邊 靜，孫雯敏，王 瑋，王躍琴

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是最常見的醫(yī)院獲得性感染，指氣管插管或氣管切開病人在接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎，其中撤機(jī)、拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎仍屬于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[1-2]。VAP的診斷主要如下。①胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影。②同時(shí)滿足下述2項(xiàng)：體溫>38 ℃或<36 ℃；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L。③氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。除肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等[3]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生可導(dǎo)致病死率增加，不僅會增加病人住院期間的費(fèi)用，還會延長病人的住院時(shí)間，給病人及家庭照顧者產(chǎn)生一定的負(fù)擔(dān)[4-5]。

關(guān)聯(lián)規(guī)則是通過數(shù)據(jù)挖掘探索海量數(shù)據(jù)之間未知、潛在且有實(shí)際意義的關(guān)聯(lián)或聯(lián)系，篩選出強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則[6]。其反映的是一個(gè)事務(wù)跟其他事務(wù)之間的某種依賴關(guān)系，目的是探尋數(shù)據(jù)集之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系和派生關(guān)系[7]。當(dāng)前關(guān)聯(lián)規(guī)則在護(hù)理領(lǐng)域主要應(yīng)用于護(hù)理不良事件管理、護(hù)理人力資源管理、護(hù)理教育管理、中醫(yī)護(hù)理等領(lǐng)域[8]。

為早期精準(zhǔn)識別呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)因素潛在變量之間的關(guān)系，本研究基于國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺運(yùn)用Apriori算法對鹽城某三級甲等醫(yī)院呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘，探索VAP發(fā)生潛在變量間的關(guān)聯(lián)性。幫助臨床快速高效識別合并多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的高危病人，旨在為制定院內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防措施，以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 回顧性整理2019年—2021年鹽城某三級甲等醫(yī)院在國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺填報(bào)有關(guān)于VAP發(fā)生相關(guān)數(shù)據(jù)。共納入136例。

1.2 資料收集方法 收集數(shù)據(jù)病人一般資料，包括性別、年齡。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎相關(guān)資料，包括人工氣道類型、導(dǎo)管類型、吸痰方式、發(fā)生VAP時(shí)經(jīng)人工氣道機(jī)械通氣時(shí)長(天)、是否有慢性疾病、有創(chuàng)機(jī)械通氣前相關(guān)指標(biāo)如白蛋白、抑酸劑的使用、科別、是否留置胃管等。

1.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘 運(yùn)用Apriori算法進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。采用Apriori算法對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，通過查找數(shù)據(jù)中的頻繁項(xiàng)集并生成關(guān)聯(lián)規(guī)則，確定數(shù)據(jù)中項(xiàng)集間的關(guān)聯(lián)性。X為前項(xiàng)，Y為后項(xiàng)，X→Y。支持度表示項(xiàng)集出現(xiàn)的頻次，反映關(guān)聯(lián)規(guī)則的重要性。置信度表示關(guān)聯(lián)規(guī)則中X和Y的相關(guān)性，作用對>1且越高表明正相關(guān)性越高，作用度<1且越低表明負(fù)相關(guān)性越高，作用度=1表明沒有相關(guān)性[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究設(shè)定數(shù)據(jù)挖掘篩選標(biāo)準(zhǔn)為：設(shè)定條件支持度為10%，規(guī)則支持度為80%，最大前項(xiàng)數(shù)為5，提升度>1為強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則。最后結(jié)合專業(yè)實(shí)踐知識，篩選出有臨床指導(dǎo)意義的關(guān)聯(lián)規(guī)則。采用SPSS Modeler 18.0軟件應(yīng)用Apriori算法進(jìn)行VAP關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎資料分析 本研究納入分析的136例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病人，其中男104例，女32例；年齡≥65歲49例，年齡<65歲87例；氣管插管104例，氣管切開32例；聲門下吸引119例，普通型17例；開放式吸痰82例，密閉式吸痰54例。發(fā)生VAP時(shí)，經(jīng)人工氣道機(jī)械通氣時(shí)長≤4 d 33例，發(fā)生VAP時(shí)，經(jīng)人工氣道機(jī)械通氣時(shí)長>5 d 103例。有慢性疾病64例，無慢性疾病72例。有創(chuàng)機(jī)械通氣前白蛋白>30 g/L 95例，白蛋白≤30 g/L 41例。使用抑酸劑114例，未使用抑酸劑22例。留置胃管126例，未留置胃管10例。見表1。

表1 發(fā)生VAP事件基本情況描述(n=136)

