桑阿利

汝陽縣中醫(yī)院，河南 洛陽 471200

隨著慢性乙型肝炎（CHB）病情的發(fā)展，患者極易出現(xiàn)肝纖維化情況。CHB 患者肝內(nèi)病變持續(xù)存在可導(dǎo)致肝實質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)彌漫性壞死或凋亡［1-2］。目前，臨床上評估肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”為肝臟穿刺活體組織病理學(xué)檢查，但因其具有一定的創(chuàng)傷性，患者依從性差，使其在肝纖維化診斷方面的應(yīng)用受限。因此，積極開展對肝纖維化的無創(chuàng)診斷技術(shù)勢在必行［3-4］。本文探討應(yīng)用 APRI、Fib-4、Fibroscan（FS）聯(lián)合檢測對慢性乙型肝炎肝纖維化的診斷價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019 年6 月至2021 年4月就診的100 例慢性乙型肝炎（CHB）患者，均經(jīng)肝穿刺活檢確診。其中男性59 例，女性41 例，年齡31～63歲，平均年齡（38.7±8.9）歲。根據(jù)肝纖維化分期進行分組，無纖維化組（S0 期）35 例，輕度肝纖維化組（S1～S2期）30 例，明顯肝纖維化組（S3～S4 期）35 例。肝纖維化分期標(biāo)準(zhǔn)：S0 期［6］：無纖維化；S1 期：匯管區(qū)纖維化面積擴大，肝小葉內(nèi)竇周纖維化；S2 期：有纖維間隔，匯管區(qū)周圍纖維化，肝小葉完整；S3 期：肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂、有纖維間隔；S4 期：早期肝硬化。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CHB 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，行血清及病毒標(biāo)記物檢測，經(jīng)肝活檢確診有無肝纖維化及纖維化程度，行實時組織彈性成像（RTE）及FS；簽署知情同意書；病程＞6 個月；未接受抗病毒治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：酒精性、膽源性、脂肪肝等肝硬化患者；其他類型病毒肝炎患者；精神疾病或意識障礙患者。

1.3 方法

1.3.1 肝穿刺活檢。檢查確認(rèn)患者凝血功能正常。常規(guī)消毒，注射麻藥實現(xiàn)局部麻醉。以肝穿刺針穿刺肝臟，取適量肝組織（約直徑為1mm，長度為1.5～2cm）作為標(biāo)本。穿刺過程可以選擇在B 超等影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)下實現(xiàn)。培養(yǎng)標(biāo)本后，使用顯微鏡觀察肝臟病理表現(xiàn)，確定肝臟損傷病因。

1.3.2 臨床檢測與檢查。所有患者入組后均在一周內(nèi)進行相關(guān)血清指標(biāo)檢查，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、血小板計數(shù)（PLT）、白蛋白（ALB）。通過 Fibroscan 進行肝硬度檢查，并對 APRI、Fib-4、Fibroscan 值與肝纖維化程度進行相關(guān)性分析。APRI＝（AST/正常范圍最大值）×100/PLT，F(xiàn)ib-4＝（年齡·AST）×（PLT×ALT0.5）。Fibroscan 值采用 FibroScan 肝硬度檢測儀（法國ECHOSENS 公司）檢測，患者取仰臥位，于右側(cè)腋前線至腋中線第7～9 肋間部位涂抹耦合劑，探頭呈垂直方向緊貼皮膚，連續(xù)有效檢測10 次，取中位數(shù)表示肝組織硬度，表示為Kpa。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.00 統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料比較采用單方差分析，兩兩比較采用SNK 法；相關(guān)性分析采用Pearson 法；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者血清指標(biāo)比較 三組患者PLT、ALB、AST、ALT 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），無纖維化組ALB 與輕度肝纖維化組無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其余差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組患者血清指標(biāo)比較（）

表1 三組患者血清指標(biāo)比較（）

注：明顯肝纖維化組與無纖維化組比較*P＜0.05，與輕度纖維化組比較 #P＜0.05

組別 n PLT（×109/L） ALB（g/L） AST（U/L） ALT（U/L）無纖維化 35 252.6±46.6 40.5±3.4 38.4±8.7 43.5±4.3輕度肝纖維化 30 185.7±47.3* 40.1±3.3 47.4±10.3* 48.8±4.5*明顯肝纖維化 35 164.6±46.5*# 34.0±3.0*# 58.0±11.0*# 54.6±5.0*#

2.2 三組患者 APRI、Fib-4、Fibroscan 值比較 三組APRI、Fib-4、Fibroscan 值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），組間兩兩比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者 APRI、Fib-4、Fibroscan 值比較（Kpa，）

