)確判斷許多疾病及病理狀態(tài)中的酸堿平衡紊亂。近年來的國(guó)內(nèi)外研究證明，AG也可以作為有效指標(biāo)預(yù)測(cè)疾病的預(yù)后及判斷疾病的嚴(yán)重程度。DursunTatar[4]及Silva D.R.[14]對(duì)于預(yù)測(cè)指標(biāo)和重癥肺結(jié)核死亡率進(jìn)行了單變量分析與多變量分析，證實(shí)APACHE-Ⅱ評(píng)分對(duì)于重癥結(jié)核患者的死亡率有指導(dǎo)意義，血漿白蛋白水平與重癥肺結(jié)核患者死亡率呈反比，而AG與血漿白蛋白水平呈負(fù)相關(guān)[15]。因此，AG與重癥肺結(jié)核患者的預(yù)后有間接關(guān)系。

本次研究結(jié)果顯示AG與APACHEⅡ評(píng)分顯著正相關(guān)(r=0.381，P<0.05)，且與血漿白蛋白呈負(fù)相關(guān)(r=-0.344，P<0.05)，說明AG能夠在一定程度上判斷重癥肺結(jié)核患者的預(yù)后。另外，本實(shí)驗(yàn)通過繪制AG、APACHEⅡ評(píng)分及兩者聯(lián)合在預(yù)測(cè)重癥肺結(jié)核患者嚴(yán)重度的ROC曲線，并計(jì)算各曲線下面積(AUC值)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AG、APACHEⅡ評(píng)分以及兩者聯(lián)合的AUC值，分別為0.992、0.936、0.998，其中AG的AUC值高于APACHEⅡ評(píng)分，兩者聯(lián)合的AUC值最大。上述結(jié)果說明，AG值及APACHEⅡ評(píng)分與重癥肺結(jié)核患者的死亡率顯著相關(guān)(P<0.001)，兩者結(jié)合可以更準(zhǔn)確的判斷重癥肺結(jié)核患者的預(yù)后。

究其原因，AG可幫助診斷混合型酸堿平衡紊亂,特別是對(duì)伴有代謝性酸中毒的混合型酸堿平衡紊亂的診斷，具有重要意義，而重癥肺結(jié)核患者多需要機(jī)械通氣[16],極易發(fā)生混合型酸堿平衡紊亂，這可以解釋AG與重癥肺結(jié)核預(yù)后的關(guān)系。另外，肺結(jié)核患者血液呈高凝狀態(tài)，重癥肺結(jié)核因長(zhǎng)期臥床，血液高凝狀態(tài)更加嚴(yán)重，而抗凝藥物的使用并不充分，AG曾被證明與靜脈血栓有關(guān)。最后，重癥肺結(jié)核患者易并發(fā)其它重要臟器衰竭，如腎功能衰竭、心功能衰竭等，而這些疾病狀態(tài)都可以造成AG升高[17-18]。

本研究同樣存在一定的局限性。首先，本研究為回顧性研究，不可避免的偏差可能會(huì)影響研究結(jié)果的真實(shí)性；其次，樣本數(shù)量少，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果會(huì)有誤差，降低了研究結(jié)果的意義；第三，AG水平受多種因素影響，研究中有很多可以影響AG水平的變量是不可控制的；最后，僅選擇入ICU時(shí)血清AG水平這一單一數(shù)值來評(píng)估與全因死亡率之間的關(guān)系，沒有評(píng)估其動(dòng)態(tài)變化對(duì)生存結(jié)果的影響，如有可能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，可能對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)更有價(jià)值，還需要大規(guī)模前瞻性臨床實(shí)驗(yàn)研究來證實(shí)。

結(jié) 論

AG能夠在一定程度上預(yù)測(cè)重癥肺結(jié)核患者的預(yù)后。AG聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分，可以更好的預(yù)測(cè)重癥肺結(jié)核病人的預(yù)后。血清AG作為預(yù)測(cè)指標(biāo)，在重癥肺結(jié)核的預(yù)后指導(dǎo)具有一定的研究?jī)r(jià)值，可作為病情及預(yù)后的判斷參考。