王林霞，葉 琴，耿 麗，胡 柳

慢性心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下[1]。大多數(shù)急性期癥狀緩解的病人出院后，由于無法得到專業(yè)的延續(xù)護(hù)理，遵醫(yī)依從性降低，心力衰竭危險(xiǎn)因素控制能力減弱，從而導(dǎo)致心力衰竭癥狀反復(fù)發(fā)作，多次住院、生活質(zhì)量降低，社會(huì)、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加[2]。?？谱o(hù)理門診在很大程度上可以滿足出院病人的延續(xù)護(hù)理，提高慢性病管理效果，因此自1997年以來我國(guó)各種?？谱o(hù)理門診也得到了較快的發(fā)展[3]。2017年《中國(guó)護(hù)理管理》研究調(diào)查全國(guó)330家三級(jí)醫(yī)院開設(shè)護(hù)理專科門診排名前5位的是：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)、傷口/造口、糖尿病、圍生期、腹膜透析門診[4]。心血管護(hù)理門診未根據(jù)心血管病種進(jìn)行專科劃分[5]。本院于2018年6月開設(shè)心力衰竭?？谱o(hù)理門診，以期解決慢性心力衰竭病人的延續(xù)護(hù)理需求，減少病人再次住院率，提高病人生活質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2019年12月在本院治療后出院的慢性心力衰竭病人為研究對(duì)象，采用便利抽樣的方法將2019年1月—2019年6月治療后出院的200例病人作為對(duì)照組，2019年7月—2019年12月治療后出院的 200例病人作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合“2016ESC慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南”診斷標(biāo)準(zhǔn)的慢性心力衰竭病人；②具備正常的認(rèn)知功能；③年齡18～75歲；④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他嚴(yán)重疾病(如癌癥晚期)的病人；②同時(shí)合并可能導(dǎo)致反復(fù)入院的其他系統(tǒng)疾病者；③不能堅(jiān)持，主動(dòng)提出退出者；④有精神異?；虬V呆者。研究對(duì)象均簽署知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例

1.2 方法 對(duì)照組病人出院前由主管醫(yī)生預(yù)約門診復(fù)診時(shí)間，復(fù)診頻率為每月1次。責(zé)任護(hù)士告知復(fù)診要求、目的和出院后自我管理注意事項(xiàng)。觀察組出院后在心力衰竭?？崎T診復(fù)診的基礎(chǔ)上實(shí)施專科護(hù)理門診服務(wù)。具體內(nèi)容如下。

1.2.1 成立心力衰竭?？谱o(hù)理門診小組 由心力衰竭治療中心病房護(hù)士長(zhǎng)、門診護(hù)士長(zhǎng)和2名心力衰竭專科護(hù)理門診護(hù)士組成，制定專科護(hù)理門診職責(zé)、工作制度和工作流程，每季度召開小組會(huì)議。

1.2.2 心力衰竭?？谱o(hù)理門診護(hù)士的選拔 ①基本條件：本科及以上學(xué)歷，副主任護(hù)師，N3級(jí)護(hù)士及以上，心血管專科工作15年以上，心力衰竭病房工作5年以上，取得院內(nèi)心力衰竭?？谱o(hù)士資質(zhì)證書。②考核：由心力衰竭中心主任、心力衰竭專科小組組長(zhǎng)、門診護(hù)士長(zhǎng)組成小組面試；通過心力衰竭?？崎T診護(hù)士理論及實(shí)踐考核，考核合格后頒發(fā)心力衰竭?？谱o(hù)理門診護(hù)士證書。

1.2.3 心力衰竭?？谱o(hù)理門診工作模式 由2名心力衰竭專科護(hù)理門診護(hù)士每周二、周三全天輪流出診，上午與心力衰竭門診專家一起出診，下午獨(dú)立出診。

1.2.4 心力衰竭?？谱o(hù)理門診工作流程(見圖1)

圖1 心力衰竭?？谱o(hù)理門診工作流程

1.2.5 心力衰竭專科護(hù)理門診工作內(nèi)容

1.2.5.1 ?？圃u(píng)估 根據(jù)《成人急性心力衰竭護(hù)理實(shí)踐指南》制定心力衰竭門診病人專科評(píng)估表[6]，評(píng)估病人心力衰竭癥狀、體征及誘發(fā)因素。

1.2.5.2 自我管理技能指導(dǎo) 使用郭金玉等[7]編制的心力衰竭病人自我管理量表評(píng)估病人及家屬對(duì)心力衰竭疾病知識(shí)掌握程度和居家自我管理能力。發(fā)放心力衰竭管理手冊(cè)、個(gè)性化藥物指導(dǎo)單、運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)單、飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)單。指導(dǎo)病人及家屬自我管理方法和技能，正確測(cè)量血壓、心率、體重，并記錄在心力衰竭管理手冊(cè)上。教會(huì)病人評(píng)估心力衰竭加重預(yù)警癥狀和體征。根據(jù)就診和評(píng)估結(jié)果發(fā)放。

