范香格，徐明明，杜 靜，余 紅，李貞貞，陳園園

夜尿癥是一種獨立的臨床疾病，指夜間入睡后因需要排尿而起床2次或多次排尿，導致睡眠中斷，且每次排尿后繼續(xù)入睡[1]。夜尿癥的發(fā)生與多種因素有關(guān)，其中中風就是導致夜尿癥的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，有94%的中風病人至少存在一項下尿路癥狀(尿失禁、夜尿癥)[2]。夜間頻繁排尿增加了中風病人23%的心血管疾病風險、26%的高血壓風險、28%的夜間摔倒風險以及使病人再次中風風險高達62%，嚴重影響病人睡眠、工作以及心理狀態(tài)，并且引發(fā)心理問題[3]。目前，美國FDA(U.S. Food and Drug Administration)僅批準了一種夜尿癥的治療藥物，但該藥物副作用較多、療效差、病情易反復[4]。既往研究發(fā)現(xiàn)，以外治法為主的中醫(yī)護理技術(shù)，操作便捷，病人更易于接受，且療效較理想[5]。病人脾腎陽氣不足，導致下焦虛寒，膀胱開闔失調(diào)，故而出現(xiàn)夜尿癥癥狀，中醫(yī)辨證多屬脾腎陽虛型[6]，治療以溫補脾腎、活血固澀為原則[6]。隔鹽灸法作為傳統(tǒng)中醫(yī)技術(shù)，通過艾灸的溫熱刺激與藥物透皮吸收的雙重治療作用，起到溫陽補腎、運化津液的作用[7]。因此，本研究對中風后脾腎陽虛夜尿癥病人采用溫腎健脾散隔鹽灸法，探討其治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年9月—2022年6月在深圳市中醫(yī)院中風后脾腎陽虛夜尿癥住院病人。本研究共納入病人100例，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組50例，對照組50例。本研究對象均為自愿參加研究，已通過深圳市中醫(yī)院倫理委員會審批。

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 根據(jù)國際尿控協(xié)會(International Continence Society，ICS)的定義：夜間尿量>750 mL或大于白天的排尿量，夜間尿液是指19：00至次日07：00排出的尿液。

1.1.2 中醫(yī)辨證標準 參照《夜尿癥臨床診療專家共識》[8]中制定的脾腎陽虛辨證標準。①主癥：畏寒畏冷，食少納呆，久瀉不止，氣短懶言，倦怠乏力，腰膝酸軟；②次癥：腰部冷痛，大便不實，脘腹脹滿，小便清長，舌淡齒痕，脈沉弱，耳鳴，水腫。

1.1.3 納入標準 ①符合中西醫(yī)中風的診斷標準；②符合夜尿癥中的中醫(yī)辨證脾腎陽虛型診斷標準；③年齡≥18歲且患夜尿癥5個月以上者；④知曉本次研究并簽署知情同意書者。

1.1.4 排除標準 ①有泌尿系統(tǒng)感染，尿細菌培養(yǎng)陽性且伴有尿急、尿痛等或存在前列腺癌、腎臟、輸尿管等器質(zhì)性病變者；②無法進行溝通者；③對艾灸氣味不能耐受或艾灸部位皮膚有破潰、感染和(或)存在感覺障礙者；④留置尿管者。脫落標準：①中途自行退出治療者；②研究開始前4周使用利尿劑等藥物治療，對療效評定造成干擾者；③資料不全或中途失聯(lián)者。

1.2 干預方法

1.2.1 試驗組 試驗組為常規(guī)護理+溫腎健脾散隔鹽灸，在常規(guī)治療和護理的基礎上實施溫腎健脾散隔鹽灸法，由科室中醫(yī)專科護士進行此操作。試驗開始前1周，規(guī)定操作流程，進行操作同質(zhì)化培訓。

