張壯麗，李 輝，王 東，胡 佳，陳曉紅，鞠麗麗

A型主動脈夾層大量出血在圍手術(shù)期發(fā)生率較高［1－2］，其中凝血功能發(fā)生異常是其發(fā)生的重要因素之一［3－4］。如何能夠準(zhǔn)確判斷凝血功能障礙的原因并且及時制定治療方案糾正凝血功能，成為降低圍手術(shù)期出血量和輸血量的重要措施。血栓彈力圖（Thromboelastogram，TEG）是一種監(jiān)測全血凝血狀態(tài)的方法［5］，可對患者凝血狀態(tài)進(jìn)行個體化管理，進(jìn)而尋找出血原因，指導(dǎo)治療。本研究回顧性分析臨汾市人民醫(yī)院心臟大血管外科在2017年1月至2021年12月手術(shù)治療的Stanford A型主動脈夾層患者，將是否檢測TEG指導(dǎo)成分輸血分為TEG組和對照組，收集臨床資料，統(tǒng)計分析TEG在圍手術(shù)期凝血功能檢測和治療方案治療的指導(dǎo)價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性納入經(jīng)過手術(shù)治療的Stan?ford A型主動脈夾層患者患者74例，性別為男性44例，女性30例，年齡24～72（47.3±6.4）歲，術(shù)前合并高血壓68例（男性41例、女性27例），糖尿病36例（男性20例、女性16例），前期主動脈夾層未常規(guī)開展TEG檢測，僅有個別病例進(jìn)行TEG檢測，將其余未進(jìn)行TEG檢測的病例納入對照組，自2019年起將TEG檢測作為常規(guī)檢測項目。共計納入TEG組40例，對照組34例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：本研究采用美國心臟協(xié)會胸主動脈疾病診療指南。納入標(biāo)準(zhǔn)：①Stanford A型主動脈夾層；②凝血功能正常；③血小板（platelet，PLT）、血紅蛋白計數(shù)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Stanford B型主動脈夾層；②拒絕手術(shù)治療患者；③存在嚴(yán)重手術(shù)禁忌患者；④凝血功能異常、血友病、肝硬化；⑤PLT、血紅蛋白異常。

1.3 手術(shù)方式 選取靜脈全身麻醉，胸部正中切口，腋動脈插管，建立體外循環(huán)，心臟停跳；根據(jù)主動脈瓣受累情況選擇保留或者切除主動脈瓣，選擇帶瓣或不帶瓣人工血管，連續(xù)縫合于主動脈瓣環(huán)上，給予降溫至24℃時停循環(huán)，單側(cè)選擇性腦灌注，置入術(shù)中支架系統(tǒng)。將腔內(nèi)支架近心端管道壁、四頭血管遠(yuǎn)心端管道壁、主動脈弓部管壁連續(xù)縫合，將升主動脈帶瓣管道遠(yuǎn)心端管道壁、四頭血管近心端、升主動脈管壁連續(xù)縫合，復(fù)溫，充分排氣后，開放，夾閉四頭血管其中兩根，分別切斷頭臂干及左側(cè)頸總動脈，將左右頸總動脈分別與四頭血管其中兩根行端端吻合。右鎖骨下動脈與右側(cè)頸總動脈人工血管端側(cè)吻合。吻合順利完成；將牛心包縫合覆蓋主動脈帶瓣管道－四頭血管吻合口、四頭血管－主動脈弓遠(yuǎn)端腔內(nèi)支架近心端吻合口，復(fù)溫、停機，拔除插管，充分止血、縫合切口，手術(shù)完成。

1.4 TEG檢測和干預(yù)措施 TEG檢測能夠檢測包含凝血因子、PLT和纖溶系統(tǒng)在內(nèi)的凝血功能，分別于術(shù)中和術(shù)后抽取靜脈血送檢，術(shù)中檢測時機為給予魚精蛋白中和肝素后，術(shù)后檢測時機為術(shù)后48 h內(nèi)，檢測項目包含凝血綜合指數(shù)、凝血因子激活時間（R值）、血塊形成速率參數(shù)（K值）、彈力圖最大切角（α－Angle角）和血凝塊強度最大振幅（maximum amplitude，MA值），纖溶指標(biāo)（LY30、EPL）。主動脈夾層手術(shù)術(shù)中常規(guī)進(jìn)行術(shù)中輸血，未行TEG檢測的對照組患者給予經(jīng)驗輸血，如懸浮紅細(xì)胞、血漿和冷沉淀因子，主要以維持循環(huán)和提高血紅蛋白含量為主，對于纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）和凝血酶原復(fù)合物以及氨甲環(huán)酸等藥物經(jīng)驗不足，未對因干預(yù)，TEG組患者可以根據(jù)檢測結(jié)果給予成分輸血，對凝血因子、PLT、FIB進(jìn)行補充，例如R值升高在術(shù)中或術(shù)后給予冷沉淀凝血因子或者凝血酶原復(fù)合物補充，MA值增加給予補充PLT；纖溶指標(biāo)LY30、EPL異常升高給予氨甲環(huán)酸等藥物抗纖溶治療。

