張霞 李玉樺

慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000

剖宮產(chǎn)（cesarean section，CS）是一種能有效解除孕婦和胎兒危急狀態(tài)的產(chǎn)科手術(shù)，廣泛應(yīng)用于因產(chǎn)道和胎兒因素導致難產(chǎn)以及不愿意順產(chǎn)的產(chǎn)婦［1］。但由于產(chǎn)婦對胎兒存活、妊娠結(jié)局的恐懼和剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)激的影響，尤其是初產(chǎn)婦缺乏剖宮產(chǎn)的經(jīng)驗和知識，極易產(chǎn)生焦慮、抑郁狀態(tài)［2，3］，加上剖宮產(chǎn)術(shù)后刀口疼痛、泌乳狀態(tài)不佳，嚴重影響著產(chǎn)婦的術(shù)后康復(fù)。前期研究證實，規(guī)范、細致的醫(yī)護一體化護理在改善患者焦慮抑郁精神狀態(tài)［4，5］，患者術(shù)后生活質(zhì)量［6］和剖宮產(chǎn)后快速康復(fù)［7］具有極其重要的臨床意義，但關(guān)于醫(yī)護一體化護理在初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后的研究較為少見。因此，本研究擬探討醫(yī)護一體化護理在初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后緩解焦慮及抑郁精神狀態(tài)、疼痛程度改善及泌乳狀況的干預(yù)效果，為臨床剖宮產(chǎn)綜合診療及優(yōu)質(zhì)護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年1 月至2020 年12 月在我院行剖宮產(chǎn)的初產(chǎn)婦120 例，隨機分為觀察組和對照組，各 60 例。觀察組年齡 21～33 歲，平均（26.64±4.32）歲，孕周 37～42 周，平均（38.76±1.45）周；對照組年齡 22～34 歲，平均（25.37±4.08）歲，孕周 37～42 周，平均（39.11±1.48）周，兩組初產(chǎn)婦一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P＜0.05），具有可比性。

1.2 入選標準 納入標準：①初產(chǎn)婦，孕前健康且有完整檔案的孕前檢查；②單胎，足月胎兒（37～42 孕周）；③初產(chǎn)婦能有效完成問卷調(diào)查和結(jié)局指標評估；④簽署知情同意書。排除標準：①二胎或多胎產(chǎn)婦；②產(chǎn)婦患有心血管、甲狀腺、糖尿病及消化呼吸系統(tǒng)疾??；③高危傳染?。虎墚a(chǎn)婦乳房及乳頭異常等可能影響泌乳的因素；⑤初產(chǎn)婦認知功能障礙或伴隨精神系統(tǒng)疾病。

1.3 方法 對照組采用常規(guī)護理：由護士協(xié)助初產(chǎn)婦完成住院流程、完善各項影像學和實驗室檢查，并指導監(jiān)督患者用藥、剖宮產(chǎn)前準備。

觀察組產(chǎn)婦采用醫(yī)護一體化護理。①由高級職稱的產(chǎn)科醫(yī)師、經(jīng)驗豐富的責任護士擔任醫(yī)護一體化護理組長，產(chǎn)科醫(yī)生負責計劃實施剖宮產(chǎn)圍術(shù)期間的臨床診療措施，責任護士完成剖宮產(chǎn)前后的護理方案及其質(zhì)量控制；②剖宮產(chǎn)圍術(shù)期醫(yī)護一體化管理：初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)圍術(shù)期間，實現(xiàn)每天一次醫(yī)護聯(lián)合查房，全面分析初產(chǎn)婦術(shù)前身體及精神狀態(tài)、實驗室和影像學檢查結(jié)果，密切關(guān)注初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)前后心理狀態(tài)，通過發(fā)放宣傳冊、播放視頻及時、詳細講解剖宮產(chǎn)診療成功的案例，主動與初產(chǎn)婦交流，做好心理疏導，增強手術(shù)信心；③醫(yī)護一體連續(xù)化交接：初產(chǎn)婦入院時由主治醫(yī)生和責任護士共同接診，由主治醫(yī)生向初產(chǎn)婦詳解剖宮產(chǎn)診療過程及其注意事項后，責任護士指導初產(chǎn)婦完善各項術(shù)前檢查，并做好初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)圍術(shù)期間心理狀況監(jiān)測及臨床各項檢查結(jié)果，以便完善術(shù)后護理工作；④醫(yī)護一體化康復(fù)指導：醫(yī)護人員在了解初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中診療過程，基于術(shù)后臨床病情，科學合理制定的初產(chǎn)婦圍術(shù)期飲食方案、疼痛管理、泌乳指導。