1.2.5.3 線上和線下健康教育 線下健康教育形式為在門診會(huì)議室集中授課，頻率為每周1次。線上健康教育形式以在微信群進(jìn)行騰訊會(huì)議直播、發(fā)送心力衰竭疾病知識(shí)和自我管理方法科普為主，每周由心力衰竭治療中心醫(yī)生和心力衰竭護(hù)理門診護(hù)士以騰訊會(huì)議的形式舉行線上的心力衰竭課堂。健康宣教內(nèi)容包括藥物、飲食、容量管理、運(yùn)動(dòng)、康復(fù)、心理等。

1.2.5.4 建立健康檔案 在“中國(guó)心力衰竭中心數(shù)據(jù)填報(bào)平臺(tái)”錄入數(shù)據(jù)，并在本院心力衰竭病人管理系統(tǒng)建立病人檔案。 對(duì)未按時(shí)復(fù)診隨訪的病人進(jìn)行電話提醒。本市病人復(fù)診時(shí)間為出院后3個(gè)月內(nèi)每2周1次，此后6個(gè)月、1年、2年門診復(fù)診；市外病人復(fù)診時(shí)間為出院后6個(gè)月內(nèi)每月1次，此后1年、2年門診隨訪。

1.2.5.5 質(zhì)量評(píng)價(jià) 制定“心力衰竭專科護(hù)理門診質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”，護(hù)理部每月對(duì)護(hù)理門診和?？谱o(hù)士的工作質(zhì)量和服務(wù)進(jìn)行督導(dǎo)并評(píng)價(jià)，包括工作內(nèi)容完成情況和病人滿意度，納入?？谱o(hù)士的績(jī)效；針對(duì)問題進(jìn)行分析并持續(xù)改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心力衰竭病人生活質(zhì)量 對(duì)兩組病人在出院前和出院6個(gè)月后進(jìn)行明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷調(diào)查。明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷(Minnesoda Living with Heart Failure Questionnaire,MLHFQ)由Rector等開發(fā),具有良好的信度和效度[8],是針對(duì)心力衰竭的研究工具,使用0～5分Likert 6級(jí)評(píng)分法,有3個(gè)維度:癥狀維度8個(gè)條目，身體活動(dòng)維度8個(gè)條目，情感維度5個(gè)條目。分值越低表明生活質(zhì)量越高。

1.3.2 心力衰竭病人自我護(hù)理能力 對(duì)兩組病人在出院前和出院6個(gè)月后自我護(hù)理指數(shù)量表(Self-Care of Heart Failure Index,SCHFI v6.2)進(jìn)行評(píng)分。SCHFI v 6.2自評(píng)量表是由Riegeld等[9]于2004年由自我管理量表(Self-Management of Heart Failure)發(fā)展而來，2012年由北京護(hù)理學(xué)院郭金玉等[7]進(jìn)行漢化并進(jìn)行信效度評(píng)價(jià)，其Cronbach′s α系數(shù)為0.836，用于評(píng)估心力衰竭病人自我護(hù)理狀況，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分別計(jì)0～4分。包括3個(gè)亞量表：①自我護(hù)理維持，包括治療依從性和癥狀監(jiān)測(cè)共10個(gè)條目；②自我護(hù)理管理，包括癥狀識(shí)別、癥狀處理、處理后評(píng)價(jià)共6個(gè)條目；③自我護(hù)理信心，包括自我護(hù)理維持信心及自我護(hù)理管理信心共6個(gè)條目。分?jǐn)?shù)越高說明病人的自我護(hù)理能力越強(qiáng)。

1.3.3 再住院率 統(tǒng)計(jì)病人出院后3個(gè)月、6個(gè)月內(nèi)因心力衰竭急性發(fā)作再住院(1次及以上)的例數(shù)。再住院率通過隨訪及病案信息查詢獲取。再住院率=因心力衰竭急性發(fā)作再次住院的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 滿意度 對(duì)兩組病人出院后6個(gè)月進(jìn)行滿意度調(diào)查。滿意度調(diào)查表參照戴霞等[10]研制的“護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表”結(jié)合心力衰竭護(hù)理門診制定。內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、病情評(píng)估能力、溝通方式、幫助解答的及時(shí)性、責(zé)任心、健康教育的內(nèi)容、健康教育信息符合需求程度、專業(yè)知識(shí)技能、服務(wù)便捷程度、工作效率共10個(gè)條目，每個(gè)問題采用5級(jí)評(píng)分，很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意分別賦予5分、4分、3分、2分、1分，總分50分為非常滿意，40～49分為滿意，30～39分為一般，29分以下為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.4統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 討論