1.5 觀察指標(biāo) TEG組個體化成分輸血前和輸血后的TEG各項檢測指標(biāo)，TEG組和對照組患者手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、停循環(huán)時間、出血量；術(shù)中和術(shù)后輸血量：輸紅細(xì)胞量、輸血漿量、輸PLT量、輸冷沉淀量；術(shù)中和術(shù)后凝血功能：PLT計數(shù)、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、FIB。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示。對觀察指標(biāo)分別進(jìn)行分析，計量資料做獨立樣本的t檢驗，計數(shù)資料做卡方檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基線資料比較 兩組患者術(shù)前肝腎功能和凝血功能相比無明顯差異（P＞0.05），見表1。納入的所有患者均行手術(shù)治療，其中孫氏手術(shù)52例，Bentall手術(shù)16例，升主動脈置換6例，其中同期行主動脈瓣置換35例（生物瓣11例、機械瓣24例）；圍手術(shù)期死亡7例，死亡率8.3%，死亡原因包括腦卒中3例，腎衰竭2例，呼吸衰竭1例、低心排1例。

表1 兩組患者肝腎功能和凝血功能術(shù)前情況（±s）

表1 兩組患者肝腎功能和凝血功能術(shù)前情況（±s）

注：ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；PT：凝血酶原時間；APTT：部分凝血活酶時間；FIB：纖維蛋白原

指標(biāo) TEG組（n＝40） 對照組（n＝34）P值A(chǔ)LT（U／L） 24.1±6.5 19.4±7.2 0.231 AST（U／L） 28.2±4.7 30.8±6.2 0.082肌酐（μmol／L） 69.9±14.2 81.4±18.7 0.551 PT（s） 14.2±3.5 12.4±7.2 0.783 APTT（s） 29.9±4.4 27.3±6.8 0.099 D－二聚體（mg／L） 284.7±27.1 357.6±31.4 0.487 FIB（g／L） 3.9±0.2 4.1±0.5 0.329

2.2 TEG組干預(yù)前后檢測指標(biāo)比較 TEG的R值、K值、MA值、α－Angle角、LY30干預(yù)后與干預(yù)前相比明顯改善（P＜0.05）；PLT、PT、APTT、FIB干預(yù)后與干預(yù)前比較亦明顯改善（P＜0.05）。見表2。

表2 血栓彈力圖組個體化成分輸血前后血栓彈力圖指標(biāo)和實驗室檢查比較（n＝40，±s）

表2 血栓彈力圖組個體化成分輸血前后血栓彈力圖指標(biāo)和實驗室檢查比較（n＝40，±s）

注：R值：凝血因子激活時間；K值：血塊形成速率參數(shù)；α－Angle角：彈力圖最大切角；MA值：血凝塊強度最大振幅；LY30：纖溶指標(biāo)；PLT：血小板計數(shù)；PT：凝血酶原時間；APTT：部分凝血活酶時間；FIB：纖維蛋白原

指標(biāo) 干預(yù)前 干預(yù)后 t／χ 2值 P值R值（min） 11.9±2.8 6.2±1.7 2.370 0.024 K值（min） 3.2±0.3 2.4±0.2 2.624 0.011 MA值（min） 34.7±4.1 56.2±6.3 3.395 0.000 α－Angle角（°） 43.7±6.1 59.2±3.3 3.212 0.005 LY30（%） 27.7±4.1 6.2±2.1 3.011 0.003 PLT（×109／L） 54.9±12.8 125.2±53.7 1.292 0.022 PT（s） 15.2±4.3 12.4±3.2 3.634 0.001 APTT（s） 39.7±14.1 25.2±8.3 2.748 0.009 FIB（g／L） 1.7±1.1 3.2±1.3 3.882 0.000

2.3 手術(shù)情況 兩組患者的手術(shù)時間和術(shù)中出血量兩組相比，TEG組明顯低于對照組（P＜0.05）；術(shù)中體外循環(huán)時間、停循環(huán)時間，術(shù)后ICU和總住院時間、呼吸機治療時間、死亡率均無明顯差異（P＞0.05）。僅二次開胸止血發(fā)生率TEG組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。表4顯示術(shù)中輸懸浮紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀、血小板兩組相比，TEG組明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)輸血漿、懸浮紅細(xì)胞、24 h內(nèi)引流量、總引流量兩組相比，TEG組明顯低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組患者手術(shù)情況和住院指標(biāo)比較

表4 兩組患者手術(shù)期輸血量和術(shù)后引流量比較（±s）

表4 兩組患者手術(shù)期輸血量和術(shù)后引流量比較（±s）

指標(biāo) TEG組（n＝40） 對照組（n＝34） t值 P值術(shù)中 懸浮紅細(xì)胞（IU） 5.9±1.8 9.2±3.6 2.978 0.007 血漿（ml） 864.2±75.3 1 185.4±136.2 3.622 0.000 冷沉淀凝血因子（IU） 8.2±2.1 12.2±6.3 2.071 0.044 血小板（IU） 1.2±0.3 2.2±0.5 3.495 0.001術(shù)后24 h內(nèi) 懸浮紅細(xì)胞（IU） 8.9±3.8 12.2±4.2 2.174 0.035 血漿（ml） 1 255.2±135.7 1 576.4±216.2 2.708 0.012 引流量（ml） 1 147.2±152.1 1 534.2±246.3 3.966 0.000 總引流量（ml） 1 455.7±243.1 1 724.2±323.3 2.894 0.016

