趙 琪，呂 煒，胡瓊燕，徐若蘭

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders in pregnancy,HDP)是一種嚴(yán)重危害到母兒健康的、妊娠期特有的疾病，是產(chǎn)科的常見并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[1]。妊娠期高血壓疾病的全球發(fā)病率為2%～8%，并與孕產(chǎn)婦、胎兒、嬰兒的發(fā)病率和死亡率升高有關(guān)[2]；在我國(guó)，HDP的發(fā)病率為9.4%～10.4%[3]。健康自我管理是個(gè)體對(duì)自己的健康信息和危險(xiǎn)影響因素分析、預(yù)測(cè)和預(yù)防的過程[4]。對(duì)HDP進(jìn)行有效的自我管理可以改善孕產(chǎn)婦的遵醫(yī)依從性，控制血壓的進(jìn)一步升高，有效促進(jìn)孕產(chǎn)婦健康妊娠，改善圍產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育[5]。然而，許多孕產(chǎn)婦在確診后卻無法遵從自我管理行為要求。因此，為及時(shí)提供干預(yù)，提高其自我管理水平，了解影響HDP孕產(chǎn)婦進(jìn)行自我管理行為的因素變得尤為重要。本研究采用質(zhì)性研究的方法，從HDP孕產(chǎn)婦的角度出發(fā)，探討其血壓自我管理行為的影響因素，提出相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施，以期為今后制定HDP孕產(chǎn)婦血壓自我管理方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2022年5月—2022年7月采用目的抽樣法選取南寧市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院產(chǎn)科的HDP孕產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第九版[3]中妊娠期高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②思維清晰，具有正常的認(rèn)知溝通能力；③知情同意且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前即診斷有高血壓；②產(chǎn)后有嚴(yán)重的合并癥或并發(fā)癥；③因主、客觀因素中途退出訪談；④有精神病史；⑤死胎。樣本量以信息飽和，且不再出現(xiàn)新的主題為標(biāo)準(zhǔn)[6]，本研究最終訪談了12例HDP孕產(chǎn)婦，見表1。

表1 受訪者一般資料(n=12)

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 采用面對(duì)面的半結(jié)構(gòu)式深入訪談法收集資料，在全面回顧HDP孕產(chǎn)婦自我管理相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)研究目的初步擬定訪談提綱，經(jīng)咨詢專家和預(yù)訪談2例HDP孕產(chǎn)婦后予以調(diào)整和完善，最終確定訪談提綱：①談?wù)勀鷮?duì)“妊娠期高血壓”的看法，對(duì)您的身體有何影響？②您被診斷為妊娠期高血壓以來是如何進(jìn)行血壓管理的？效果如何？③您認(rèn)為在進(jìn)行血壓管理后，生活方式和行為習(xí)慣有何改變？④您認(rèn)為是哪些因素影響您去做出改變？⑤在血壓管理的過程中對(duì)于醫(yī)護(hù)人員提出的建議您覺得合理、可行嗎？⑥在這一過程中是否遇到過困難？您是如何處理的？

1.2.2 資料收集方法 在訪談前向訪談對(duì)象告知本次研究的目的、內(nèi)容及方法，須對(duì)訪談過程全程錄音且對(duì)收集資料中所有的個(gè)人信息保密，取得研究對(duì)象知情同意，并確定好每次訪談的時(shí)間和地點(diǎn)，訪談地點(diǎn)選擇安靜、方便受訪者到達(dá)且獨(dú)立的會(huì)議室。訪談過程中以確定好的訪談提綱為中心，對(duì)訪談對(duì)象進(jìn)行展開式提問，提問不拘泥于提綱中的提問順序，根據(jù)其敘說內(nèi)容及時(shí)做好筆記。訪談同時(shí)注意觀察訪談對(duì)象說話時(shí)的語(yǔ)氣、表情和肢體動(dòng)作。訪談時(shí)根據(jù)孕產(chǎn)婦的回復(fù)適當(dāng)運(yùn)用追問、回應(yīng)、傾聽等技巧，避免帶有誘導(dǎo)性、暗示性提問；適時(shí)運(yùn)用復(fù)述、澄清、總結(jié)等方法確保資料收集的準(zhǔn)確性。每例對(duì)象訪談時(shí)長(zhǎng)為20～30 min，并避免選擇孕產(chǎn)婦疲憊、休息時(shí)間訪談。