1.4 結(jié)局指標 ①初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)前后焦慮和抑郁評分：基于焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）［8］評價剖宮產(chǎn)前后初產(chǎn)婦焦慮狀況，依據(jù)20 個條目評價SAS，每項條目按照1～4 個等級評分，得分越高則焦慮程度越重，反之越輕，＜50 分為正常，50～59 分、60～69分、＞69 分分別代表輕、中、重度焦慮；基于愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh postnatal depression scale，EPDS）［9］的10 項條目，每個項目分0～3 的四個等級，總分30分，分值≤5 分、6～9 分、≥10 分則分別代表初產(chǎn)婦分輕微抑郁或無抑郁、輕度抑郁和中重度抑郁；②疼痛評分：基于視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）［10］評估產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后 72h 疼痛程度（0～10 分），0 分表示產(chǎn)婦無疼痛，分值 1～3、4～7、8～10 分則分別代表輕、中、重度疼痛，分值越高表示疼痛程度越重；③泌乳情況評估：記錄產(chǎn)婦首次泌乳時間，即娩出胎盤后至奶水溢出的時間；48h 內(nèi)泌乳成功率：無需其他事物喂養(yǎng)嬰兒。

1.5 統(tǒng)計學方法 本研究均采用SPSS 23.0 進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用百分比（%）表示，并采用χ2檢驗。計量資料以平均值±標準差表示，并采用t 檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)前后產(chǎn)婦焦慮和抑郁比較剖宮產(chǎn)術(shù)前，觀察組和對照組初產(chǎn)婦SAS 和EPDS 評分無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05），剖宮產(chǎn)術(shù)后兩組產(chǎn)婦的焦慮 SAS 及抑郁 EPDS 評分均降低（P＜0.05），且觀察組產(chǎn)婦改善程度較對照組產(chǎn)婦更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)前后焦慮抑郁情緒比較（分，）

表1 兩組初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)前后焦慮抑郁情緒比較（分，）

時間剖宮產(chǎn)前剖宮產(chǎn)后t P SAS t P EPDS P觀察組（n＝60） 對照組（n＝60） 觀察組（n＝60） 對照組（n＝60）68.31±10.42 69.15±11.27 0.42 0.67 18.32±5.14 17.39±4.78 0.31 42.49±6.44 53.56±7.24 8.85 0.01 12.56±3.54 15.44±4.13 0.01 16.32 9.02 7.15 2.39 0.01 0.01 0.01 0.02 t 1.03 4.10

2.2 兩組初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛程度和泌乳情況比較 剖宮產(chǎn)術(shù)后，觀察組產(chǎn)婦VAS 評分明顯低于對照組；觀察組產(chǎn)婦首次泌乳時間明顯小于對照組（P＜0.05），且48h 內(nèi)泌乳成功率更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛及泌乳情況比較

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)能降低產(chǎn)婦生產(chǎn)的危險程度，幫助難產(chǎn)婦女順利分娩并提高嬰兒的出生率，而且由于初產(chǎn)婦心里恐懼及不能耐受疼痛的原因?qū)е缕蕦m產(chǎn)手術(shù)的臨床應(yīng)用率逐年上升，是目前用于幫助產(chǎn)婦生育的最主要外科手術(shù)。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，剖宮產(chǎn)手術(shù)的臨床實施路徑越來越成熟規(guī)范，手術(shù)安全性有了極大的提高，但是剖宮產(chǎn)手術(shù)切口大、缺面廣，產(chǎn)婦常常伴隨焦慮及抑郁等不良情緒，加上還要承受宮縮帶來的劇痛及剖宮產(chǎn)手術(shù)的強烈應(yīng)激障礙，對產(chǎn)婦精神和身體產(chǎn)生負面影響和潛在的損害，并影響產(chǎn)婦順利剖宮產(chǎn)：產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)圍術(shù)期間過度焦慮抑郁會導致垂體后葉分泌的縮宮素不足，誘發(fā)子宮收縮乏力和產(chǎn)程延長［11］，加之產(chǎn)婦體內(nèi)去甲腎上腺素減少和兒茶酚胺分泌增多會引起產(chǎn)婦疼痛閾值降低，加劇宮縮痛，心率加快，因此，會增加胎兒窘迫和產(chǎn)后大出血的發(fā)生率，從而影響初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)圍術(shù)期的心理及身體健康，進而影響產(chǎn)婦麻醉和手術(shù)的正常順利進行和術(shù)后康復(fù)。

