劉靜雯，楊曉春，張 麗

糖尿病是我國發(fā)病率最高的慢性疾病之一，糖尿病可影響靶器官，增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其中糖尿病足是糖尿病常見的并發(fā)癥之一[1]。據(jù)調(diào)查，臨床上超過60%的截肢病人是由于糖尿病足而截肢[2]。研究指出，提高糖尿病病人疾病管理能力，積極控制病人血糖水平可有效避免新發(fā)足部潰瘍，改善病人生活質(zhì)量[3]。延續(xù)性護(hù)理對于糖尿病足病人保持健康行為，獲得理想預(yù)后有重要意義，而建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的護(hù)理網(wǎng)絡(luò)則確保延續(xù)性護(hù)理有效性的重要基礎(chǔ)[4]。與此同時，互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用有效打破了時間空間等限制，能夠?qū)Σ∪饲闆r做出標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化、信息化管理，為眾多病人提供同質(zhì)化管理與服務(wù)[5]?；ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)院-社區(qū)-家庭在國外已被廣泛應(yīng)用在慢病病人疾病管理中，但在我國發(fā)展較慢，目前互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院-社區(qū)-家庭主要用于心血管疾病管理中，而在糖尿病足病人中的應(yīng)用尚缺乏相關(guān)報(bào)告。本院旨在構(gòu)建了“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體的智慧化護(hù)理服務(wù)，服務(wù)對象為糖尿病足病人，旨在通過智能應(yīng)用程序(APP)和護(hù)理門診為病人提供就近診療對接護(hù)理，保證護(hù)理服務(wù)的個體化與針對性，進(jìn)一步提高糖尿病足病人護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，以改善病人預(yù)后。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月—2021年12月收治的96例糖尿病足病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病足臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②具備良好的表達(dá)及溝通能力；③病人對研究內(nèi)容知情，愿意積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠糖尿病或1型糖尿病；②合并認(rèn)知功能障礙或精神疾?。虎酆喜盒阅[瘤或器質(zhì)性病變。將病人隨機(jī)分為觀察組及對照組各48例，兩組病人臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 行常規(guī)性護(hù)理指導(dǎo)，責(zé)任護(hù)士在病人住院期間對其行糖尿病足健康指導(dǎo)，包括飲食指導(dǎo)、血糖監(jiān)測指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、日常生活指導(dǎo)等。病人出院時，由責(zé)任護(hù)士為病人建立名為“足部護(hù)理微信群”，并邀請病人掃碼入群。出院后責(zé)任護(hù)士通過微信群為病人推送糖尿病足護(hù)理相關(guān)知識，定期追蹤病人足部康復(fù)情況及血糖控制效果，通過微信督促病人定期回院復(fù)查，干預(yù)時間為6個月，在每次回院隨訪時進(jìn)行干預(yù)，每次干預(yù)時間為10～15 min。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭智慧護(hù)理服務(wù)模式，干預(yù)時間為6個月，具體措施如下。

1.2.2.1 組成專業(yè)團(tuán)隊(duì) 由本院護(hù)理部和醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)牽頭、組織與協(xié)調(diào)，從門診部糖尿病足護(hù)理中心、內(nèi)分泌科、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3個科室共調(diào)配6人，針對病人提供醫(yī)療照護(hù)和身心照護(hù)，開展醫(yī)護(hù)一體化管理。糖尿病足護(hù)理中心人員的工作職責(zé)是接診病人，對病人的情況做出評估、處理及雙向轉(zhuǎn)診。內(nèi)分泌科主要職責(zé)是回答病人與家屬的各種疑問，指導(dǎo)病人接下來的治療方向，以及根據(jù)病人情況進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員的主要工作職責(zé)是配合我院成立糖尿病足門診，在門診中必須配備糖尿病足的換藥物品與器械，還需要定期組織義診活動以及健康教育宣傳活動。

1.2.2.2 開發(fā)糖尿病足護(hù)理應(yīng)用程序(APP) 聘請專業(yè)的軟件工程師開發(fā)糖尿病足護(hù)理APP，包括醫(yī)護(hù)在線、護(hù)理百科、專家簡介3個模塊。①醫(yī)護(hù)在線模塊的功能是為病人提供在線問診以及附近就醫(yī)服務(wù)，病人使用時需要填入自身信息，如地點(diǎn)、病情狀況等，系統(tǒng)會自動展示臨近醫(yī)院，病人也可以自行選擇醫(yī)生進(jìn)行問診。②護(hù)理百科模塊的主要功能是為病人推送健康知識，如壓力性損傷預(yù)防、病人日常生活注意事項(xiàng)等。③專家簡介模塊的功能是向用戶展示糖尿病足照護(hù)的專業(yè)人員特長以及門診時間。