3 討 論

體外循環(huán)技術(shù)自上世紀(jì)問世以來，對心臟直視手術(shù)的發(fā)展帶來了質(zhì)的飛躍，體外循環(huán)會對血細(xì)胞和凝血因子造成不同程度的破壞，導(dǎo)致圍手術(shù)期患者凝血功能障礙、出血風(fēng)險增高。主動脈夾層手術(shù)時間和體外循環(huán)時間較長［6］，而血細(xì)胞的破壞程度與體外循環(huán)時間成正比，導(dǎo)致主動脈夾層患者術(shù)中創(chuàng)面滲血嚴(yán)重，并且常規(guī)使用電凝止血困難［7］，大量的血液丟失會導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定，術(shù)中往往需要大量輸血。有研究發(fā)現(xiàn)，大量輸血會引起肺損傷、機體免疫力下降和腎功能不全［8－9］，因此，明確出血原因，制定個體化的輸血方案是降低出血發(fā)生率，減少輸注異體血的有效措施之一。

TEG檢測技術(shù)可以全面覆蓋凝血因子、PLT、FIB等指標(biāo)，科學(xué)、合理的制定成分輸血方案，在減少出血和輸血的同時，還能大量節(jié)約血液資源。其TEG是血栓彈力儀描繪出的特殊圖形。原理是在模擬人體內(nèi)環(huán)境下凝血－纖溶整個過程時，通過物理方法將血塊彈性強度轉(zhuǎn)換成圖形，直觀判斷血凝情況并分析原因［10］。TEG是圍手術(shù)期監(jiān)測凝血功能的最重要手段，已經(jīng)成為世界上先進(jìn)國家進(jìn)行血制品管理的重要工具之一。使用TEG在圍手術(shù)期指導(dǎo)個體化成分輸血可節(jié)約20%～50%的血制品。許瀛［11］在一項探討TEG在肝移植術(shù)前預(yù)測大量輸血及指導(dǎo)術(shù)前備血方面的價值研究中發(fā)現(xiàn)TEG與術(shù)中血制品輸注有相關(guān)性，其中MA對于肝移植術(shù)中大量輸血具有較好的預(yù)測價值，術(shù)前TEG檢測將有助于更有效地指導(dǎo)肝移植術(shù)前備血。

體外循環(huán)對血細(xì)胞有不同程度的破壞，尤其是對血小板的破壞和凝血因子的丟失，導(dǎo)致術(shù)中創(chuàng)面滲血嚴(yán)重，且止血困難［12－13］，科學(xué)、合理、個體化的成分輸血是預(yù)防圍手術(shù)期出血的重要手段。因此，TEG在心臟外科領(lǐng)域的應(yīng)用多有報道。呂紅［14］在一項評估體外循環(huán)心臟手術(shù)中抗纖溶治療對TEG結(jié)果的影響的隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)：應(yīng)用氨甲環(huán)酸抗纖溶治療可明顯降低K值和R值的升高，減弱MA值的降低，且出現(xiàn)與TEG檢測結(jié)果相一致的圍術(shù)期出血量和輸血量顯著降低。

本研究對照組體外循環(huán)時間達(dá)到185 min，術(shù)中出血量1 456 ml，24 h內(nèi)引流量1 534 ml，大量出血需要輸注大量異體血維持循環(huán)穩(wěn)定，而大量輸注異體血是腎衰竭、呼吸衰竭、術(shù)后死亡的獨立危險因素?；谘◤椓D檢測結(jié)果進(jìn)行個體化輸血能夠有效減少圍手術(shù)期出血，本研究結(jié)果顯示：TEG組個體化成分輸血干預(yù)前后各項檢測指標(biāo)：TEG的R值、K值、MA值、α－Angle角、LY30在干預(yù)后有明顯改善，干預(yù)后凝血功能指標(biāo)PLT、PT、APTT、FIB等實驗室檢查也有明顯改善。兩組在手術(shù)時間和術(shù)中出血量指標(biāo)相比，TEG組明顯低于對照組；兩組在術(shù)中輸懸浮紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀、血小板以及術(shù)后24 h內(nèi)輸血漿和懸浮紅細(xì)胞也都明顯減少。

本研究的局限性主要有以下方面，第一是樣本量較少，并且實驗設(shè)計為回顧性研究，有明顯的局限性，相比前瞻性研究，許多因素往往不可控制，這會明顯影響到其結(jié)論，第二為圍手術(shù)期出血和輸血與多種因素相關(guān)，例如手術(shù)技術(shù)掌握的熟練程度，本研究僅針對一種因素進(jìn)行討論，存在一定的局限性。

綜上所述，基于TEG制定個體化成分輸血是科學(xué)、合理的，是個體化成分輸血的客觀依據(jù)，在減少出血并發(fā)癥的同時還能夠大量節(jié)約血液資源。