前期研究證實［12］，在剖宮產(chǎn)圍術(shù)期間對初產(chǎn)婦實施針對性的護理管理和剖宮產(chǎn)圍術(shù)期臨床知識講解對產(chǎn)婦焦慮抑郁情緒程度緩解、疼痛程度減輕和改善泌乳情況具有十分重要的臨床意義。本研究結(jié)果證實，剖宮產(chǎn)前初產(chǎn)婦焦慮及抑郁情緒較重，從側(cè)面證實剖宮產(chǎn)前產(chǎn)婦焦慮抑郁成為當前剖宮產(chǎn)圍術(shù)期診療中急需重視的問題。但是，既往的常規(guī)護理模式偏向于產(chǎn)婦生理功能及身體狀況的關(guān)懷，忽略了對產(chǎn)婦心態(tài)情緒及泌乳情況等人性化關(guān)懷，而且產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)圍術(shù)期間容易出現(xiàn)精神層面的抑郁焦慮和手術(shù)切口疼痛，會大大降低產(chǎn)婦幸福感甚至出現(xiàn)分娩抵觸。隨著生活水平提高和醫(yī)療服務(wù)意識的加強，單純地依靠護士的常規(guī)護理已無法滿足產(chǎn)婦的臨床要求。醫(yī)護一體化護理模式由主治醫(yī)師和責任護士共同參與，醫(yī)療診治和護理相結(jié)合，并全面評估初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)前精神狀態(tài)、實驗室檢查結(jié)果及術(shù)后癥狀，注重產(chǎn)前心理疏導、產(chǎn)后協(xié)助康復(fù)，做到圍術(shù)期間醫(yī)療護理的有機結(jié)合。

本研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦焦慮SAS、抑郁EPDS 評分較產(chǎn)前明顯降低，與付洋等［4］研究結(jié)果一致，尤其是醫(yī)護一體化護理的產(chǎn)婦焦慮及抑郁情況改善更為顯著，且差異具有統(tǒng)計學意義，可能是由于醫(yī)護一體化護理關(guān)注產(chǎn)婦心理情緒干預(yù)后產(chǎn)婦能夠以積極健康的心態(tài)面對診療、剖宮產(chǎn)后不適，從而預(yù)防或減少相關(guān)并發(fā)癥，更有利于術(shù)后康復(fù)，提示在初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)期間應(yīng)當密切觀察初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)圍術(shù)期的精神狀態(tài)，有無焦慮及抑郁，并依據(jù)臨床表現(xiàn)隨時給予心理護理，給予產(chǎn)婦心理鼓勵和支持，提高產(chǎn)婦精神狀態(tài)。而且，本研究還顯示，剖宮產(chǎn)后初產(chǎn)婦72h 內(nèi)疼痛程度在進行醫(yī)護一體化護理后較常規(guī)護理組低，與郭瑛等［13］研究心理行為干預(yù)能有效降低產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后72h 內(nèi)疼痛程度一致。此外，王慶捷［14］對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦采取按摩療法、全程陪護措施，能有效緩解剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦焦慮、抑郁和疼痛狀況，產(chǎn)婦止痛劑使用率明顯降低。

母乳喂養(yǎng)可有效提高新生兒智力及免疫水平［15，16］，增強母親和新生兒的感情聯(lián)系，也有助于產(chǎn)婦轉(zhuǎn)移疼痛注意力。但產(chǎn)婦產(chǎn)后早期存在泌乳不足、成功率低的情況，本研究顯示醫(yī)護一體化護理小組產(chǎn)婦首次泌乳時間較常規(guī)護理組減小，且48h 內(nèi)泌乳成功率增高，這與醫(yī)護一體化護理不僅對產(chǎn)婦焦慮抑郁狀態(tài)進行心理支持，還在產(chǎn)后進行泌乳指導相關(guān)。

綜上所述，醫(yī)護一體化護理能有效緩解剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦焦慮及抑郁情緒，且有助于減輕患者剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛、改善泌乳功能。