1.2.1.1 常規(guī)護理 ①藥物護理：常規(guī)遵醫(yī)囑使用藥物治療；②盆底肌肉組織力量訓練：吸氣時，收緊肛門至尿道口的肌肉，閉氣，維持數(shù)秒，直至不能忍受，然后呼氣放松，每天練習3～5次，每次練習20個；③飲食護理：囑病人減少食用鹽的攝入，適量補充維生素A和維生素C，能夠在一定程度上控制夜尿的排放；④生活護理：鼓勵病人穿襪子睡覺，避免液體堆積在腿上，下午及睡前不安排病人靜脈輸液。

1.2.1.2 溫腎健脾散隔鹽灸法 每天1次，根據(jù)因時施護原則選擇酉時(17:00～19：00)操作，7 d 1個療程，共3個療程。操作流程分為操作準備、選穴、定穴、施灸、灸畢、記錄。操作準備：錐形艾柱、溫腎健脾散粉劑(肉桂、附子、吳茱萸按2∶1∶1的比例調(diào)制成粉劑15 g)、火槍、鑷子、勺子、竹罐(3個)、橡皮筋(6個)、紗布(6塊)、皮溫計、食用鹽、治療巾。選穴：神闕、石門、關(guān)元、中極、水道。選穴依據(jù)：辨證取穴。定穴：參照中華人民共和國國家標準《腧穴名稱與定位》。石門穴位于下腹部，臍中下2寸，前正中線上；關(guān)元穴位于下腹部，臍中下3寸，前正中線上；中極穴位于下腹部，臍中下4寸，前正中線上；水道穴位于下腹部臍中下3寸，前正中線旁開2寸。施灸:病人取平臥位，暴露相應穴位，在施灸部位先放置5 g溫腎健脾散粉劑，然后將3個直徑7～8 cm，高8 cm的竹罐底部均放置雙層紗布用橡皮筋固定，取加熱至38～42 ℃的純凈食用鹽倒于竹罐內(nèi)約3 cm高度，其上放置高約2 cm，直徑3 cm的錐形艾柱點燃施灸，以病人感到溫熱為度，3個竹罐完全覆蓋上述5個穴位，充分燃燒后更換艾柱，每個竹罐3壯之后結(jié)束治療。灸畢：施灸后皮膚微紅灼熱，整理床單位并記錄。施灸注意事項：施灸期間注意保護病人隱私，及時觀察病人的皮膚溫度，以免燙傷。此外，治療過程嚴格限制每天病人入睡前1 h飲水量不超過200 mL，且每日飲水量輸液量總量不超過2 500 mL。

1.2.2 對照組 對照組為常規(guī)治療+隔鹽灸安慰模型，安慰模型同試驗組操作，但僅為模型無任何治療作用。由研究小組成員檢查常規(guī)護理宣教及病人執(zhí)行的有效性，確保病人的依從性。

1.3 評價指標

1.3.1 中醫(yī)證候評分 中醫(yī)證候評分參照《中藥新藥臨床研究指導原則》，制定評分表，從夜尿增多、腰酸膝軟、小便清長、形寒肢冷、精神狀態(tài)、下肢浮腫、頭暈耳鳴、心悸多夢8個維度由病人自評，每項0～3分，根據(jù)評分的減少程度來評價療效。中醫(yī)癥候療效則根據(jù)中醫(yī)癥候積分減少率計算，分4個等級。

1.3.2 夜間尿量、夜間排尿次數(shù)及夜間多尿指數(shù) 記錄病人排尿日記：①夜間排尿量(nocturnal urine volume，NUV);②夜間排尿次數(shù)；③夜間多尿指數(shù)(nocturnal polyuria index，NPI)。

1.3.3 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI) 評定中風后脾腎陽虛夜尿癥病人的睡眠質(zhì)量。共19個條目，其中有17個條目參與計分，第19個與第5個條目不參與計分。累計得分為PSQI總分，總分范圍0～21分，總分越高說明病人睡眠質(zhì)量越差。該量表有良好的內(nèi)在一致性，Cronbach′s α系數(shù)為0.83[9]。

1.3.4 夜尿癥生活質(zhì)量問卷調(diào)查表(N-QOL) 評定中風后脾腎陽虛夜尿癥病人的生活質(zhì)量情況。共包括13個條目，總得分范圍0～52分，得分越高表明生活質(zhì)量越好[10]。

