曹人元 馬 勇 蔣更生 王 櫻 郝日光 羅 芳 齊 魯 曹 莊

（1首都醫(yī)科大學國家醫(yī)療保障研究院 北京 100000；2廈門市醫(yī)療保障局 廈門 361000；3淮安市社會醫(yī)療保險基金管理中心 淮安 223001；4東營市醫(yī)療保障局 東營 257091；5廣州市醫(yī)療保險服務中心 廣州 510600）

醫(yī)保支付方式改革是項復雜的系統(tǒng)工程，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性是全面深化改革的內(nèi)在要求。2021 年11 月，《關(guān)于DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）發(fā)布，聚焦“抓擴面、建機制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同”四個方面，要求“到2025 年 底，DRG/DIP 支 付 方 式 覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w”[1]。

DIP 改革需要醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)務人員等多方凝聚共識、同力協(xié)契，在促進DIP 改革的同時，推進醫(yī)療機構(gòu)精細化管理。DIP 國家試點城市中，江蘇省淮安市、福建省廈門市、山東省東營市、廣東省廣州市實際付費時間相對較長，在加強DIP 改革過程中醫(yī)保與醫(yī)療的政策協(xié)同和管理協(xié)同方面取得了不錯成效，通過平等談判和公開協(xié)商將醫(yī)保管理觸角延伸至醫(yī)院、醫(yī)生，逐步形成“重勞務、重技術(shù)、重成本”的內(nèi)涵式發(fā)展共識。本文總結(jié)其醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同改革的實踐經(jīng)驗及成效，以期為DIP 改革提供有益借鑒和參考。

1 政策協(xié)同的實踐經(jīng)驗

為使改革契合臨床、貼近實際，醫(yī)保部門在設(shè)定DIP 病種、分值、系數(shù)等核心要素的過程中，需形成多方參與的技術(shù)評價與爭議處理機制，與醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商、良性互動，在取得專家智力支持的同時確保DIP 工作的透明度和專家的認可度?？梢酝ㄟ^政策協(xié)同形成改革共識，通過合理的激勵約束機制，提高醫(yī)療機構(gòu)參與的積極性。

1.1 病種及分值確定

DIP 使用歷史病例的疾病診斷和手術(shù)操作進行聚類，按疾病診斷與治療方式的共性特征客觀形成自然分組[2]；使用各病種平均費用與全部病例（或基準病種）平均費用的比值作分值。在醫(yī)療歷史數(shù)據(jù)質(zhì)量不高情況下，需建立基于客觀數(shù)據(jù)和規(guī)則的對話機制，結(jié)合專家評議和協(xié)商溝通意見予以完善。

廣州市成立了醫(yī)保支付制度評議組織，由754 名來自全市各級各類醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保、臨床、病案等領(lǐng)域的專家代表組成，以此實現(xiàn)醫(yī)保支付協(xié)商機制的制度化。東營市強化溝通對接，制定《東營市醫(yī)保支付方式改革專家管理暫行辦法》，組建臨床、護理等10 余個領(lǐng)域的本地專家團隊，組織各種聯(lián)系溝通會議和業(yè)務及政策討論會，建立了包含DIP 病種分值評議的常態(tài)化線上討論機制。廈門市在2021 年病種分值及標準的確定過程中，通過收集醫(yī)院臨床意見659 份，組織近10場專家論證會，對基礎(chǔ)分值表進行了修訂完善。淮安市通過培訓向醫(yī)療機構(gòu)傳達DIP 分組理念，對分組結(jié)果征求臨床意見，并進行了微調(diào)。

1.2 醫(yī)療機構(gòu)調(diào)節(jié)系數(shù)設(shè)置

為突出醫(yī)保支付的導向作用，促進醫(yī)療機構(gòu)合理定位，DIP 改革實施過程中，可綜合考慮醫(yī)療機構(gòu)的級別、功能定位、醫(yī)療水平、專科特色、病種結(jié)構(gòu)、醫(yī)保管理水平、協(xié)議履行情況等，設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)調(diào)節(jié)系數(shù)。廈門市推動建立以CMI及年齡分布差異為核心的醫(yī)療機構(gòu)調(diào)節(jié)系數(shù)動態(tài)調(diào)整機制，將醫(yī)療機構(gòu)收治疾病的嚴重程度、診療難度和資源消耗情況作為總額預算分配的重要抓手，體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的收費結(jié)構(gòu)及功能定位差異。廣州市根據(jù)醫(yī)保管理評定結(jié)果、收治病例難度、疾病覆蓋率、臨床醫(yī)療水平、老年患者比例、兒童患者比例、頻繁轉(zhuǎn)院患者比例等指標綜合確定醫(yī)療機構(gòu)調(diào)節(jié)系數(shù)。

1.3 績效考核與激勵約束

DIP 強調(diào)區(qū)域總額預算管理和支付限額，不再以醫(yī)療機構(gòu)為單位分配基金。通過建立醫(yī)?；鹗褂每冃гu價與考核機制，基于考核結(jié)果實施“結(jié)余留用，合理超支分擔”的激勵約束機制，體現(xiàn)支付方式對價值醫(yī)療的引導作用。淮安市突出DIP 結(jié)算考核，將醫(yī)保結(jié)算清單上傳及質(zhì)控情況、人次人頭比增長率、醫(yī)療服務能力、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療違規(guī)行為、醫(yī)療資源消耗效率、患者滿意度調(diào)查等納入定點醫(yī)療機構(gòu)年度綜合績效考核范圍，年度考核結(jié)果與醫(yī)保支付掛鉤。廈門市結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)“國考”指標不斷動態(tài)調(diào)整，與衛(wèi)健考核指標相互呼應并相互補充，建立由手術(shù)分級、成本管控、時間及費用消耗指數(shù)等績效指標構(gòu)成的質(zhì)量考核體系。

