張冰 齊何何

1.河南大學(xué)淮河醫(yī)院，河南 開封 475000；2.開封市中心醫(yī)院，河南 開封 475000

脊髓亞急性聯(lián)合變性（subacute combined degener ation of spinal cord，SCD）是由于維生素B12 在體內(nèi)攝入、吸收、結(jié)合、轉(zhuǎn)運或代謝障礙，從而引起的中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)代謝性疾病，早期診斷及規(guī)范治療多預(yù)后良好，目前罕有復(fù)發(fā)病例報道。本病治療目標(biāo)是改善維生素B12 缺乏所致的癥狀與體征，保證B12 充足的身體儲備，明確缺乏的原因并監(jiān)測其對治療的反應(yīng)［1］。內(nèi)因子抗體陽性可引起維生素B12 吸收障礙，此類患者需終身經(jīng)胃腸外途徑補(bǔ)充維生素B12 治療，本文報道1例內(nèi)因子抗體陽性的復(fù)發(fā)型SCD 的診治過程。

1 臨床資料

患者，男，44 歲，因“雙下肢麻木 2 周，加重伴行走不穩(wěn)2 天”于2019 年8 月16 日入院。入院前2 周無明顯誘因出現(xiàn)雙足底麻木，癥狀呈波動性（休息后可改善），入院前1 周麻木癥狀較前加重，發(fā)展至膝關(guān)節(jié)以下，且持續(xù)加重，無肢體無力、肢體疼痛、走路不穩(wěn)、尿便障礙，未就醫(yī)，入院前2 天麻木癥狀發(fā)展至腹股溝附近，伴走路不穩(wěn)及踩棉花感，無束帶感、肢體疼痛。發(fā)病來精神可，飲食、睡眠正常，二便正常，近期體重?zé)o明顯增減。既往：12 年前因雙下肢麻木、腫脹診斷為“SCD、巨幼紅細(xì)胞性貧血”，治療后癥狀完全緩解且血常規(guī)恢復(fù)至正常；間斷進(jìn)食后腹脹、惡心10 年，自行口服胃動力藥可緩解，未系統(tǒng)診治。入院查體：四肢肌張力正常，雙上肢及左下肢肌力5 級，右下肢肌力5 級，雙上肢指鼻試驗穩(wěn)準(zhǔn)，雙下肢跟膝脛試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，Romberg 征（+），T10 以下痛覺減退（右側(cè)為著），雙側(cè)位置覺正常，雙下肢關(guān)節(jié)運動覺及振動覺減退，雙上肢腱反射及雙下肢踝反射正常，雙下肢膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)Babinski征（-），雙側(cè) Chaddock 征（+），腦膜刺激征（-）。輔助檢查：胸椎MRI：胸椎脊髓后索可見縱行條片樣異常信號影（見圖 1）。腰椎 MRI：L2-3、L3-4、L4-5 椎間盤膨出。雙下肢肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)檢查：雙下肢多發(fā)性周圍神經(jīng)損害（感覺神經(jīng)軸索受累為主）。體感誘發(fā)電位：雙下肢SEP 異常（提示雙下肢后索傳導(dǎo)通路功能異常）。胃鏡：淺表性胃炎（考慮萎縮性胃炎）（見圖2），HP 陰性。血常規(guī)：紅細(xì)胞數(shù)2.75×1012/L，血紅蛋白117g/L，平均紅細(xì)胞體積117.8fL，平均紅細(xì)胞血紅蛋白量42.5pg，其余均正常。紅細(xì)胞沉降率：21mm/1h。維生素B12：99pg/mL。血同型半胱氨酸：117.4μmol/L。心肌酶：乳酸脫氫酶260U/L，α-羥丁酸脫氫酶246U/L，其余均正常?？箖?nèi)因子抗體測定：陽性，定量90RU/mL。肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、空腹血糖、糖化血紅蛋白、甲狀腺功能、葉酸、鐵蛋白、自身免疫抗體檢驗、傳染病檢驗、胃泌素17、尿便常規(guī)均正常。

圖1 胸椎MRI 檢查

圖2 胃鏡示淺表性萎縮性胃炎

結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及體征，定位為不完全性脊髓后索及側(cè)索損害，考慮SCD 復(fù)發(fā)可能性大，進(jìn)一步行脊柱核磁檢查提示胸髓后索病變、肌電圖檢查提示周圍神經(jīng)損害，結(jié)合患者大細(xì)胞貧血及維生素B12 缺乏，SCD診斷明確。該患者進(jìn)一步行胃鏡檢查回報萎縮性胃炎且血清內(nèi)因子抗體陽性，診斷為內(nèi)因子抗體陽性的自身免疫性胃炎。前2 周給予維生素B12 每天1000μg 肌肉注射治療，并加用葉酸、維生素B1 及維生素B6 口服治療，后改為維生素B12 每周1000μg 肌肉注射，治療4 周，最后建議維生素B12 每月1000μg 肌肉注射，終身治療及定期復(fù)查胃鏡（自身免疫性胃炎患者胃癌發(fā)病率較高［2］）。治療10 天患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血紅蛋白及同型半胱氨酸恢復(fù)正常，治療3 月后隨訪，患者癥狀完全緩解。

