楊 琳 王玉紅 王 健

（1.山西中醫(yī)藥大學研究生2019 級，山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學，山西 晉中 030619）

慢性萎縮性胃炎（CAG）屬于消化科慢性常見病。隨著經濟的發(fā)展以及人們的生活飲食習慣改變等，使得CAG在青年人群中的患病率、檢出率正在逐年上升，嚴重影響其學習、工作及生活質量，隨著年齡的增長，遠期癌變惡化風險也較大。對CAG 進行早期干預，有利于控制甚或逆轉該病的發(fā)展，提高青年人的生活質量。

根據臨床癥狀，該病歸屬于中醫(yī)學“痞滿”“胃痛”“嘈雜”“反酸”的范疇。中醫(yī)藥對CAG 的病因病機已經有了深刻的認識，通過運用辨證論方法體系，在CAG 的治療上取得了比較肯定的成就，臨床實踐已經證實了服用中藥能夠明顯改善該病的臨床癥狀，對萎縮、腸化也有著肯定的療效，但目前缺乏專門針對青年人CAG 的相關研究。

導師王健教授，醫(yī)學博士，白氏脾胃學術流派主要繼承人，山西中醫(yī)藥大學研究生導師，王健教授從事中醫(yī)內科臨床工作20 年余，對于慢性萎縮性胃炎的治療積累了一定的經驗，作者有幸跟隨王教授學習，現將導師治療青年人慢性萎縮性胃炎的臨床經驗總結如下。

1 對青年人慢性萎縮性胃炎的認識

1.1 現代醫(yī)學認識 該病的發(fā)展趨勢為：慢性非萎縮性胃炎-慢性萎縮性胃炎-腸上皮化生-上皮內瘤變-胃癌[1]。有調查發(fā)現，瑞典北部33～44 歲人群的CAG 患病率升高[2]；在2014 年的一個全國范圍內、33 個胃鏡中心參與的對8892 名慢性胃炎鏡下檢查的調查中發(fā)現，有2500 多名患者病理檢查存在萎縮的情況，平均年齡為49.4 歲[3]；劉京運等[4]報道20～29 歲和30～39 歲CAG 發(fā)病率分別為16%、23.5%；袁索紅等[5]通過對比CAG 在不同年齡段的患病率發(fā)現，30～39 歲為CAG 伴輕度異型增生的高發(fā)年齡段，這一結論值得引起人們的重視?，F代醫(yī)學認為慢性萎縮性胃炎（包括青年人慢性萎縮性胃炎）的發(fā)病與下列因素有關[6-8]，（1）Hp 感染：Hp 經口進入胃內后，定居于胃竇部黏液層和黏液上皮細胞表面，可產生氨及空泡毒素損傷胃細胞，引起炎癥反應和自身免疫反應。（2）自身免疫因素：患者表現為自身免疫性胃炎，以壁細胞為主的胃體黏膜會出現持續(xù)性萎縮，且血清內含有抗體會面臨惡性貧血。（3）藥物及飲食因素：長期服用非甾體抗炎藥物損傷胃黏膜；高鹽及辛辣飲食會加重胃黏膜萎縮的情況。（4）十二指腸-胃反流：幽門括約肌功能障礙導致膽汁及十二指腸液反流至胃部，影響胃黏膜屏障功能。（5）遺傳因素：一級親屬患食管癌、胃癌、慢性萎縮性胃炎和家族性腺瘤性息肉病是引發(fā)胃癌前病變的危險因素。其中Hp 感染為臨床上公認的常見病因，我國Hp 的感染率在44%～65%，年齡分布以30～39 歲、40～49 歲為高峰期[9-11]。有研究表明，Hp 感染患者中CAG、腸化乃至惡性腫瘤的發(fā)生率明顯高于陰性者，且Hp 感染可使腸化發(fā)生提前10 年左右[12]。