1.2.2.3 組建微信群 成立“糖尿病足病人管理群”，考慮到部分病人不會操作智能手機(jī)或操作不便，病人或家屬需加入本群，管理團(tuán)隊(duì)成員通過微信群回答病人問題，完成預(yù)約診療等事項(xiàng)。

1.2.2.4 成立糖尿病足護(hù)理門診 開展醫(yī)院、社區(qū)同質(zhì)化管理。①實(shí)現(xiàn)人員的同質(zhì)化管理。醫(yī)院需要選派糖尿病足?？谱o(hù)士下沉社區(qū)，對社區(qū)護(hù)士開展專業(yè)培訓(xùn)，包括成立糖尿病足護(hù)理門診的注意事項(xiàng)、器械消毒、病人管理、?？谱o(hù)理等，從而培養(yǎng)一批社區(qū)糖尿病足骨干，讓社區(qū)護(hù)理與醫(yī)院護(hù)理處于同一水平。②設(shè)備的同質(zhì)化管理。社區(qū)需要引進(jìn)新型敷料和換藥設(shè)備，完善糖尿病足健康教育宣傳材料。③信息的同質(zhì)化管理。社區(qū)需形成規(guī)范化的病人信息錄入流程，安排專人進(jìn)行管理和檢查。為病人建立電子檔案并錄入平臺中，醫(yī)院、社區(qū)共享病人信息，實(shí)現(xiàn)對病人的全面管理。

1.2.2.5 建立醫(yī)護(hù)協(xié)同工作群 由于社區(qū)醫(yī)院外科醫(yī)療實(shí)力較薄弱，需進(jìn)一步引入三級甲等醫(yī)院團(tuán)隊(duì)開展遠(yuǎn)程指導(dǎo)，醫(yī)護(hù)協(xié)作建立協(xié)同微信群，通過微信群實(shí)現(xiàn)在線交流，提出高水平的治療意見，完善醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

1.2.2.6 開展居家護(hù)理服務(wù) 社區(qū)護(hù)士需每周隨家庭醫(yī)生進(jìn)行居家訪視，為活動不便病人提供針對性服務(wù)，如病人需多次換藥可簽約個性化服務(wù)包，安排固定人員提供各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①自我管理行為：采用糖尿病自我管理行為量表(Summary of Diabetes Self Care Activities,SDSCA)[7]進(jìn)行評價(jià)，量表包括飲食控制、日常運(yùn)動、血糖監(jiān)測、用藥、足部護(hù)理及吸煙6個維度，共20個條目，每個條目賦值1～5分，所有條目相加獲得總評分(20～100分)，得分越高說明病人糖尿病自我管理水平越高。②生活質(zhì)量：采用孔丹莉等[8]研發(fā)的糖尿病特異性生存質(zhì)量量表(Diabetes-Specific Quality of Life Scale,DSQL)進(jìn)行評價(jià)，量表包括治療(3個條目)、社會關(guān)系(4個條目)、心理/精神(8個條目)、生理(12個條目)維度，共27個條目，每個條目采用1～5級評分，總評分27～135分，得分越高說明病人生活質(zhì)量水平越高。③血糖控制效果：干預(yù)結(jié)束時采用血糖儀測定病人空腹時血糖(FBG)和餐后2 h血糖(2 h FPG)，若病人FBG<6.1 mmol/L，2 h FPG<7.8 mmol/L為血糖控制理想。④新發(fā)足部潰瘍率：統(tǒng)計(jì)干預(yù)期間病人新發(fā)足部潰瘍例數(shù)。

1.4 資料收集 由2名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士收集兩組干預(yù)前、干預(yù)6個月以現(xiàn)場問卷調(diào)查的形式收集自我管理行為及生活質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)，調(diào)查前由責(zé)任護(hù)士向病人講解本次調(diào)查目的及相關(guān)量表填寫方法，病人知悉后向其發(fā)放量表，病人填寫完畢后當(dāng)場回收。本次共發(fā)出問卷96份，有效回收96份，有效回收率100%。同時由?？谱o(hù)士記錄兩組隨訪結(jié)束時血糖控制效果及新發(fā)足部潰瘍率。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后自我管理行為評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 單位：分

