李亞麗，范麗莉，張 欣

肺炎為兒科常見呼吸系統(tǒng)疾病，我國每年約有648萬小兒發(fā)生肺炎，其中重癥肺炎(severe pneumonia，SP)約占10%，需入住PICU治療，死亡率可達5.7%[1]。資料顯示，SP患兒存在嚴重通氣和換氣功能障礙，易導致呼吸衰竭(respiratory failure，RF)，需入住兒科重癥監(jiān)護病房(pediatric intensive care unit，PICU)行機械通氣(mechanical ventilation，MV)治療[2]。且SP患兒免疫力低下，MV治療48 h后易引發(fā)呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)，給患兒預后帶來嚴重影響[3]。導致兒童VAP風險因素眾多，目前尚無統(tǒng)一定論，特別是PICU SP合并RF患兒的VAP風險因素報道較少，不利于疾病的防治。基于此，本研究嘗試探究PICU SP合并RF患兒MV過程中VAP風險因素及護理干預策略，旨在為臨床防治VAP提供依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月—2021年7月本院PICU SP合并RF患兒150例，其中男96例，女54例；年齡3個月至12歲，平均(2.86±0.84)歲。納入標準：①參照國內(nèi)相關標準[4]診斷為SP合并RF；②年齡≤12歲；③首次患病；④入住PICU，需行MV治療，治療時間超過48 h；⑤患兒監(jiān)護人知曉本研究，已簽署同意書。排除標準：①新型冠狀病毒肺炎患兒；②惡性腫瘤、心腦肝腎功能障礙患兒；③哮喘、肺結核等其他呼吸系統(tǒng)疾病患兒；④血液系統(tǒng)疾病患兒；⑤自身免疫疾病患兒；⑥長期服用免疫抑制劑等藥物者；⑦神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 統(tǒng)計所有患兒基線資料，包括一般資料(性別、年齡)和臨床資料[置管方法、氣管內(nèi)吸引次數(shù)、MV時間、置管次數(shù)、小兒危重病例評分(PCIS)、早期應用抗生素、支氣管鏡檢查、營養(yǎng)支持類型、血pH值、血糖、血小板計數(shù)]。其中PCIS分值范圍0～100分，分值71～80分為危重，≤70分為極危重，分值越低，患兒病情越嚴重。血pH值、血糖、血小板計數(shù)于入住PICU時采集外周靜脈血檢測。

1.3 觀察指標 ①統(tǒng)計治療過程中VAP發(fā)生率。②比較發(fā)生與未發(fā)生VAP患兒基線資料。③分析VAP發(fā)生的影響因素。

2 結果

2.1 VAP發(fā)生率 本研究共納入150例SP合并RF患兒，MV治療過程中共有38例患兒發(fā)生VAP，發(fā)生率為25.33%(38/150)，112例患兒未發(fā)生VAP。

2.2 發(fā)生與未發(fā)生VAP患兒基線資料比較(見表1)

2.3 VAP發(fā)生的影響因素分析 以SP合并RF患兒MV治療過程中是否發(fā)生VAP為因變量(未發(fā)生=0，發(fā)生=1)，將表1中差異有統(tǒng)計學意義指標作為自變量，納入Logistic進行多因素回歸分析，結果顯示，年齡、早期應用抗生素、PCIS、氣管內(nèi)吸引次數(shù)、MV時間、血pH值均為VAP發(fā)生的獨立影響因素(P<0.05)。見表2。

表1 發(fā)生與未發(fā)生VAP患兒基線資料比較

表2 VAP發(fā)生的影響因素分析

3 討論

3.1 SP合并RF患兒的VAP發(fā)生情況 VAP是MV多發(fā)、嚴重并發(fā)癥，可導致病人病情加重，引起脫機困難，增加病人死亡風險，其嚴重性已引起臨床足夠重視，但其發(fā)生率仍較高[5-6]。國內(nèi)相關研究顯示，PICU患兒MV后VAP發(fā)生率較高，為24.50%[7]。本研究結果顯示，SP合并RF患兒MV治療過程中VAP發(fā)生率為25.33%，略高于上述報道，其原因可能在于本研究對象為SP合并RF患兒，患兒病情普遍較嚴重、機體抵抗力更差，導致VAP發(fā)生率升高。目前，導致PICU SP合并RF患兒MV治療過程中發(fā)生VAP的風險因素鮮有研究報道，因此分析其風險因素對疾病的防治具有重要意義。