1.2 王健教授對本病的認識 現代醫(yī)家通過總結前人經驗，提出本病的發(fā)生與感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調和脾胃虛弱等因素相關。導師認為，青年人CAG 在病因病機方面與老年人存在一些差異。隨著年齡的增長，老年人的正氣逐漸虧虛，導致機體抵御外邪的能力減弱，易受外界環(huán)境的影響，脾胃日漸衰弱，故脾胃虛弱、運化失常是其發(fā)病之關鍵，正如《黃帝內經》中提到：“三十歲，五臟大定，肌肉堅固，血氣盛滿……五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明”。而青年人CAG的發(fā)生多與飲食不節(jié)、情志失調和Hp 感染密切相關，青年人飲食上多存在饑飽無常、嗜食辛辣、生冷等不良習慣，飲食積滯不化，日久生濕化熱，阻礙氣機運行，正如《素問·痹論》所云：“飲食自倍，腸胃乃傷”。同時脾胃濕熱的環(huán)境為Hp 提供了生存環(huán)境。加之疾病本身帶給患者的心理負擔很大，憂思傷脾，思則氣結，怒則氣逆，肝氣不疏，橫逆犯胃，致脾胃樞機不利，升清降濁失調，因而導致本病的發(fā)生。

2 青年人慢性萎縮性胃炎的臨床分型

根據2017 年《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結合診療共識意見》[13]將該病分為以下幾個證型：肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證（包括脾胃虛寒證）、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡瘀血證。根據文獻記載及臨床觀察，脾胃虛弱證、肝胃不和證、脾胃濕熱證在青年人CAG 中較為常見[14-17]。李婷[14]通過對112 例青年人CAG 的證型分析總結，其中脾胃虛弱證有35 例，肝胃不和（肝胃氣滯）證有22 例，脾胃濕熱有14 例，高于其他證型的例數；從實證虛證來說，實證48.2%，虛證44.6%，實證的占比稍高于虛證。連麗娟[15]對129 例慢性萎縮性胃炎患者進行證型分析，發(fā)現萎縮程度在中、重度以上的主要是濕熱型、血瘀型、陽虛型。有諸多研究表明，脾胃濕熱證Hp 感染率是最高的[18]。姜艾利[17]在研究CAG 證型與危險因素關系中發(fā)現，青年人群中脾胃濕熱證和脾胃虛弱證較為多見。這個結果與上面提到的不同年齡段的發(fā)病原因基本一致。

3 王健教授治療青年人慢性萎縮性胃炎的思路探討

中醫(yī)藥不僅可以改善CAG 患者的臨床癥狀，還可延緩病情的進展，甚至逆轉腸化，在治療CAG 方面有其獨特優(yōu)勢。王健教授在多年的臨床實際中，根據青年人的發(fā)病特點，總結出獨特的治療方法，即從癥狀入手，抓住病機，以辨證為核心，進行遣方用藥。

3.1 探討成因 分析病機演化規(guī)律 導師在實踐中尋找本病的病因及發(fā)病機制，其中病因乃外邪侵襲（Hp 感染）、飲食、情志等因素，導致脾胃功能逐漸虛弱，正如“邪之所湊，其氣必虛”之理。

Hp 屬于中醫(yī)學“邪氣”的范疇，多數醫(yī)家認為邪氣是一種致病微生物，具有致病廣泛、傳染性高的特點，同時兼有中醫(yī)學“毒”特性[19]。據文獻報道，不同年齡段Hp 感染的陽性率，30～39 歲占比75.7%，40～49 歲占比78.5%，明顯高于其他階段人群[20]，這個結果提示青年人為感染Hp 的最高峰。而Hp 與濕熱之邪密切相關，清代薛生白《濕熱病篇》指出：傷脾胃者最為濕熱，就是濕熱居于人體中部，即脾胃為其病變中心。一則直接感受邪氣致濕熱，二則內生五邪致臟腑失調而內藏濕熱之邪。病機則為濕熱邪氣橫行脾胃中焦，致脾胃失和，升降失職，血脈不通，瘀血阻于胃絡而發(fā)為本病。