1.2.3 資料分析方法 每次訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音進(jìn)行轉(zhuǎn)錄成文字，并請(qǐng)?jiān)L談對(duì)象核對(duì)其中內(nèi)容，是否表達(dá)了自己的真實(shí)想法與感受，以提高訪談資料的可信度。訪談原始資料由2名研究者分開獨(dú)立進(jìn)行匿名編碼，采用Colaizzi 7步分析法分析資料[7]。具體研究步驟為：①反復(fù)閱讀、熟悉研究對(duì)象所提供的內(nèi)容；②逐字逐句分析資料，析取其中有意義的陳述；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)重新構(gòu)建含義；④對(duì)構(gòu)建好的觀點(diǎn)，尋找并歸納其共同點(diǎn)，匯集成初步主題；⑤對(duì)匯集出來的主題進(jìn)行詳細(xì)闡述，并將訪談對(duì)象中典型的原始陳述摘入其中；⑥辨別相似的觀點(diǎn)，反復(fù)比較，構(gòu)建出簡(jiǎn)短而又富有意義的短語(yǔ)，生產(chǎn)出基本結(jié)構(gòu)；⑦將所產(chǎn)生的主題結(jié)構(gòu)返回給訪談對(duì)象核對(duì)，確認(rèn)是否符合其真情實(shí)感，如有偏悖，返回第一步重新開始分析。2名研究者在分析編碼時(shí)若出現(xiàn)意見不一的情況，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行對(duì)比討論以達(dá)成意見統(tǒng)一，確認(rèn)好最終的主題。

2 結(jié)果

2.1 主題一：行為態(tài)度與情感認(rèn)知

2.1.1 對(duì)孩子未來健康的期待 確診HDP后對(duì)孩子未來健康的擔(dān)憂是孕產(chǎn)婦產(chǎn)生行為改變和進(jìn)行自我管理最大的動(dòng)力。幾乎所有受訪者表示，期待孩子身體健康是其落實(shí)血壓管理行為的主要?jiǎng)恿?。K3：“我在確診后知道HDP是一個(gè)普遍存在且風(fēng)險(xiǎn)比較大的疾病，會(huì)影響胎兒的出生，比如可能會(huì)早產(chǎn)。我希望我的寶寶能夠發(fā)育成熟足月后再出生，鑒于這種個(gè)人信念，我一定要控制好血壓?！盞6：“醫(yī)生告訴我血壓太高了會(huì)讓肚子里的寶寶缺氧，影響寶寶的發(fā)育，讓我平時(shí)控制好飲食，適當(dāng)鍛煉，保持心情愉悅。這是我的第一個(gè)孩子，我非常重視他/她的健康，我希望孩子能健康平安地出生，所以回家后我在網(wǎng)上和書上查閱了很多資料，改變了我的生活方式。”K11：“我很擔(dān)心血壓高會(huì)影響到母乳，對(duì)孩子造成影響，我會(huì)努力配合醫(yī)生護(hù)士一起控制好血壓?！?/p>

2.1.2 對(duì)自身健康的關(guān)注 HDP孕產(chǎn)婦是心血管病的高風(fēng)險(xiǎn)人群，對(duì)自身未來健康狀態(tài)的擔(dān)憂會(huì)促使其盡可能去做好血壓自我管理。K4：“一開始很擔(dān)心血壓高影響到寶寶，后來醫(yī)生說雖然產(chǎn)后一段時(shí)間血壓就恢復(fù)了，但也是一種潛在的危險(xiǎn)因素，產(chǎn)后要多加注意，我希望自己可以有一個(gè)健康的身體，所以會(huì)盡力按照健康的生活方式來生活?！盞2：“我是一個(gè)舞蹈老師，血壓高的這段時(shí)間時(shí)常覺得頭痛，甚至影響活動(dòng)和走路，我擔(dān)心影響我今后跳舞，還是要自律一點(diǎn)保持健康的身體狀況?！盞9：“我很年輕，我也想要一個(gè)健康漂亮的身材，為此我會(huì)管好自己的?！?/p>