1.3.5 安全性評價 觀察兩組病人在治療過程中有無燙傷、皮疹、過敏、便秘等不良反應，并觀察兩組病人在治療前后血常規(guī)和尿常規(guī)及肝腎功能情況。

1.4 資料收集方法 由2名研究者完成資料收集，前期讓研究者明確各量表填寫要求、計分原則及量表統(tǒng)一解釋指導語。在治療前和第21天記錄進行評分，如有錯漏及內(nèi)容不完整的部分及時核對確認。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較(見表1)

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組中醫(yī)癥候療效比較 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)溫腎健脾散隔鹽灸法治療21 d后，試驗組總有效率為94.00%(47/50)，對照組為 72.00%(36/50)，組間比較，試驗組的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人中醫(yī)癥候療效比較

2.3 兩組夜間排尿量、夜間排尿次數(shù)及夜間多尿指數(shù)比較 治療前，兩組病人夜間排尿量、夜間排尿次數(shù)及夜間多尿指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療后，兩組病人夜間排尿量、夜間排尿次數(shù)及夜間多尿指數(shù)比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組病人夜間排尿量、夜間排尿次數(shù)及夜間多尿指數(shù)比較

2.4 干預前后PSQI評分及N-QOL評分比較 結(jié)果顯示，干預前，兩組病人評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。干預后，對照組和試驗組病人評分比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組治療前后評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組PSQI評分及N-QOL評分比較見表4。

表4 兩組病人PSQI及N-QOL評分比較 單位：分

2.5 安全性評價 研究過程中，試驗組的病人出現(xiàn)輕微燙傷1例，便秘病人3例。但以上癥狀皆可自行緩解，無需藥物干預；同時，兩組病人的血、尿、大便常規(guī)及肝腎功能檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。

3 討論

3.1 溫腎健脾散隔鹽灸法有助于提高中風后脾腎陽虛病人的中醫(yī)癥候療效 本研究結(jié)果顯示，干預21 d，試驗組中醫(yī)證候療效總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明溫腎健脾散隔鹽灸法有利于改善病人中醫(yī)癥候療效。分析原因：溫腎健脾散隔鹽灸法利用灸盒內(nèi)艾灸產(chǎn)生的溫熱效應，運血中氣，行氣中血，通寒濕，通十二脈，溫陽化氣[11]，以達到改善病人腰膝酸軟、小便不利的功效。同時，有研究表明，艾絨燃燒時產(chǎn)生的遠紅外輻射能夠?qū)⒛芰總鬟f到經(jīng)絡系統(tǒng)的病灶處，糾正病人機體神經(jīng)代謝紊亂，對改善脾腎陽虛病人頭暈耳鳴、精神不佳等癥候療效明顯[12]。此外，本研究中溫腎健脾散粉劑含有肉桂、附子、吳茱萸等成分。肉桂能夠補中益氣，對中風產(chǎn)生的神經(jīng)系統(tǒng)病變有治療作用；附子為扶陽之藥，具有歸心、腎、脾經(jīng)，可以健脾益血，調(diào)補肝腎陽氣，能夠緩解因脾腎虧虛而致夜尿頻多的情況[13]；吳茱萸具有散寒鎮(zhèn)痛、助陽止瀉、固腎降壓的功效。研究表明吳茱萸能夠溫補腎經(jīng)、補肝脾經(jīng)，溫陽固澀，恢復膀胱氣化，可減輕尿頻癥狀[14]。三者合用起到扶正祛邪，健運脾陽的作用，最終達到改善病人夜尿增多、小便清長、頭暈耳鳴等中醫(yī)癥候表現(xiàn)，療效顯著。

