李佳璟 李鵬飛 馬銀霞 唐禎齊 張政 喬昆

1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；3.蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）是一種病因不明的呼吸障礙，睡眠中上呼吸道塌陷和堵塞，引起通氣不足和呼吸暫停，同時(shí)伴有血氧飽和度下降。呼吸暫停被定義為睡眠期間口鼻氣流停止≥10s，而通氣不足被定義為睡眠期間呼吸氣流強(qiáng)度較基線下降30%以上，且血氧飽和度（SaO2）下降≥4%或伴隨覺(jué)醒［1］。研究表明，呼吸暫停會(huì)導(dǎo)致夜間低氧和高碳酸血癥的反復(fù)發(fā)作，從而導(dǎo)致高血壓、冠心病、腦血管病和糖尿病等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)夜間猝死。近年來(lái)的研究表明，OSAHS 與高血壓的發(fā)展密切相關(guān)。本研究的目的是分析OSAHS 與高血壓及其并發(fā)癥之間的相關(guān)性，為今后與OSAHS 相關(guān)的高血壓及其并發(fā)癥的臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型。病例對(duì)照研究、橫斷面研究。

1.1.2 研究對(duì)象。根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷的OSAHS 患者和非OSAHS 患者；OSAHS 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸睡眠疾病學(xué)組制定的OSAHS 診斷和治療指南（2011年版）：多導(dǎo)睡眠圖（PSG）檢查每晚在7 小時(shí)的睡眠中是否有超過(guò)30 次反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停和低通氣，或睡眠呼吸暫停和低通氣指數(shù)≥5［1］。OSAHS 分類：呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）輕度 5～15；中度 16～30；重度＞30［17］。

高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)（ISH）制定的全世界范圍內(nèi)適用的《international society of hypertension global hypertension practice guidelines（2020 年 5月6 日正式發(fā)布）：高血壓為收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg，經(jīng)過(guò)多次重復(fù)測(cè)量［2］。

1.1.3 結(jié)局指標(biāo)。OSAHS 與高血壓相關(guān)性。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)中沒(méi)有提供OR（RR）和95%CI，或提供的數(shù)據(jù)不能轉(zhuǎn)換為OR（RR）值和 95%CI；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；質(zhì)量評(píng)價(jià)得分很低的研究；沒(méi)有完整數(shù)據(jù)的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索 利用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane library、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021 年4 月。以阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和高血壓為主題詞，以阻塞性呼吸暫停綜合征、阻塞性睡眠呼吸暫停、呼吸暫停綜合征、睡眠呼吸暫停為自由詞檢索上述中文數(shù)據(jù)庫(kù)。以obstructive sleep apnea syndrome，OSAHS，hypertension 為關(guān)鍵詞，以 apneas，upper airway resistance sleep apnea syndrome，obstructive sleep，sleep apnea、obstructive sleep apneas，sleep apneas，obstructive，aleep apnea，obstructive sleep apnea，syndrome 為自由詞檢索上述英文數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.3 文獻(xiàn)篩選 經(jīng)過(guò)初次篩選共得文獻(xiàn)4799 篇，經(jīng)過(guò)復(fù)篩，閱讀全文，仔細(xì)比對(duì)，最終確定納入文獻(xiàn)7 篇［4-10］，共納入 6 個(gè)［5-10］病例對(duì)照研究，1 個(gè)［4］橫斷面研究。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 從納入的研究中提取完整的數(shù)據(jù)，利用RevMan5.3 分析軟件制作質(zhì)量評(píng)價(jià)圖。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 使用RevMan 5.3 專業(yè)分析軟件進(jìn)行Meta 分析，使用比值比（OR）和 95%置信區(qū)間（95%CI）作為效應(yīng)量。檢驗(yàn)異質(zhì)性的方法主要是對(duì)納入的研究進(jìn)行Q 檢驗(yàn)，I2量化異質(zhì)性的大小。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 初次篩選共獲得文獻(xiàn)4799 篇，研究員通過(guò)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要初篩獲得4743 篇文獻(xiàn)，在納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步閱讀全文，分析比對(duì)，最后確定納入7 篇［4-10］研究。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入研究特征與研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本次研究共納入 6 個(gè)［5-10］病例對(duì)照研究，1 個(gè)橫斷面研究［4］，其中病例對(duì)照研究3233 名研究對(duì)象，橫斷面研究912 名研究對(duì)象，總計(jì)4145 名研究對(duì)象。其中有三個(gè)病例對(duì)照研究按照OSAHS 嚴(yán)重程度進(jìn)行了分級(jí)。納入研究特征見(jiàn)圖2。研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖2。