2.1.3 疾病相關(guān)知識(shí)缺乏 缺乏HDP相關(guān)知識(shí)是阻礙孕產(chǎn)婦做好血壓自我管理的直接因素。不少受訪者談及對(duì)疾病了解欠缺的問題，是控制血壓過程中的絆腳石，致使其對(duì)血壓自我管理所涉及的內(nèi)容和重要性沒有正確的認(rèn)知。K7：“第一胎的時(shí)候沒有得這個(gè)病，上次產(chǎn)檢完回去就買了個(gè)血壓計(jì)自己測(cè)量血壓，測(cè)出來血壓高低不定，我又不明白其中緣由，內(nèi)心很焦慮?！盞9：“確診前沒聽過妊娠期高血壓，不知道有什么危害，沒有特意去控制?！盞12：“我以為HDP和高血壓是一樣的，聽醫(yī)生的話按時(shí)吃藥就好了?！?/p>

2.1.4 行為習(xí)慣難以改變 難以改變的生活方式和行為習(xí)慣是影響孕產(chǎn)婦做好血壓自我管理的先決因素。訪談中部分孕產(chǎn)婦表示，以往生活中養(yǎng)成的不良習(xí)慣難以改變和克服，使其喪失自我管理的信心。K1：“平時(shí)飲食習(xí)慣偏重口味，吃東西也比較隨意，沒有刻意去控制。確診后卻被告知很多東西不能吃，我難以接受?！盞10：“回去之后重新制訂了飲食計(jì)劃，就是菜太清淡了吃起來沒味道，我堅(jiān)持不下去了。”K12：“本來就不愛運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)后康復(fù)的運(yùn)動(dòng)已經(jīng)讓我非常吃力了，如果連吃飯都不能吃自己喜歡的，我無法忍受。”

2.2 主題二：家屬疾病管理參與度

2.2.1 家人關(guān)懷與照顧 家人的支持在孕產(chǎn)婦血壓自我管理的過程中有著不可替代的作用。部分受訪者感受到家人的關(guān)懷與照顧激勵(lì)其落實(shí)行動(dòng)。K9：“我自制力不強(qiáng)，愛人總是很有耐心地陪著我慢慢去做我們規(guī)劃好的事情，比我一個(gè)人去做要輕松很多?！盞11：“他(伴侶)非常關(guān)心我和寶寶，我的飲食計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃也是他和我共同制訂的，怕我堅(jiān)持不下去會(huì)陪我一起。”K4：“平時(shí)都是我媽做飯，我確診后她特意把飯菜做得清淡許多，而且全家人都愿意和我一起吃清淡的，我覺得控制起來好像也沒那么難了?！?/p>

2.2.2 家人陪伴缺失 血壓自我管理需要耗費(fèi)大量的時(shí)間和精力，確診初期大多數(shù)受訪者表現(xiàn)出焦慮、緊張情緒，擔(dān)心得不到家庭成員的支持。K8：“平時(shí)工作忙，以后生活重心就都在孩子身上了，但父母都在鄉(xiāng)下，所以其他事情他們也不能幫到我了?！盞5：“我的愛人平時(shí)很忙，沒有很多精力幫我一起控制血壓，我害怕我無法獨(dú)自完成這件事。”