2 討論

SCD 是中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的代謝性疾病，主要累及脊髓后索、側(cè)索和周圍神經(jīng)，也可導(dǎo)致顱內(nèi)和視神經(jīng)病變［3］。目前認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害主要由于白質(zhì)脫髓鞘所致［4］，其臨床特征主要為不完全性脊髓后索或側(cè)索損害（深感覺障礙、感覺性共濟(jì)失調(diào)、從足部向上發(fā)展的感覺異常、痙攣性步態(tài)、病理征陽性）［5］，核磁主要表現(xiàn)為脊髓后索對稱性長T2 等或稍長T1 長條形異常信號，可合并側(cè)索異常信號，部分核磁正?；颊咝畜w感誘發(fā)電位或脊髓傳導(dǎo)速度測定可發(fā)現(xiàn)早期脊髓病變［6］。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害也可表現(xiàn)為顱內(nèi)或視神經(jīng)病變，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)精神異常、認(rèn)知障礙、視覺減退等，影像學(xué)可表現(xiàn)為大腦白質(zhì)、小腦或腦干脫髓鞘及腦積水［7］，視覺誘發(fā)電位可定位視神經(jīng)病變，通過補(bǔ)充維生素B12 治療上述癥狀，影像學(xué)改變均可改善。SCD 患者周圍神經(jīng)損害發(fā)生率較高，其機(jī)制尚不明確，主要表現(xiàn)為末梢型的感覺障礙或腱反射減弱消失，肌電圖表現(xiàn)為軸索損害或脫髓鞘改變（感覺神經(jīng)改變顯著），中樞及周圍神經(jīng)同時損害可導(dǎo)致臨床癥狀不典型，因此臨床遇到不典型的中樞神經(jīng)合并周圍神經(jīng)損害的患者應(yīng)考慮到該病的可能。

SCD 發(fā)病機(jī)制主要與維生素B12 缺乏有關(guān)，維生素B12 缺乏的原因包括飲食（素食、酗酒、營養(yǎng)不良、胃炎）及非飲食（胃腸手術(shù)、內(nèi)因子缺乏、一氧化二氮使用、遺傳性維生素B12 代謝障礙、銅缺乏、HP 感染、長期抗酸類藥物應(yīng)用等）兩個方面［4，8-9］，應(yīng)通過詳解詢問病史或相關(guān)輔助檢查明確病因。在我國內(nèi)因子抗體陽性導(dǎo)致SCD 并不少見，其導(dǎo)致胃液內(nèi)因子減少，繼而導(dǎo)致維生素B12 在小腸吸收障礙，可合并自身免疫性胃炎或惡性貧血，因此對于臨床上維生素B12 缺乏原因不明確時應(yīng)行內(nèi)因子抗體及胃鏡檢查協(xié)助篩查病因。本病例在SCD 診斷明確的基礎(chǔ)上進(jìn)行內(nèi)因子抗體及胃鏡檢查，明確了維生素B12 缺乏的病因，且合并自身免疫性胃炎及惡性貧血。目前SCD 復(fù)發(fā)的病例報道較少，本例復(fù)發(fā)病例推測可能與第一次發(fā)病未明確維生素B12 缺乏病因及規(guī)范治療有關(guān)。

血清維生素B12 含量減低是診斷SCD 的有力證據(jù)，但其并不能反映細(xì)胞內(nèi)維生素B12 的水平，且易受外源性維生素B12 治療的影響，因此血清維生素B12含量正常或增高仍不能排除SCD。研究認(rèn)為［4，9］，維生素B12 缺乏的早期（血清維生素B12 含量正常時），血清甲基丙二酸及同型半胱氨酸就可增高，且治療有效后二者可降至正常水平，鑒于血清同型半胱氨酸臨床檢測上的簡便性，可協(xié)助早期診斷及隨訪。巨幼紅細(xì)胞性貧血是SCD 的典型表現(xiàn)，可合并乳酸脫氫酶及α-羥丁酸脫氫酶增高，可能與骨髓原位溶血相關(guān)［10］。本病例心肌酶檢查中二者增高與文獻(xiàn)相符。

有報道認(rèn)為［11］，SCD 預(yù)后不良可能與存在感覺平面、Romberg 征（+）、Babinski 征（+）、核磁病變超過 7個節(jié)段、年齡大于50 歲有關(guān)，但早期診斷及規(guī)范治療仍是影響其預(yù)后最主要的因素。臨床上懷疑SCD 應(yīng)在尋找證據(jù)的同時及時給予胃腸外補(bǔ)充維生素B12 治療，SCD 治療應(yīng)規(guī)范療程，明確維生素B12 缺乏病因后給予病因治療，而內(nèi)因子抗體陽性的患者應(yīng)終身給予治療［2，4］，合并周圍神經(jīng)損害加用維生素 B1 治療、合并貧血加用葉酸治療效果更佳。

綜上所述，臨床上出現(xiàn)不完全性脊髓后索、側(cè)索或周圍神經(jīng)損傷應(yīng)考慮SCD 可能，并注意有無神經(jīng)精神及視覺異常，SCD 患者應(yīng)明確維生素B12 缺乏原因，我國內(nèi)因子抗體陽性導(dǎo)致SCD 并不少見，臨床上需給予重視，早期及規(guī)范治療是SCD 預(yù)后最主要的影響因素，內(nèi)因子抗體陽性的患者應(yīng)終身治療。