3.2 年齡對SP合并RF患兒發(fā)生VAP的影響 本研究結果顯示，年齡是SP合并RF患兒MV治療過程中VAP發(fā)生的獨立影響因素，其中年齡>3歲患兒發(fā)生VAP的風險是年齡≤3歲患兒的0.425倍。分析其原因在于，SP合并RF患兒普遍存在免疫力降低，且患兒年齡越小，其器官及免疫系統(tǒng)發(fā)育成熟度越低，對生理及環(huán)境變化的適應能力越差，導致機體抵抗致病菌侵襲的能力減弱，VAP的發(fā)生風險越高[8-9]。

3.3 應用抗生素對SP合并RF患兒發(fā)生VAP的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，早期應用抗生素可導致SP合并RF患兒VAP發(fā)生風險明顯增加，和東陽等[10]針對體外循環(huán)下心臟手術兒童的一項研究發(fā)現(xiàn)，術前抗生素使用情況也是VAP發(fā)生的危險因素。支持本研究結果。這是因為早期應用抗生素的目的在于預防感染，但同時也會對機體正常菌群的生存環(huán)境造成一定破壞，增加致病菌定植的風險，最終導致VAP發(fā)生率升高[11-12]。

3.4 MV時間對SP合并RF患兒發(fā)生VAP的影響 相關研究顯示，MV時間和人工氣道建立方式是MV病人發(fā)生VAP的影響因素[13]。本研究也發(fā)現(xiàn)MV時間延長會明顯增加SP合并RF患兒VAP發(fā)生風險，與上述報道結果一致，這是因為MV屬于侵入性操作，可造成器官結構破壞，損傷氣道黏膜的纖毛清除功能，從而導致呼吸道分泌物難以正常排出，隨著MV時間延長，致病菌就越容易定植在氣管插管的表面，最終增加感染發(fā)生風險[14-15]。但本研究中置管方法并不是VAP發(fā)生的影響因素，與上述報道存在一定差異，且有報道指出再次插管是ICU行MV病人發(fā)生VAP的影響因素[16]，而本研究中置管次數(shù)對VAP的發(fā)生無明顯影響，造成以上差異的原因可能在于研究對象不同、本研究樣本量偏少，未來工作中仍需加大樣本量進一步探討。

3.5 氣管內(nèi)吸引對SP合并RF患兒發(fā)生VAP的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，氣管內(nèi)吸引次數(shù)每天≥5次會導致SP合并RF患兒VAP發(fā)生風險提高3.351倍，其原因在于：氣管內(nèi)吸引是PICU患兒護理中的常規(guī)操作，雖然能促進呼吸道分泌物排除，但也會引起局部氣道的損傷，特別是頻繁的氣管內(nèi)吸引，會增加患兒痛苦，刺激痰液量分泌增加，導致增加致病菌進入呼吸道的概率，從而增加感染發(fā)生風險[17-18]。

3.6 血pH值及血糖對SP合并RF患兒發(fā)生VAP的影響 血pH值為VAP發(fā)生的獨立危險因素，與唐江利等[7]研究結果一致。PCIS是反映患兒病情的指標[19-20]，其值越高表示患兒病情越輕，機體免疫力受疾病的影響越小，抵抗致病菌的能力越高，有助于預防感染。通過此次研究，本研究認為臨床應針對上述因素影響開展針對性護理干預，如加強病房環(huán)境管理及機械通氣管理，適當降低氣管內(nèi)吸引次數(shù)，同時對于滿足脫機條件的患兒應盡早脫機，以降低感染風險。相關研究表明，ICU機械通氣病人中應激性高血糖VAP顯著增加伴血流感染發(fā)生風險[21]。本研究中發(fā)生VAP的SP合并RF患兒血糖水平高于未發(fā)生VAP患兒，但并不是VAP發(fā)生的獨立危險因素，其原因可能在于其血糖水平升高并不明顯，可能是應激性相對較低，不足以引起明顯的血糖水平升高。

4 小結

PICU SP合并RF患兒MV治療過程中存在較高VAP發(fā)生率，PCIS、年齡、早期應用抗生素、氣管內(nèi)吸引次數(shù)、MV時間、血pH值均為VAP發(fā)生的影響因素，臨床應根據(jù)危險因素加強針對性護理干預，以預防VAP發(fā)生。