2.3 主題三：醫(yī)護(hù)人員的決策與建議

2.3.1 建議內(nèi)容合理可行 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行健康教育的內(nèi)容和形式可接受度高、易實(shí)施時(shí)，可明顯提高HDP孕產(chǎn)婦血壓管理的自主性。K6：“產(chǎn)檢確診的時(shí)候，醫(yī)生跟我詳細(xì)說了控制血壓的注意事項(xiàng)，包括很多生活中的細(xì)節(jié)，聽上去不難，回去我都一一照做了，感覺效果很不錯(cuò)！”K9：“醫(yī)生護(hù)士特別耐心地指導(dǎo)我，給我的建議有飲食、運(yùn)動(dòng)還有睡眠各方面，太細(xì)致了，我很愿意跟著建議做。”

2.3.2 專業(yè)指導(dǎo)資源匱乏 疾病知識(shí)指導(dǎo)專業(yè)化是影響HDP孕產(chǎn)婦自我管理血壓的一個(gè)關(guān)鍵因素。部分受訪者提出專業(yè)指導(dǎo)獲取途徑狹隘，阻礙了血壓管理行為的落實(shí)。K3：“確診后特別希望能接受專業(yè)的指導(dǎo)，如果有專門的HDP門診就好了。”K1：“醫(yī)生和護(hù)士給了我建議，但我想要了解更多這個(gè)疾病的專業(yè)知識(shí)，只能上網(wǎng)查查，網(wǎng)上的信息良莠不齊，我不知道該不該相信?！盞5：“確診后我想要自己測(cè)血壓，可我不知道測(cè)血壓的注意事項(xiàng)，比如什么時(shí)候測(cè)會(huì)比較準(zhǔn)確，除了網(wǎng)上進(jìn)行資料查詢或者到醫(yī)院看醫(yī)生，我想不到別的解決辦法?！?/p>

2.4 主題四：朋輩經(jīng)歷與政策影響

2.4.1 朋輩交流與支持 同伴之間的相互交流能有效增強(qiáng)孕產(chǎn)婦成功血壓自我管理的信心。K5：“住院這段時(shí)間，發(fā)現(xiàn)隔壁床媽媽和我一樣得了HDP，我們交流了許多，相互鼓勵(lì)，感覺我們一起克服這個(gè)難關(guān)更有信心了?！盞8：“我在網(wǎng)上和一些得過妊娠期高血壓的媽媽聊天，她們分享給我的經(jīng)驗(yàn)讓我更積極想去做好這件事?！?/p>

2.4.2 生育政策支持 受到生育政策實(shí)施的影響，刺激著當(dāng)代育齡人群的生育意愿，同時(shí)也在影響著孕產(chǎn)婦自我管理的意識(shí)[8]。隨著國(guó)家生育政策的放寬，一些孕產(chǎn)婦表示期望提高自我管理能力，保持健康的身體狀況，為二胎、三胎做好準(zhǔn)備。K6：“現(xiàn)在國(guó)家非常支持我們生孩子，我們自己也打算繼續(xù)生，聽醫(yī)生說控制不好會(huì)影響下一胎懷孕，為了孩子我會(huì)遵循醫(yī)囑好好控制的?！盞7：“我特別喜歡小孩，而且現(xiàn)在政策好，我還想要三胎呢，為了以后孩子健康，也為了我自己的身體，我會(huì)嚴(yán)格按建議管理好血壓。”