表4 兩組病人血糖控制有效率及新發(fā)足部潰瘍率比較 單位：例

3 討論

3.1 互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院-社區(qū)-家庭智慧護(hù)理模式可提高糖尿病足病人自我管理行為 糖尿病足病人潰瘍面愈合與病人血糖控制效果有密切的關(guān)系，糖尿病足病人居家期間良好的自我管理行為對血糖的控制有積極的意義[9]。常規(guī)性護(hù)理隨訪受病人時間及居住地點(diǎn)影響，不僅增加醫(yī)護(hù)人員工作量，而且影響病人隨訪依從性，不利于病人疾病管理[10]?；ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)院-社區(qū)-家庭智慧護(hù)理模式以互聯(lián)網(wǎng)為依托，充分整合了社區(qū)和醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，與傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理模式相比，該模式能為病人提供線上與線下結(jié)合的護(hù)理服務(wù)，確保病人出院后仍能獲得護(hù)理指導(dǎo)，提高病人疾病認(rèn)識及自我管理能力[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后自我管理行為評分較對照組顯著提升(P<0.05)，說明互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院-社區(qū)-家庭智慧護(hù)理模式可提高糖尿病足病人自我管理行為，研究結(jié)果與韓雪等[12]研究結(jié)果相似。分析可能由于互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院-社區(qū)-家庭智慧護(hù)理模式可以通過線上平臺，為病人及其家屬提供隨時隨地學(xué)習(xí)糖尿病足知識的機(jī)會，如在線學(xué)習(xí)糖尿病足護(hù)理知識、觀看換藥護(hù)理等相關(guān)視頻，通過讓病人觀看視頻，能讓病人對疾病管理有直觀、全面的認(rèn)知及了解[13]。此外，病人遇到問題時可通過在線問診獲得專業(yè)指導(dǎo)，從而提高病人的自我管理能力[14]。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院-社區(qū)-家庭智慧護(hù)理模式可有效控制糖尿病足病人血糖控制率，減少新發(fā)足部潰瘍的發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，觀察組病人新發(fā)足部潰瘍率低于對照組(P<0.05)，血糖控制有效率高于對照組(P<0.05)，表明互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院-社區(qū)-家庭智慧護(hù)理模式可有效控制糖尿病足病人的血糖，避免病人病情進(jìn)一步惡化。這是因?yàn)榛ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)院-社區(qū)-家庭智慧護(hù)理模式通過利用信息化技術(shù)，確保了病人出院后仍能獲得系統(tǒng)化健康指導(dǎo)，提高了病人自我管理能力，有助于病人建立健康行為，使血糖得到有效控制[15]。糖尿病足新發(fā)足部潰瘍的發(fā)生與血糖控制不佳有密切的關(guān)系，積極控制病人血糖是預(yù)防新發(fā)足部潰瘍的有效措施，而互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院-社區(qū)-家庭智慧護(hù)理模式可有效控制糖尿病足病人血糖水平，從而避免新發(fā)足部潰瘍的發(fā)生[16-17]。

3.3 互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院-社區(qū)-家庭智慧護(hù)理模式可有效提高糖尿病足病人生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后DSQL總評分及相關(guān)維度評分均高于對照組(P<0.05)。提示互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院-社區(qū)-家庭智慧護(hù)理模式可有效提高糖尿病足生活質(zhì)量。這是因?yàn)榛ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)院-社區(qū)-家庭智慧護(hù)理模式可利用社區(qū)資源不斷完善糖尿病足病人健康教育資料，通過定期對病人開展健康宣教活動，并安排家庭隨訪等個體化護(hù)理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)對病人的網(wǎng)格化管理，為病人提供了高質(zhì)量的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，從而有效提高了病人自我管理能力，有助于病人血糖控制，避免新發(fā)足部潰瘍，改善病人生活質(zhì)量[18-20]。

4 小結(jié)

互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院-社區(qū)-家庭智慧護(hù)理模式能有效提高糖尿病足病人居家期間自我管理能力，有利于血糖控制，避免新發(fā)足部潰瘍，有效改善病人生活質(zhì)量。但本研究存在一定不足之處，納入病例均由本院內(nèi)分泌科提供，缺乏大樣本隨機(jī)抽樣，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏差，今后需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。