3.1 開展心力衰竭專科護(hù)理門診滿足了心力衰竭病人延續(xù)護(hù)理的需求，提高了病人生活質(zhì)量 2018版心力衰竭診療指南強(qiáng)調(diào)心力衰竭服務(wù)的重點(diǎn)向慢性病預(yù)防、診斷、糾正不良生活習(xí)慣、篩選危險(xiǎn)因素、提高疾病自我管理能力等方面轉(zhuǎn)移[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)護(hù)協(xié)作型心力衰竭護(hù)理門診可改善病人生活質(zhì)量[11]。本研究通過心力衰竭專科護(hù)理門診一對(duì)一地對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估、教育、指導(dǎo)，督促病人每天做好自我監(jiān)測(cè)記錄，為心力衰竭?？漆t(yī)生提供依據(jù)，使治療方案最優(yōu)化，進(jìn)而提高臨床療效，心功能得到改善。從表2可見，觀察組生活質(zhì)量提高，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。本研究結(jié)果也與Knox等[12]對(duì)33個(gè)研究進(jìn)行薈萃分析得出通過醫(yī)療管理可以改善心力衰竭病人生活質(zhì)量的結(jié)論較為一致。

表2 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

3.2 開展心力衰竭?？谱o(hù)理門診提高了病人自我護(hù)理能力，降低了再住院率 有文獻(xiàn)報(bào)道通過規(guī)范、持續(xù)的出院后隨訪管理、護(hù)理支持，可以促進(jìn)病人健康相關(guān)行為形成，提高病人的治療依從性和疾病管理能力[13]。心力衰竭病人在醫(yī)院內(nèi)完成診斷治療護(hù)理服務(wù)，癥狀能較快緩解和控制。出院后疾病管理責(zé)任轉(zhuǎn)移到自身或家屬，讓病人在住院期間掌握自我管理是一件不容易的事情。而心血管?？漆t(yī)療門診量大，心力衰竭病人出院后得不到充分的評(píng)估指導(dǎo)。心力衰竭專科護(hù)理門診可促使病人與?？崎T診護(hù)士保持長(zhǎng)期的聯(lián)系，提供專業(yè)指導(dǎo)和健康咨詢、運(yùn)用各種有效方式提醒和督促執(zhí)行醫(yī)囑，是提高病人治療依從性、疾病自我護(hù)理能力的重要措施[14]。本研究中?？谱o(hù)理門診護(hù)士通過評(píng)估病人自我護(hù)理能力，分析病人自我護(hù)理弱點(diǎn)并進(jìn)行健康教育，發(fā)放心力衰竭管理手冊(cè)，從藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、戒煙等全方位制定疾病自我管理處方[15]，提升了病人自我護(hù)理能力。從表3可見，觀察組病人自我護(hù)理能力更高(P<0.01)。而自我護(hù)理能力提高，心力衰竭癥狀得到有效控制，使病人認(rèn)識(shí)到良好的自我監(jiān)測(cè)、自我管理是生活質(zhì)量提高的保證，因此形成良性循環(huán)。從表4可見，觀察組出院后3個(gè)月、6個(gè)月內(nèi)再住院人數(shù)較對(duì)照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與胡蕾等[11，16]研究結(jié)果類似，也達(dá)到國(guó)家心力衰竭中心的要求[17]，對(duì)預(yù)防或延緩心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展，減輕病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有積極作用。

表3 兩組病人干預(yù)前后自我護(hù)理能力評(píng)分比較 單位：分

表4 兩組病人出院后3個(gè)月、6個(gè)月再住院率比較 單位：例(%)

3.3 開展心力衰竭專科護(hù)理門診提高了病人滿意度 開展心力衰竭?？谱o(hù)理門診滿足了心力衰竭病人出院后延續(xù)護(hù)理的需要，表5顯示，實(shí)施心力衰竭專科護(hù)理門診后病人滿意度高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這主要是因?yàn)椴∪巳粑茨茉陬A(yù)約時(shí)間到心力衰竭門診復(fù)診，心力衰竭護(hù)理門診護(hù)士可通過心力衰竭管理系統(tǒng)篩查到所有未如期隨訪的病人信息，進(jìn)而電話提醒病人按時(shí)復(fù)診。通過一對(duì)一健康評(píng)估、咨詢、門診課堂、微信群、騰訊課堂等多種方式教育，為病人提供細(xì)致全面的護(hù)理方案，減少病人出院后無法與專業(yè)醫(yī)護(hù)人員取得聯(lián)系的顧慮，縮短了住院時(shí)間、降低了住院費(fèi)用[18]。還由于在康復(fù)指導(dǎo)中給予病人較多的無償服務(wù)，提高了病人對(duì)治療建議的依從性，降低了病人的就醫(yī)成本，提高了病人滿意度[19]。

表5 兩組病人滿意情況比較 單位：例(%)

4 小結(jié)

?？谱o(hù)理門診是保證出院后延續(xù)護(hù)理的一種必要形式。實(shí)踐證明，心力衰竭?？谱o(hù)理門診在提高病人生活質(zhì)量、疾病自我護(hù)理能力和病人滿意度，降低再住院率等方面取得了明顯效果。但也受到了地域的局限性，為了使市外的心力衰竭病人能得到更便捷的護(hù)理服務(wù)，我們已初步依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，結(jié)合目前的經(jīng)驗(yàn)開發(fā)線上護(hù)理門診，使更多的心力衰竭病人享受全面、便捷、優(yōu)質(zhì)的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，為實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略目標(biāo)發(fā)揮作用[3]。