盧洪滿

（易聯(lián)眾信息技術(shù)股份有限公司，福建 廈門 361008）

未來全國醫(yī)保將基本上實現(xiàn)以DRG支付方式為主的綜合付費方式，這種新型支付方式與傳統(tǒng)的醫(yī)保按項目支付方式不同，將深刻影響醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為。按DRG支付方式（即打包付費，一種病種付費金額不變）支付，可能會導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)通過填寫相近的診斷，將原來分到較低費用的細分組，升級到較高費用的細分組中，從而獲取更多利潤，該現(xiàn)象被稱為編碼高套或者診斷升級[1]。

1 DRG分組原理

DRG是用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進行醫(yī)保支付的一個重要工具。DRG實質(zhì)上是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。按照《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）分組方案》，DRG分組流程框架如圖1所示。

圖1 DRG分組流程圖

2 使用TF-IDF和關(guān)聯(lián)規(guī)則等無監(jiān)督學(xué)習(xí) 算法生成編碼高套規(guī)則集的原理步驟

本文主要以DRG為研究對象，探索在同一核心疾病診斷相關(guān)分組（以下簡稱：ADRG）內(nèi)，不同的治療方式對于進入不同細分組會產(chǎn)生不同的規(guī)則，然后在這些規(guī)則中利用算法找出能代表本細分組的典型規(guī)則即形成本細分組特有的治療方案，接著利用這些治療方案在本核心組中病情更嚴(yán)重的細分組中進行校驗，從而判斷病情更嚴(yán)重的細分組是否存在編碼高套行為。根據(jù)國家醫(yī)保局關(guān)于西藥的編碼規(guī)則，我們獲取了前面3個部分，10位編碼[2]。編碼規(guī)則如圖2所示。

圖2 西藥編碼規(guī)則

使用關(guān)聯(lián)規(guī)則算法獲取支持度為0.02的治療方案，并將治療方案進行重新命名歸類，從而形成該細分組的治療方案集；然后以核心組為上下文（整體），計算每個治療方案在每個細分組中的TF-IDF值，從而找出最能體現(xiàn)出該細分組的典型治理方案，從而形成規(guī)則集；之后在新入組的病案中，根據(jù)規(guī)則集來判斷其是否診斷升級。具體流程如圖3所示。

圖3 DRG細分組診斷升級預(yù)警流程圖

3 以高血壓病組為例，無監(jiān)督學(xué)習(xí)算法 在DRGs細分組上的應(yīng)用

首先對該病組的使用/治療項目進行選擇，本次主要研究的是治療方案，因此選擇的項目是西藥、手術(shù)治療和經(jīng)血管介入治療3大類，排除了診察、檢查、耗材等其他輔助型治療項目。同時對西藥的種類進行標(biāo)準(zhǔn)化處理，去除劑型、商品名，統(tǒng)一歸到通用名即化學(xué)名，這樣大大減少了病組使用項目同時又不影響治療結(jié)果，如阿托伐他汀鈣、立普妥、美達信，其中阿托伐他汀鈣是通用名稱。通過標(biāo)準(zhǔn)化處理治療項目，該項目使用759類治療項目，其中包括38類手術(shù)類項目[3]。其藥物使用前20名的如圖4所示。

圖4 高血壓病組前20位用藥情況圖

高血壓病組手術(shù)類項目使用前5的項目如圖5所示。

圖5 高血壓病組手術(shù)類前5種項目圖

對每個細分組使用數(shù)據(jù)挖掘算法關(guān)聯(lián)規(guī)則生成細分組治療方案。在無并發(fā)癥合并癥組（以下簡稱低組）中，我們設(shè)定的支持度為0.25%，規(guī)則中至少需要出現(xiàn)3個項目，（出現(xiàn)規(guī)則頻率分析）其中，高血壓低組方案項目個數(shù)頻率如圖6所示。

圖6 高血壓低組方案項目個數(shù)頻率圖

方案中出現(xiàn)的項目最高有10類項目，出現(xiàn)頻率為1個；方案中有3類項目最多，有7 094個，其中出現(xiàn)頻率前五的方案如表1所示。

表1 高血壓低組前5治療方式表

對有輕微并發(fā)癥合并癥組（以下簡稱中組）及有嚴(yán)重并發(fā)癥合并癥組（以下簡稱高組）也同樣生成治療方案，之后根據(jù)TF-IDF算法，判斷哪些治療方案在低組中更具有代表型，由于本組細分組共三組，對應(yīng)一個治療方案在一個組出現(xiàn)，兩個組出現(xiàn)及三個組全部出現(xiàn)設(shè)置了三個不同的權(quán)限值（IDF），分別為0.48，0.18和0。如果一個方案在所有的細分組中都出現(xiàn)的話，就不能代表本組，而在兩個組中出現(xiàn)，則賦予權(quán)限值為0.18，即有一定的代表；只在本組出現(xiàn)，則權(quán)重值最高[4]。低組部分治療方案對應(yīng)的TF-IDF值如表2所示。

表2 高血壓低組治療方案前5TF-IDF值表

這些治療方案可以作為低組典型的治療方案，權(quán)重都是0.48，都只是在低組中出現(xiàn)，而且都不在中、高組中出現(xiàn)，此種情況共有159條方案。對治療方案的藥物進一步分析可以得知，整個治療方案是手術(shù)加藥物治療，并且是屬于病情不算嚴(yán)重的治療方案，符合在高血壓低組的特性，因而這些治療方案可以作為高血壓病組無并發(fā)癥合并癥組的編碼高套規(guī)則庫。當(dāng)一個病例分到ADRG是高血壓病組，同時是在中、高組時，可以通過該病例使用的項目跟編碼高套庫進行比對，如果發(fā)現(xiàn)該病例使用的項目存在編碼高套規(guī)則庫中，則該病例存在編碼高套行為，即可對該病例進行預(yù)警或者事后醫(yī)?；?。同理，中組共產(chǎn)生131條治療方案[5]，部分治療方案如表3所示。

表3 高血壓中組治療方案前5TF-IDF值表

通過對治療項目分析，在這些治療方案中，除去高血壓病組需要治療的項目外，這些方案基本上都是對高血壓并發(fā)癥合并癥的治療，高血壓的并發(fā)癥包括心、腦、腎等靶器官的損害，如冠心病、高血壓性心臟病、高血壓腎病、眼底的損害以及高血壓相關(guān)的腦部疾病等。從這些藥物治療的適應(yīng)癥來看，也驗證了符合輕微并發(fā)癥合并癥。同樣如果包含這些方案的病例被分到高組中，就可能存在編碼高套的嫌疑，可重點關(guān)注[6]。

4 結(jié)束語

當(dāng)然醫(yī)療行為是相當(dāng)復(fù)雜的，不同年齡、性別、身體健康情況都可能影響治療方案的選擇，不能一概而論，要綜合所有情況給出針對具體患者的個性化治療方案，本文只是從眾多的病例中挖掘出一些規(guī)律、特性供醫(yī)保監(jiān)管部門參考，減少人工查看患者病程，以提高監(jiān)管效率。■