盧 聰，盧桂陽，徐 顥，陳凈珂，李水文，寧耀貴，張民偉

靜脈－動脈體外膜氧合（veno－arterial extracor?poreal membrane oxygenation，V－A EMCO）和主動脈球囊反搏（intra－aortic balloon pump，IABP）已被有效地應(yīng)用于心源性休克和心跳驟停患者的循環(huán)支持。隨著這些侵入性技術(shù)的廣泛應(yīng)用，也發(fā)現(xiàn)了許多并發(fā)癥，包括血管損傷、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、感染和出血等［1］。由脊髓梗死引起的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥有許多臨床表現(xiàn)，包括感覺異常、缺血性神經(jīng)炎、神經(jīng)痛、足下垂、截癱等［1－5］。據(jù)報道，國外與V－A ECMO和IABP支持相關(guān)的脊髓梗死的發(fā)病率約為0.3%～6.7%［2，4］。目前國內(nèi)V－A ECMO聯(lián)合IABP用于重癥心臟的報道尚不多。本文分析了因心源性休克或心跳驟停應(yīng)用V－A ECMO聯(lián)合／不聯(lián)合IABP支持的22例患者的治療經(jīng)過，探討其在重癥心臟中的應(yīng)用及截癱的發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用回顧性研究方法，選擇2017年4月至2021年4月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的心源性休克或心跳驟停患者應(yīng)用VA ECMO聯(lián)合／不聯(lián)合IABP支持的患者22例，男性13例，女性9例，平均年齡（47.8±18.8）歲。V－A ECMO的上機(jī)指征參考美國心臟病學(xué)會雜志科學(xué)專家組的建議［6］。

1.2 數(shù)據(jù)采集 收集患者的年齡、性別、身高、基礎(chǔ)疾病、入ICU診斷、臨床表現(xiàn)、序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA）、心臟彩超結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果；記錄患者機(jī)械通氣情況、ECMO置管位置、ECMO管徑大小、ECOM輔助時長、IABP球囊大小、IABP輔助時長、ECMO抗凝方案；統(tǒng)計患者ICU住院時間、出院存活率，截癱并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SAS 9.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。對于分類變量，使用頻率和百分比，并通過卡方檢驗或Fisher精確檢驗進(jìn)行比較。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布的變量用中位數(shù)（四分位數(shù)）［Q（Q1，Q3）］表示。用采用t檢驗或非參數(shù)檢驗進(jìn)行差異比較，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料 22例患者均進(jìn)行了機(jī)械通氣。常見基礎(chǔ)疾病有動脈硬化、高血壓和冠心病，有基礎(chǔ)疾病的男性比女性多。暴發(fā)性心肌炎女性患者多見，急性心肌梗死男性多見，而膿毒癥心肌病患者均為男性。ECMO上機(jī)前的SOFA評分男性高于女性，同時女性患者的存活出院率高于男性，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本組病例總的存活出院率為31.8%，暴發(fā)性心肌炎的存活者多于膿毒癥心肌病和急性心肌梗死的患者。最終有2名女性患者出現(xiàn)了截癱的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。見表1。

表1 22例患者臨床相關(guān)特征比較

2.2 V－A ECMO和IABP相關(guān)資料 22例患者符合V－A ECMO上機(jī)指征，心源性休克18例，心跳驟停3例，心源性休克合并頑固性心室顫動1例［6］，均采取股V－A ECMO置管。有14例患者同時聯(lián)合了IABP支持，8例于ECMO前置入，4例于ECMO后置入，2例于ECMO同時置入。所有患者均使用肝素進(jìn)行抗凝，以活化部分凝血活酶時間（activated par?tial thromboplastin time，APTT）調(diào)整肝素劑量，以防止血栓形成。22例患者上機(jī)前收縮壓均小于90 mm?Hg、心臟指數(shù)小于2.0 L／（min·m2）并使用了2種及以上升壓藥物維持血壓。