表2 三組患者 APRI、Fib-4、Fibroscan 值比較（Kpa，）

注：明顯肝纖維化組與無纖維化組比較*P＜0.05，與輕度纖維化組比較 #P＜0.05

組別 n APRI Fib-4 Fibroscan無纖維化組 35 0.4±0.1 1.0±0.2 8.7±3.2輕度肝纖維化組 30 0.5±0.1* 1.4±0.3 17.4±5.3*明顯肝纖維化組 35 0.7±0.2*# 1.8±0.4*# 24.5±6.0*#F 29.100 46.730 87.600 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 APRI、Fib-4、Fibroscan 診斷準(zhǔn)確度比較 APRI、Fib-4、Fibroscan 與肝纖維化程度呈正相關(guān)（r＝0.467，r＝0.496，r＝0.765，P＜0.001）；APRI、Fib-4、Fibroscan 診斷有無肝纖維化ROC 曲線下面積（AUC）為0.798（95%可信區(qū)間0.703～0.893）、0.830（95%可信區(qū)間 0.734～0.927）、0.914（95%可信區(qū)間 0.854～0.980），三者聯(lián)合診斷為0.933（95%可信區(qū)間 0.876～0.989）。見表 3。

表3 APRI、Fib-4、Fibroscan 診斷準(zhǔn)確度比較

3 討論

肝纖維化是肝臟組織對慢性肝損傷表現(xiàn)出的一種修復(fù)反應(yīng)，是中慢性肝臟疾病的病理基礎(chǔ)之一，也是慢性肝臟疾病發(fā)展為肝硬化及肝癌的必經(jīng)環(huán)節(jié)之一，對于肝纖維化程度準(zhǔn)確判斷有助于評估慢性肝臟疾病以及病情的嚴(yán)重程度，對于慢性肝臟疾病預(yù)測預(yù)后及治療方案的指導(dǎo)具有重要意義。目前臨床上評估肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”為肝臟穿刺活體組織病理學(xué)檢查，但因具有一定的創(chuàng)傷、患者依從性差，加之存在一定的禁忌證，使其在肝纖維化的診斷方面開展受限，對于肝纖維化的無創(chuàng)診斷技術(shù)的研究是目前的熱點［7］。為尋找一種高效、可替代的診斷方式，近年來臨床綜合多項影像學(xué)、血清與臨床指標(biāo)，做了一定研究基礎(chǔ)，通過建立多個肝纖維化無創(chuàng)性參數(shù)診斷模型，但由于肝纖維化發(fā)病機制復(fù)雜、發(fā)展因素較多，且涉及多種血清與臨床指標(biāo)，故不同報道的多種參數(shù)對疾病診斷價值具有較大的差異性［8-9］。多種參數(shù)診斷模型運用大部分位連續(xù)數(shù)值變量，相對于病理穿刺活檢病理方式可更詳細(xì)準(zhǔn)確反映肝纖維化程度，對患者預(yù)后判斷具有較優(yōu)的臨床預(yù)測價值。

在多數(shù)歐美國家，APRI、Fib-4、Fibroscan 等血清無創(chuàng)肝纖維化診斷模型對于慢性丙型肝炎及酒精性肝病相關(guān)肝纖維化程度較為普遍且診斷效果較好，而對乙型肝炎相關(guān)肝纖維化程度的評價的報道相對較少，由于得出的結(jié)論差異性較大，這些血清肝纖維化診斷模型作為預(yù)測乙型肝炎相關(guān)肝纖維化程度的判斷還存在一定的爭議［10］。但隨著肝纖維化嚴(yán)重程度的增加各項血清指標(biāo)的較大差異，本研究結(jié)果顯示，明顯肝纖維化組ALB 水平高于無纖維化與輕度肝纖維化組，與楊可芷等［11］研究結(jié)果一致，表明肝纖維化嚴(yán)重者其肝功能降低。Fibroscan 利用用瞬時彈性成像影像技術(shù)對肝臟硬度值進行定量評估，得出結(jié)論無創(chuàng)、客觀，其具有較高的準(zhǔn)確性及敏感性，是近年用于評估肝纖維化診斷的熱門技術(shù)。本研究結(jié)果顯示，三組APRI、Fib-4、Fibroscan 值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，且 APRI、Fib-4、Fibroscan 與肝纖維化程度呈正相關(guān)，說明三者對于肝纖維化程度的評價具有價值［12-13］。靈敏度及特異性的評價結(jié)果顯示，APRI、Fib-4、Fibroscan 診斷有無肝纖維化ROC 曲線下面積（AUC）為 0.798（95%可信區(qū)間 0.703～0.893）、0.830（95%可信區(qū)間 0.734～0.927）、0.914（95%可信區(qū)間0.854～0.980）。結(jié)果表明對于有無肝纖維化的診斷Fibroscan 具有更高的診斷準(zhǔn)確度，三者聯(lián)合診斷將AUC 提高到0.933，AUC 越大，臨床診斷價值越高，因此聯(lián)合診斷，較各單項指標(biāo)均有一定的診斷優(yōu)勢［14-15］。

綜上所述，APRI、Fib-4、Fibroscan 與慢性乙型肝炎病毒感染者肝纖維化程度呈明顯正相關(guān)關(guān)系，F(xiàn)ibroscan 值診斷準(zhǔn)確度最高，但三者聯(lián)合診斷能夠提高診斷準(zhǔn)確度，有利于肝纖維化的早期診斷。