2.2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果 滿足條件支持度為10%，規(guī)則支持度為80%，最大前項(xiàng)數(shù)為5，提升度>1的關(guān)聯(lián)規(guī)則有1 900條。結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)并參考護(hù)理專家意見對規(guī)則進(jìn)行評價(jià)和篩選，最終得出52條強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則，見表2。其中規(guī)則1～5條揭示了經(jīng)人工氣道通氣時(shí)長>5 d的相關(guān)因素，規(guī)則6～14條揭示了開放式吸痰的相關(guān)因素，規(guī)則15～30條揭示了男性病人的相關(guān)因素，規(guī)則31～37條揭示了外科病人的相關(guān)因素，規(guī)則38～46條揭示了使用抑酸劑的相關(guān)因素，規(guī)則47～52條揭示了留置胃管的相關(guān)因素。

表2 發(fā)生VAP事件關(guān)聯(lián)規(guī)則列表

(續(xù)表)

3 討論

3.1 VAP發(fā)生的基本特征分析 VAP根據(jù)發(fā)病時(shí)間，分為早發(fā)型VAP和晚發(fā)型VAP，機(jī)械通氣時(shí)間長易引起氣道引流不通暢，時(shí)間延長會增加局部細(xì)菌定植和細(xì)菌生物被膜的形成，進(jìn)而增強(qiáng)細(xì)菌耐藥作用，增加VAP發(fā)生機(jī)會[10]。刁紅英[11]研究發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣時(shí)間每增加5 d，VAP發(fā)病率會增加12.48%。因此，在機(jī)械通氣過程中應(yīng)及時(shí)評估病人，對符合拔管要求者，盡早撤機(jī)。采用開放式吸痰的方式在吸痰過程中因未能保證病人穩(wěn)定的動脈氧分壓和呼氣末正壓，易造成噴濺，引起含菌氣溶膠的擴(kuò)散，易發(fā)生VAP。在臨床工作中要充分評估病人及工作環(huán)境，選擇合適的吸痰方式。在本研究中男性病人VAP的發(fā)生率高于女性病人，考慮原因可能為男性病人有吸煙史，吸煙會改變宿主與呼吸道菌群的動態(tài)平衡，易使菌群數(shù)量、種類增多，對于機(jī)械通氣病人，有吸煙史的男性更易增加呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)VAP的發(fā)生，與Xie等[12]研究結(jié)果一致。在本研究中，發(fā)生相關(guān)性肺炎多為外科病人，考慮原因?yàn)橥饪撇∪硕酁榧毙云鸩?，接受的侵入性診療操作較內(nèi)科病人多，因此存在感染風(fēng)險(xiǎn)大的可能性。其中規(guī)則38～46條顯示使用抑酸劑的病人VAP發(fā)生率高，占總數(shù)的83.8%。主要原因考慮為臨床工作中對合并有多種消化道出血高危因素如頭外傷、燒傷、凝血功能異常等機(jī)械通氣病人，為預(yù)防早期發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，減輕消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，預(yù)防性使用抑酸劑[2]。但同時(shí)抑酸劑的使用可使胃內(nèi)pH值發(fā)生改變，胃液pH值升高，殺菌能力下降，導(dǎo)致胃腸道內(nèi)細(xì)菌繁殖增加，人體氣道與消化道相鄰，若細(xì)菌反流入咽喉，會發(fā)生交叉感染，因而會增加VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究中留置胃管病人有126例，占總數(shù)的92.6%，考慮原因可能為插入胃管對病人的食管括約肌正常功能產(chǎn)生影響，進(jìn)而導(dǎo)致食管括約肌未能正常關(guān)閉，引起食管反流，利于細(xì)菌定植于肺部，進(jìn)而引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