2.3 截癱神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥情況 2例患者出截癱神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，1名26歲女性患者，無任何基礎(chǔ)疾病，因心跳驟停入院。入院超聲心動圖顯示射血分?jǐn)?shù)為10%，冠狀動脈造影檢查未見明顯異常，心肌損傷標(biāo)志物明顯升高，被診斷為暴發(fā)性心肌炎［7］。在給予V－A ECMO和大劑量兒茶酚胺維持2 d后，臨床表現(xiàn)未見改善，心臟彩超提示主動脈瓣持續(xù)關(guān)閉無開放、持續(xù)無脈壓。隨后，經(jīng)左股動脈置入了球囊大小為40 ml的IABP以減輕左室后負(fù)荷。由于心跳驟停后給予了亞低溫腦保護(hù)和適當(dāng)鎮(zhèn)靜，第一次神經(jīng)系統(tǒng)評估是在暫停亞低溫及鎮(zhèn)靜藥物后進(jìn)行的。發(fā)現(xiàn)患者四肢無力，臍以下觸覺減退。經(jīng)治療，患者心臟功能較前明顯改善。在ECMO支持第7天后成功撤除，第8天撤除了IABP和拔除了氣管插管，患者意識清醒，上肢運動肌力改善，然而截癱仍然存在，表現(xiàn)為下肢觸覺異常和下肢運動無力（肌力1級）。在ECMO撤機(jī)后的第10天進(jìn)行脊髓磁共振成像檢查，結(jié)果顯示從T9至T12水平縱向廣泛的脊髓中央T2加權(quán)異常高信號（圖1），提示脊髓梗死。因患者病程中合并急性腎損傷，家屬表示拒絕檢查。經(jīng)后續(xù)的治療，在入院第22天患者存活出院，遺留了下肢截癱、足下垂、神經(jīng)源性膀胱和大便失禁。出院后2年的追蹤隨訪，患者仍需使用輪椅，神經(jīng)功能未見恢復(fù)。

圖1 脊髓磁共振成像

另1例為65歲女性，有動脈硬化病史，因心源性休克和頑固性心室顫動入院?；颊呷朐呵?，在外院進(jìn)行了冠脈造影未見明顯異常，因心源性休克、頑固性心室顫動和心肌損傷標(biāo)志物明顯升高，外院診斷暴發(fā)性心肌炎［7］，給予球囊大小40 ml的IABP輔助支持后轉(zhuǎn)入本院。轉(zhuǎn)入后，患者臨床癥狀繼續(xù)惡化、頑固性心室顫動，超聲心動圖提示左室射血分?jǐn)?shù)10%，在反復(fù)除顫的同時，經(jīng)股動靜脈緊急置入V－A ECMO支持。入院第7天，患者心臟功能開始改善，成功移除了V－A ECMO；入院第9天成功撤除了IABP和氣管插管。入院第10天停用了所有鎮(zhèn)靜藥物，患者神志清楚，神經(jīng)系統(tǒng)查體發(fā)現(xiàn)了雙下肢無力（肌力1級）。在后續(xù)的住院期間，患者下肢運動障礙持續(xù)存在，并伴有足下垂和神經(jīng)源性膀胱。由于患者經(jīng)濟(jì)限制，脊髓磁共振成像及血管成像檢查未進(jìn)行。第29天患者存活出院，遺留了下肢截癱、足下垂、神經(jīng)源性膀胱。出院后患者仍堅持康復(fù)訓(xùn)練，但下肢無力未見明顯改善。

3 討 論

本文22例需要V－A ECMO輔助支持患者的救治過程，V－AECMO在心源性休克和心跳驟?；颊叩膿尵戎衅鸬搅酥匾淖饔?，存活出院率為31.8%，與之前國外的報道相似［8］。先前大量的研究表明，在V－A ECMO支持的患者中，暴發(fā)性心肌炎患者特別值得關(guān)注。因為V－A ECMO輔助下的爆發(fā)性心肌炎患者的生存率顯著升高，為45%～88%［9－16］。正如先前的文獻(xiàn)報道，在本組患者中，暴發(fā)性心肌炎患者最高的生存率為60%。暴發(fā)性心肌炎患者女性（77%）比男性（30%）更常見，與之前報道的一致［17］。

本文中2例患者V－A ECMO／IABP聯(lián)合循環(huán)支持后出現(xiàn)截癱神經(jīng)并發(fā)癥，截癱發(fā)生率為9.1%。既往文獻(xiàn)報道單獨使用IABP支持后截癱發(fā)生率為1.7%～6.7%［3］。而V－A ECMO聯(lián)合或者不聯(lián)合IABP支持的患者，截癱主要出現(xiàn)在個案病例報告中［2－3，18］。有1 893例患者和603例患者的兩項大型研究中截癱發(fā)生率為0.3%和0.66%［2，4］，可能的原因是本組樣本數(shù)較小。在V－A ECMO聯(lián)合IABP支持下，脊髓梗死非常罕見。到目前為止，國外只有5例V－A ECMO聯(lián)合IABP輔助的患者截癱被報道［1，4］，國內(nèi)暫未見報道。