3 討論

3.1 挖掘有利的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，提高孕產(chǎn)婦的自主參與意識(shí) 本研究發(fā)現(xiàn)，HDP孕產(chǎn)婦血壓自我管理行為改變受到多種自身因素的影響，其中對(duì)孩子未來健康狀態(tài)的期待和對(duì)自身健康的關(guān)注是強(qiáng)大的驅(qū)動(dòng)力，而對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解不足和難以改變以往的不良行為習(xí)慣對(duì)其行為產(chǎn)生了消極影響。相關(guān)研究表明，HDP會(huì)影響對(duì)腹中胎兒的血供，造成胎盤異常，繼而造成胎兒宮內(nèi)缺氧、發(fā)育遲緩，對(duì)胎兒、嬰兒的影響巨大[9]?；趯?duì)寶寶的責(zé)任感，孕產(chǎn)婦通常會(huì)努力向外界尋求支持，遵醫(yī)依從性增強(qiáng)，積極配合應(yīng)對(duì)疾病[10]。同時(shí)，孕產(chǎn)婦由于其特殊的生理狀態(tài)，關(guān)注的對(duì)象不僅是孩子，還有自己本身；不僅要適應(yīng)懷孕、妊娠、分娩以及角色轉(zhuǎn)變，還要應(yīng)對(duì)疾病，對(duì)身體和心理產(chǎn)生雙重?fù)p耗[11]。研究結(jié)果顯示，患過HDP的女性比妊娠期血壓正常的女性未來患心血管類疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高[12]。本研究中幾乎所有受訪者在了解HDP對(duì)自身長(zhǎng)遠(yuǎn)影響后，都表現(xiàn)出應(yīng)對(duì)疾病的積極性，敢于面對(duì)血壓自我管理過程中的種種困難。提示醫(yī)護(hù)人員注重HDP孕產(chǎn)婦的主觀感受，及時(shí)了解明確其中有利的驅(qū)動(dòng)力，以激發(fā)其血壓自我管理自主意識(shí)，提升行動(dòng)力水平和能力。

孕產(chǎn)婦對(duì)疾病相關(guān)信息獲取渠道少，且獲得的信息較為片面和碎片化，造成孕產(chǎn)婦疾病知識(shí)缺乏，阻礙其產(chǎn)生行為改變。有研究結(jié)果表明，隨著HDP孕產(chǎn)婦對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握全面化，其遵醫(yī)行為的執(zhí)行情況明顯提高[13]。另外，孕產(chǎn)婦自身的自制力不足以及忍耐力差，也是阻礙其控制自我行為的一個(gè)重要因素，這與國(guó)外的一項(xiàng)研究結(jié)果一致[14]。幾乎所有受訪者表示日常生活受到疾病影響，生活方式有不同程度的改變。血壓自我管理過程中通常需要打破以往的生活常規(guī)，不斷思考新的生活方式，比如健康的飲食以及其制作、運(yùn)動(dòng)程度等，而外界誘惑也使行動(dòng)更困難[15]。提示醫(yī)護(hù)人員及時(shí)聽取孕產(chǎn)婦的訴求，適當(dāng)引導(dǎo)其思想以及行為轉(zhuǎn)變，幫助建立正確的疾病認(rèn)知，并鼓勵(lì)和監(jiān)督其對(duì)自身的行為控制。

3.2 參與疾病日常管理行動(dòng)，幫助孕產(chǎn)婦成功管理血壓 本研究發(fā)現(xiàn)，在血壓管理過程中受到來自家庭成員的關(guān)懷與陪伴會(huì)改善其行為改變體驗(yàn)，相反，缺少家人陪伴是其血壓管理過程中的阻礙因素。診斷初始，孕產(chǎn)婦通常會(huì)對(duì)疾病產(chǎn)生恐懼、焦慮等負(fù)面情緒，進(jìn)而造成應(yīng)對(duì)方式的失衡。家庭是個(gè)人遭受身心危機(jī)和應(yīng)激創(chuàng)傷時(shí)最主要的心理支持來源[16]，家屬在血壓自我管理過程中扮演者極其重要的角色，是HDP孕產(chǎn)婦情感的支持者和醫(yī)療決策的協(xié)商者。研究結(jié)果顯示，有家屬參與的血壓管理，明顯提高了HDP孕產(chǎn)婦對(duì)疾病知識(shí)的掌握度和遵醫(yī)行為[13]。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該重視家庭產(chǎn)生的積極作用，加強(qiáng)對(duì)家庭成員的健康宣教，鼓勵(lì)其積極參與到孕產(chǎn)婦血壓自我管理過程中，充分發(fā)揮監(jiān)督和支持作用。