綜上所述，該病的病位在脾胃，與肝有密切關系。胃為多血多氣之腑，由于病情反復，脾胃功能日漸虛損，故脾胃氣機升降失司，氣血失調是病變過程中重要的病理變化。

3.2 分辨虛實 選方注重消補兼施 由于青年人的生理特點和CAG 遷延難愈的特點，本病的變化是錯綜復雜的，臨證多以虛實夾雜證居多。對于此類病證，導師深諳調整陰陽平衡之奧義，正虛者補之，邪實者攻之，如屬邪實正虛，則消補兼施。導師強調，正氣不足是發(fā)病的內在根據，而濕熱、氣滯是發(fā)病的條件，治療多從臟腑辨證出發(fā)，補其正氣，清除邪氣，同時注重顧護脾胃，因脾胃乃后天氣血生化之源，脾胃和，則氣血安和，臨證以六君子湯為基本方治療。同時導師也靈活運用五臟相關理論以及五臟生克關系。肝郁氣滯，乘脾犯胃，氣機失和，濕濁內蘊，阻滯氣機，故加陳皮、半夏、木香、砂仁理氣化痰消積；浙貝母、雞內金與丹參、莪術相伍，痰瘀并消。

3.3 調理臟腑 立法順應臟腑升降 憂思惱怒、個人性格以及周遭環(huán)境的不同，都在無形中影響著人的情志，進而影響人體的氣機升降?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分刑岬剑骸扒鍤庠谙?，則升飧泄；濁氣在上，則生脹”，表明氣機升降失常，出入無序，則百病乃生，氣機升降這一特點在消化系統疾病中體現的尤為明顯，故《素問·六微旨大論》曰：“故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”。

脾之升清，胃之降濁，肝的升發(fā)，腸腑泄降，無不與氣機升降有著密切的關系。導師在本病治療過程中，注重以病機立法，圍繞“脾胃為中焦之樞紐而調之”的治療思路，提出了“調暢氣機升降、調理臟腑功能”的治療原則，運用四逆散、小柴胡湯進行治療，通過藥物升降浮沉作用趨勢的雙向性來恢復機體氣機的正常生理活動，使臟腑功能恢復平衡，從而脾升胃降，氣機調暢，從而達到治療本病的目的。

3.4 平調寒熱 用藥彰顯寒熱并重 胃為多血多氣之腑，但由于病情反復纏綿不愈，脾胃功能日漸虛損，從而對于寒熱的變化尤為敏感，加之寒邪郁久可以化熱，由寒證轉化為熱證；熱證過用寒涼，也可轉為寒證，故在臨床上見到寒熱錯雜之候。

臨床上，寒熱并見者以寒溫并用，導師選用半夏瀉心湯合左金丸治療，藥用大苦大寒之黃芩、黃連，配以大辛大熱之干姜、半夏。由于寒邪易傷陽氣，為避免苦寒敗胃，加人參、甘草、大棗培補中焦，起寒溫并用、辛開苦降、甘苦并施之效，達到祛邪而不傷正氣的目的。《臨證指南醫(yī)案》云：“脾胃之病，寒熱虛實”，指出“寒熱”在脾胃系統病證的病理變化中的重要意義，故在用藥時，謹遵“寒熱并用謂之和”，寒溫互佐，免傷脾胃，尤其是久病或脾胃虛弱之人，合用左金丸，使機體寒熱之平衡得復，陰陽自和，疾病自愈。

4 結語

正所謂“正氣存內，邪不可干”，人體正氣的盛衰決定了疾病的發(fā)生和發(fā)展。正虛衛(wèi)外不固，邪氣乘機侵襲機體，正邪交爭，邪勝正負而發(fā)病。因此導師在治療慢性萎縮性胃炎時重視補益脾胃、顧護脾胃。中醫(yī)學強調，治病在重視整體觀的同時也要重視個體性，導師在治療青年人CAG 一直遵循這個原則，立足于青年人的生理特點和發(fā)病原因加以辨證論治。此外，導師在治療過程中，除了辨證準確用藥精當外，還輔以心理疏導，提高了臨床效果。