接受ECMO和／或IABP治療的患者中，癱瘓的發(fā)病機(jī)制可能是多因素的。尸檢結(jié)果推測及證實了多種病因，包括心源性休克期脊髓嚴(yán)重低灌注、IABP引起的機(jī)械性創(chuàng)傷、血管加壓藥引起的脊髓動脈血管痙攣、脂肪阻塞小動脈、血栓形成，以及V－A EC?MO／IABP植入或移除過程中脫落的動脈粥樣硬化斑塊碎片引起的栓塞等［19］。本文中2例截癱患者均使用了大劑量的兩種及以上升壓藥物、經(jīng)股動脈置入IABP、其中1例患者存在動脈硬化的基礎(chǔ)疾病。此外，女性患者主動脈直徑內(nèi)徑較小，聯(lián)合IABP支持后可能阻斷逆行的ECMO氧合血，增加了女性患者脊髓梗死的風(fēng)險［1］，正如本組病例中出現(xiàn)截癱的2例患者均為女性。

在ECMO支持患者中，因鎮(zhèn)靜需要、呼吸機(jī)及輸液泵等的使用和嚴(yán)重疾病狀態(tài)使得患者較遲喚醒，可能會延遲脊髓磁共振成像檢查，從而導(dǎo)致截癱的診斷延誤。此外，心跳驟停相關(guān)的缺血缺氧性腦病、V－A ECMO／IABP期間患者的死亡可能會導(dǎo)致癱瘓的漏診。因此，本組病例中脊髓梗死導(dǎo)致截癱的發(fā)病率也可能被低估，因為本組患者死亡率高達(dá)68.2%。目前已有研究提出了若干措施來避免這一并發(fā)癥的發(fā)生。例如：對V－A ECMO和IABP輔助患者應(yīng)定期進(jìn)行仔細(xì)的下肢神經(jīng)系統(tǒng)評估；在治療過程中應(yīng)使用最低限度的鎮(zhèn)靜并盡快解除鎮(zhèn)靜；每日評估病情，盡早撤除ECMO及IABP；考慮從腋動脈置入IABP或使用其他降低左室后負(fù)荷的方法如使用軸流泵（Impella）；此外，在臨床條件允許的情況下，特別是女性患者，臨床醫(yī)生在IABP置入前確定主動脈直徑大小選擇合適的IABP球囊［1，4］。

脊髓梗死的發(fā)病率較低，關(guān)于此病的治療尚未得到充分研究。因此，目前脊髓梗死治療暫無標(biāo)準(zhǔn)指南，臨床上可借鑒腦梗死的治療方案，例如抗凝、抗血小板聚集、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。既往有文獻(xiàn)研究表明，脊髓梗死患者進(jìn)行高壓氧治療、腰椎穿刺引流及己酮可可堿治療后截癱癥狀得到改善［20］，采取靜脈溶栓的方法截癱可初步恢復(fù)［21］，而對與椎動脈夾層相關(guān)的脊髓梗死，可考慮選擇血管內(nèi)注射小劑量替羅非班［22］，血管炎引起的脊髓缺血可使用皮質(zhì)類固醇激素治療［23］。本文2例截癱的患者腰椎穿刺檢查腦脊液壓力正常，未考慮行腰椎穿刺引流。因2例患者ECMO采取動脈切開置管和ECMO撤機(jī)股動脈修補(bǔ)，考慮出血風(fēng)險大，未進(jìn)行溶栓治療。本文中2例截癱患者采取了抗凝、維持血壓增加脊髓灌注、營養(yǎng)神經(jīng)及15 d的高壓氧治療。但患者住院期間截癱的癥狀未見明顯改善，可能需要后續(xù)繼續(xù)治療及追蹤。

本文也存在幾個局限性。首先，作為回顧性的單中心研究，選擇偏倚可能限制了本文結(jié)論的普遍適用性。其次，截癱在本組患者中較為常見，發(fā)生率為9.1%，較既往報道高，這可能是由于本組樣本數(shù)較小。此外，考慮到V－A ECMO聯(lián)合IABP支持患者較高的死亡率，既往報道的脊髓梗死的發(fā)生率也可能被低估。

綜上所述，V－A ECMO在心源性休克和心跳驟停患者的搶救中起到了重要的作用，特別是在暴發(fā)性心肌炎患者中。截癱是一種極其罕見但可能被低估的嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)期壽命。在這類患者的臨床救治過程中，臨床醫(yī)生可采取文中所提及的可行干預(yù)措施來盡量避免這一并發(fā)癥的發(fā)生。本文報道V－A ECMO聯(lián)合IABP支持并發(fā)截癱的發(fā)生率高于既往國外的其他研究，可能還需要更多的大型研究來闡明這一并發(fā)癥的真實發(fā)生率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突