3.3 重視專業(yè)指導(dǎo)可執(zhí)行性，提高建議內(nèi)容形式可接受度 目前，我國(guó)HDP孕產(chǎn)婦獲取疾病專業(yè)知識(shí)的來源主要是門診醫(yī)護(hù)人員和所在住院科室的責(zé)任醫(yī)護(hù)人員，方式通常為口頭宣教和相關(guān)疾病手冊(cè)，宣教效果欠佳[17]。本研結(jié)果中受訪者表示獲取疾病專業(yè)知識(shí)的渠道少，缺少專門探討該疾病的科室，且醫(yī)囑的執(zhí)行難度大和健康宣教內(nèi)容接受度低對(duì)其行為改變有阻礙作用。羅茜[18]通過運(yùn)用信息-知識(shí)-信念-行為模式的健康教育形式，對(duì)HDP孕產(chǎn)婦予以針對(duì)性的指導(dǎo)和建議，探討對(duì)其自我管理行為產(chǎn)生的影響，最終研究結(jié)果證明，該方式能顯著提高孕產(chǎn)婦血壓自我管理能力及生活質(zhì)量，并改善其心理狀態(tài)。提醒醫(yī)護(hù)人員重視不同層次、不同接受度孕產(chǎn)婦的需求，提供有效且個(gè)性化的指導(dǎo)和建議，提高其血壓自我管理水平和效果。

3.4 多維度了解孕產(chǎn)婦需求，創(chuàng)造良好的行動(dòng)氛圍 本研究發(fā)現(xiàn)，朋輩間的交流與鼓勵(lì)可以增強(qiáng)孕產(chǎn)婦的血壓自我管理意識(shí)，周圍人群的行動(dòng)有時(shí)會(huì)影響到其行為改變。HDP孕產(chǎn)婦在面臨疾病時(shí)所產(chǎn)生的負(fù)性情緒易造成應(yīng)對(duì)方式的失衡，加重病情，此時(shí)朋輩能夠與其互相支持，從而提高面對(duì)疾病的勇氣和互相激勵(lì)[19]。同患過HDP朋輩間的自我管理經(jīng)驗(yàn)分享，能夠作為具體的疾病相關(guān)信息傳遞給正在經(jīng)歷的孕產(chǎn)婦，增加其對(duì)疾病的了解和提高行動(dòng)的積極性。

另外，本研究結(jié)果顯示，現(xiàn)今良好的生育政策對(duì)孕產(chǎn)婦自我管理行為有一定程度的激勵(lì)作用。從已有研究[20]中可以看出，生育政策會(huì)對(duì)當(dāng)代育齡人群的生育意愿產(chǎn)生一定的影響，自政策放寬以來，我國(guó)生育率出現(xiàn)過增長(zhǎng)，與此同時(shí)，HDP等并發(fā)癥的患病人數(shù)也在同步增加[18]。這提示醫(yī)護(hù)人員要對(duì)這一現(xiàn)象高度重視，并有針對(duì)性地做好孕產(chǎn)婦圍生期評(píng)估與宣教，讓其對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)有所了解，從而提高依從性。根據(jù)這一特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注相關(guān)政策前沿，為育齡人群營(yíng)造良好的生育氛圍。

4 小結(jié)

本研究從孕產(chǎn)婦的角度出發(fā)，探討了HDP孕產(chǎn)婦在自我管理行為中面臨的影響因素，并嘗試從個(gè)人、家庭、醫(yī)護(hù)人員和社會(huì)因素的積極影響和消極影響入手，增強(qiáng)孕產(chǎn)婦自我管理意識(shí)，提高其自我管理水平。未來HDP孕產(chǎn)婦自我管理行為的干預(yù)方案中，醫(yī)護(hù)人員可通過促進(jìn)HDP孕產(chǎn)婦控制自我行為的諸多動(dòng)力，給予個(gè)性化激勵(lì)，增強(qiáng)其血壓自我管理行為的動(dòng)機(jī)；及時(shí)了解HDP孕產(chǎn)婦自我管理行為中所遇阻礙與困境，提供專業(yè)化信息，促進(jìn)其對(duì)血壓自我管理行為的認(rèn)知；共同尋找和提供有效的社會(huì)支持，幫助孕產(chǎn)婦實(shí)現(xiàn)最佳的自我管理。