表1 納入研究的基本特征

圖2 研究質(zhì)量評(píng)價(jià)表

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 病例對(duì)照組和橫斷面研究組。病例對(duì)照研究亞組共納入3233 名研究對(duì)象，其中OSAHS 患者1810 名，OSAHS 相關(guān)性高血壓患者735 名；非OSAHS 患者1423名，其中高血壓患者302 名。病例對(duì)照組的6 項(xiàng)研究沒(méi)有顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)上的異質(zhì)性（P=0.21，I2=31%），使用固定效應(yīng)模型的分析顯示病例組和對(duì)照組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［OR=2.71，95%CI（2.31，3.18），P<0.00001］。見(jiàn)圖3。橫斷面研究組顯示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=1.16，95%CI（0.82，1.64），P=0.39］，表明 OSAHS 與高血壓無(wú)明顯的相關(guān)性。見(jiàn)圖4。

圖3 OSAHS 與高血壓相關(guān)性Meta 分析（病例對(duì)照研究）

圖4 OSAHS 與高血壓相關(guān)性Meta 分析（橫斷面研究）

2.3.2 不同分類OSAHS 與高血壓的關(guān)系。①輕度OSAHS亞組共納入2147 名研究對(duì)象，其中OSAHS患者831名，OSAHS 相關(guān)性高血壓患者 292 名；非OSAHS患者1316 名，其中高血壓患者292 名。對(duì)OSAHS 輕度組3個(gè)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.71，I2=0%），因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，分析結(jié)果顯示輕度OSAHS 組高血壓發(fā)病率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=1.96，95%CI（1.61，2.38），P＜0.00001］。見(jiàn)圖5。②中度OSAHS 亞組共納入1691名研究對(duì)象，其中OSAHS 患者375 名，OSAHS 相關(guān)性高血壓患者161 名；非OSAHS 患者1316 名，其中高血壓患者292 名。對(duì)OSAHS 中度組3 個(gè)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.25，I2=28%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，分析結(jié)果顯示中度OSAHS 組高血壓發(fā)病率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=2.93，95%CI（2.28，3.76），P<0.00001］。見(jiàn)圖6。③重度OSAHS 亞組共納入1791 名研究對(duì)象，其中OSAHS 患者475 名，OSAHS 相關(guān)性高血壓患者231名；1316 名非OSAHS 患者，其中292 人有高血壓。對(duì)OSAHS 重度組3 個(gè)研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，重度OSAHS 組沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的異質(zhì)性（P=0.84，I2=0），使用固定效應(yīng)模型分析顯示，重度OSAHS 組的高血壓患病率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=3.95，95%CI（3.12，5.01），P<0.0001］。見(jiàn)圖7。

圖5 輕度OSAHS 與高血壓相關(guān)性Meta 分析

圖6 中度OSAHS 與高血壓相關(guān)性Meta 分析

圖7 重度OSAHS 與高血壓相關(guān)性Meta 分析

2.3.3 發(fā)表偏倚。使用漏斗圖分析，發(fā)現(xiàn)其分布是不對(duì)稱的，表明可能存在發(fā)表偏倚。納入的研究數(shù)量少，只有7 篇，導(dǎo)致檢驗(yàn)效能不足，一些研究的樣本量小，最小的只有60 例，一些文章的質(zhì)量不高，導(dǎo)致最終結(jié)果可能存在發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖8。

圖8 發(fā)表偏倚檢測(cè)的漏斗圖

3 討論

目前，OSAHS 合并高血壓的發(fā)生機(jī)制尚不清楚。大多數(shù)研究人員認(rèn)為，OSAHS 患者反復(fù)出現(xiàn)的微覺(jué)醒、低氧、高碳酸血癥等是睡眠結(jié)構(gòu)變化和紊亂的結(jié)果，它刺激了人體的化學(xué)感受器，引起心率加快，隨后心肌收縮和心輸出量增加，導(dǎo)致血壓上升。隨著時(shí)間的推移，導(dǎo)致了高血壓。本研究表明，OSAHS 會(huì)增加高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并且與高血壓的發(fā)病呈正相關(guān)，與OSAHS 的分級(jí)無(wú)關(guān)，這為進(jìn)一步臨床治療高血壓提供了另一個(gè)理論依據(jù)。盡管對(duì)OSAHS 和高血壓的相關(guān)方面有大量的研究，但缺乏高質(zhì)量的文獻(xiàn)，對(duì)臨床實(shí)踐方面起的作用很小。未來(lái)的研究應(yīng)更加注重提高已發(fā)表文獻(xiàn)的質(zhì)量，通過(guò)納入更多有代表性的文獻(xiàn)來(lái)提高研究的方法學(xué)質(zhì)量，選擇更好的機(jī)制來(lái)控制偏倚風(fēng)險(xiǎn)等。今后，我們還有很多工作要做，要研究OSAHS 相關(guān)高血壓的發(fā)病機(jī)制，以便開(kāi)發(fā)合適的臨床藥物，更好地治療OSAHS 相關(guān)高血壓患者。