隨著年齡增長，身體各項(xiàng)機(jī)能減退，抵抗力逐步下降，呼吸道抵御能力逐步減弱，較常人更容易發(fā)生VAP[14]。對于老年病人而言，機(jī)體功能減退，纖毛運(yùn)動功能減弱，易使呼吸道內(nèi)分泌物堆積，促進(jìn)定植菌的繁殖[15]，因此應(yīng)關(guān)注老年病人VAP的發(fā)生，及早實(shí)施個(gè)性化干預(yù)。血清白蛋白作為營養(yǎng)評估的指標(biāo)之一，低蛋白血癥可降低肺組織的抗感染和抗感染能力，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸道感染延遲愈合[16]，主要原因?yàn)椴∪艘虬椎鞍椎?，?dǎo)致全身及組織器官水腫，損傷重要臟器功能，對細(xì)菌的敏感性增加，導(dǎo)致VAP的發(fā)生率增加。對于機(jī)械通氣病人，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注病人的營養(yǎng)狀況，及時(shí)評估，盡早干預(yù)，確保每日營養(yǎng)供給，提高蛋白含量[17]。氣管插管作為有創(chuàng)人工氣道類型，在呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣過程中，較易破壞天然的上呼吸道保護(hù)屏障，細(xì)菌易附著于氣管導(dǎo)管上，大量繁殖并分泌胞外多糖，形成生物被膜，為定植菌提供生存環(huán)境[18]。同時(shí)氣管插管易聚集痰液等分泌物，較易使細(xì)菌進(jìn)入支氣管末端，進(jìn)而易引起VAP的發(fā)生。在臨床護(hù)理工作中要注重病人氣管插管導(dǎo)管的護(hù)理，工作人員注意手衛(wèi)生，進(jìn)行氣管插管導(dǎo)管維護(hù)時(shí)注意操作的規(guī)范性和有效性。

3.2 VAP發(fā)生各因素之間的關(guān)聯(lián)性分析 本研究中規(guī)則1～5揭示了經(jīng)人工氣道通氣時(shí)長>5 d的關(guān)聯(lián)因素，主要特征為男性、>65歲、外科、伴有慢性疾病、使用抑酸劑、留置胃管、白蛋白<30 g/L、開放式吸痰。規(guī)則6～14揭示了開放式吸痰的關(guān)聯(lián)因素：男性、>65歲、外科、氣管插管、伴有慢性疾病、使用抑酸劑、留置胃管、白蛋白<30 g/L、經(jīng)人工氣道通氣時(shí)長>5 d。規(guī)則15～30揭示了男性的關(guān)聯(lián)因素：>65歲、外科、氣管插管、伴有慢性疾病、使用抑酸劑、留置胃管、白蛋白<30 g/L、經(jīng)人工氣道通氣時(shí)長>5 d、開放式吸痰。規(guī)則31～37揭示了外科的關(guān)聯(lián)因素：男性、>65歲、開放式吸痰、氣管插管、使用抑酸劑、氣管插管、白蛋白<30 g/L、經(jīng)人工氣道通氣時(shí)長>5 d。規(guī)則38～46揭示了使用抑酸劑的關(guān)聯(lián)因素：男性、外科、伴有慢性疾病、開放式吸痰、氣管插管、留置胃管、白蛋白<30 g/L、經(jīng)人工氣道通氣時(shí)長>5 d。規(guī)則47～52揭示留置胃管的關(guān)聯(lián)因素：男性、氣管插管、開放式吸痰、使用抑酸劑、經(jīng)人工氣道通氣時(shí)長>5 d。規(guī)則1說明年齡>65歲伴有慢性疾病的男性病人發(fā)生VAP時(shí)有81.25的病人經(jīng)人工氣道通氣時(shí)長>5 d，這類病人發(fā)生VAP的概率為11.765%。通過本研究，可探討出發(fā)生VAP的潛在變量間的關(guān)聯(lián)性，可幫助臨床快速高效識別合并多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的高危病人，盡早給予個(gè)性化干預(yù)措施，降低VAP的發(fā)生率。

4 小結(jié)

本研究通過進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則的Apriori算法分析，可通過變量間的強(qiáng)關(guān)聯(lián)，探索潛在變量間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性?；跀?shù)據(jù)分析可知本研究中納入病人有關(guān)口腔護(hù)理方面多采用擦拭結(jié)合沖洗的方式，口腔護(hù)理次數(shù)多為4次，口腔護(hù)理液的選擇多為洗必泰碘，在臨床督查中護(hù)理管理者更應(yīng)關(guān)注口腔護(hù)理措施落實(shí)是否到位。

以國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺上報(bào)數(shù)據(jù)為基石，數(shù)據(jù)來源客觀、真實(shí)，通過海量的數(shù)據(jù)挖掘，找出VAP發(fā)生病人之間存在的潛在的、內(nèi)在強(qiáng)關(guān)聯(lián)因素，直觀評估VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可有效指導(dǎo)臨床對合并多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的病人予以高度重視，通過集束化、個(gè)性化的護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，降低VAP的發(fā)生，改善病人健康結(jié)局。由于本研究數(shù)據(jù)僅限于某一家三級甲等醫(yī)院，后期可考慮納入多中心、大樣本，多變量參與，采用多種研究方法共同對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，提高數(shù)據(jù)分析的可信度。