3.2 溫腎健脾散隔鹽灸法能夠有效減少夜間排尿量及夜間排尿次數(shù) 兩組干預后夜間排尿量、夜間排尿次數(shù)均減少，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明兩組均能改善病人夜間排尿量及夜間排尿次數(shù)，但溫腎健脾散隔鹽灸法療效明顯好于常規(guī)治療(P<0.05)。原因分析：中風后病人的夜尿?qū)儆诒咎摌藢?，其中本虛以腎陽虛為主。因此在本研究中采用辨證取穴，選取神闕、石門、關(guān)元、中極、水道等穴位。神闕為下焦主穴，通過灸法對神闕穴產(chǎn)生的熱效應能夠激發(fā)腎臟陽氣，改善膀胱氣化功能，增強膀胱壁平滑肌的肌力，促進膀胱功能恢復[15]；石門為三焦募穴，能夠健脾利腎，清利下焦[16]；關(guān)元又稱丹田，為任脈與足三陰經(jīng)交會穴，膀胱精氣匯聚于此，可培腎固本，促進膀胱氣化運轉(zhuǎn)。研究發(fā)現(xiàn)刺激關(guān)元穴能修復中樞的神經(jīng)傳導，提高逼尿肌反射活動，改善膀胱功能[17]。同時，刺激關(guān)元穴可引起大腦功能區(qū)域發(fā)生變化，能夠改善病人焦慮情緒[18]；中極穴又稱玉泉穴，為人體之氣的生發(fā)之源，屬于膀胱經(jīng)募穴，能夠調(diào)節(jié)膀胱功能和水液代謝[19]。水道即水液通行的道路，膀胱屬水，通過刺激水道穴可促進排尿反射初級中樞的傳導，提升排尿的控制能力，緩解夜間頻發(fā)[20]。通過灸法作用于5個穴位，在通調(diào)水道，提升膀胱功能的同時，利用溫熱效應將藥物滲入皮膚，由表入里，提升治療作用，更進一步改善病人的夜尿癥狀。

3.3 溫腎健脾散隔鹽灸法可改善夜尿癥病人的睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，干預21 d后，兩組病人PSQI評分和N-QOL評分均較干預前降低(P<0.05)，且試驗組評分低于對照組(P<0.05)。證明溫腎健脾散隔鹽灸法改善病人睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量的作用顯著優(yōu)于常規(guī)治療組。究其原因，病人的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量與夜尿癥呈正相關(guān)[21]。當夜尿情況減少時，病人夜間睡眠情況也會發(fā)生相應的好轉(zhuǎn)，也進一步說明溫腎健脾散隔鹽灸法能有效減少夜尿情況。王燕等[22]治療脾腎氣虛的60例夜尿癥病人時，同樣發(fā)現(xiàn)當病人夜尿癥狀緩解時，睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量發(fā)生相應改善。此外，本研究將溫腎健脾散藥物的上方放置竹鹽罐進行施灸，鹽能入腎經(jīng)，起到滋腎、改善水代謝失常的作用[23]，其中隔鹽灸外部的竹筒能夠清熱去火，減少中風病人急躁易怒所致氣滯而出現(xiàn)的尿頻癥狀，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，提高免疫力，進一步改善病人因夜尿頻多引起的睡眠及生活質(zhì)量等問題[24]。同時，本研究在治療時，根據(jù)子午流注情況[25]選用腎經(jīng)最活躍的酉時進行此項操作，能夠調(diào)和腎經(jīng)氣血，協(xié)調(diào)體內(nèi)陰陽，最終達到很好的治療作用。綜上，溫腎健脾散隔鹽灸法通過其時間、灸法、藥物、器具之間相互的協(xié)同作用，表現(xiàn)出治療脾腎陽虛夜尿癥病人較好的優(yōu)勢，病人睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量得到有效提升，且安全性評價良好。

4 小結(jié)

綜上所述，溫腎健脾散隔鹽灸法能有效減少夜尿增多癥病人夜間排尿次數(shù)、夜間排尿總量，改善中醫(yī)癥候，提升病人的睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量，且安全性較高。本研究的不足之處在于目前只能通過簡單的觀察結(jié)果來判定溫腎健脾散隔鹽灸法的療效，相關(guān)機制尚需進一步研究；其次單中心研究及缺少后期隨訪也是本研究的局限所在。今后需在多中心及擴大樣本量的同時進行隨訪，更全面評價溫腎健脾散隔鹽灸法在中風后脾腎陽虛夜尿癥病人中的影響。