2 管理協(xié)同的實踐經(jīng)驗

2.1 編碼管理協(xié)同

醫(yī)療機構(gòu)需落實國家醫(yī)保版疾病診斷、手術(shù)操作分類與代碼等信息業(yè)務編碼標準應用，按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》上傳統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算清單。淮安市采取了兩方面措施：一是通過增加上傳標識來精確識別重復單據(jù)，定向解決數(shù)據(jù)重復上傳、特殊字符丟失等問題，并通過改善數(shù)據(jù)提取方式來保證數(shù)據(jù)完整準確。二是對醫(yī)療機構(gòu)常見的錯誤問題進行分類，有針對性地列出影響病例入組的普遍性錯誤問題，反饋并指導定點醫(yī)療機構(gòu)進行規(guī)范填報，使醫(yī)保結(jié)算清單合格率由60%提高至94%。

2.2 信息傳輸協(xié)同

主要從三個方面保障DIP 付費所需信息的及時、準確、全面?zhèn)鬏敗Ｒ皇墙涌诟脑?。廣州市醫(yī)保部門指導醫(yī)療機構(gòu)推進醫(yī)保結(jié)算清單接口標準化建設(shè)和改造工作，著重關(guān)注醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算清單上傳率及數(shù)據(jù)質(zhì)量，開展多場醫(yī)療保障結(jié)算清單填寫規(guī)范及接口標準化建設(shè)培訓會。二是數(shù)據(jù)傳輸。廈門市通過醫(yī)保和醫(yī)院之間數(shù)據(jù)的實時化抓取、精準化分析、直觀化呈現(xiàn)、便捷化使用，以信息共享推動醫(yī)療機構(gòu)共治。三是信息反饋?；窗彩杏?021 年建設(shè)上線了DIP 結(jié)算管理平臺，實現(xiàn)了清單質(zhì)控問題的在線提示和醫(yī)療機構(gòu)的在線修改提交，通過“結(jié)算清單質(zhì)控系統(tǒng)”，實時將診斷和治療匹配嚴重錯誤、對入組有影響的結(jié)算清單反饋給醫(yī)療機構(gòu)進行改進，以提高病例入組準確率。

2.3 數(shù)據(jù)質(zhì)控協(xié)同

DIP 改革地區(qū)多通過設(shè)置質(zhì)控規(guī)則，自動校驗醫(yī)保結(jié)算清單接口及字段傳輸?shù)耐暾?，對結(jié)算清單數(shù)據(jù)，特別是主診斷、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保支付方式、收費信息等關(guān)鍵字段進行質(zhì)控，并將質(zhì)控結(jié)果及時反饋醫(yī)療機構(gòu)進行自查修改，確保醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范填寫并及時準確上傳數(shù)據(jù)。以醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量為例，DIP 實施后，東營市患者出院后七日內(nèi)上傳完整率提升至85%以上，醫(yī)保結(jié)算清單全量數(shù)據(jù)校驗準確率由32% 提升至86%，關(guān)鍵參數(shù)校驗準確率由76%提升至96%。廣州市2021 年按病種分值付費對應的醫(yī)保結(jié)算清單上傳了134.2 萬份，上傳率99.86%，準確率99.96%。134.2 萬份住院病例全部納入DIP 結(jié)算，且核心病種入組率達91.5%。

2.4 內(nèi)部運營管理機制協(xié)同

主要有兩方面的實踐經(jīng)驗：一是建立與DRG/DIP 改革相適應的醫(yī)院預算管理、成本管控機制[3]。以廈門市為例，醫(yī)療機構(gòu)在試點后陸續(xù)配套建成DIP 管理輔助決策信息系統(tǒng)，創(chuàng)新成本分析體系，發(fā)揮預算管理與成本管控的價值鏈作用，使醫(yī)生對?？七\營數(shù)據(jù)“隨時看、隨時懂、隨時用”。二是加強醫(yī)院病種層面精細化管理水平。廈門市醫(yī)療機構(gòu)完善院內(nèi)病種分析系統(tǒng)，形成“醫(yī)保—醫(yī)院—醫(yī)生”的管理鏈條。通過病種、費用的橫向縱向?qū)Ρ?，實現(xiàn)對科室診療行為的可量化、可比較。

3 改革成效

從上述4 個城市提供的數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，DIP 改革在提升醫(yī)療服務質(zhì)量、節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者負擔等方面成效初現(xiàn)。

3.1 服務更高效

主要包括三方面：一是醫(yī)療機構(gòu)的治療質(zhì)量持續(xù)上升。廣州市醫(yī)療機構(gòu)2018 年和2019 年的30 天再入院率分別為11.05% 和10.86%，較2017 年（DIP 改革前）分別下降了13.87% 和15.40%。二是促進新技術(shù)新項目使用。以東營市內(nèi)規(guī)模最大的三甲醫(yī)院為例，該院2021 年開展的新技術(shù)新項目達到131 項，比2020 年增長73 項，增幅達到79%。三是醫(yī)療服務效率提高。以淮安市為例，住院醫(yī)療服務的時間消耗指數(shù)與費用消耗指數(shù)均有所下降，2021 年時間消耗指數(shù)為0.97，同比2020 年下降4.9%；2021 年費用消耗指數(shù)為0.88，同比2020 年下降4.3%。

3.2 費用更合理

合理性主要體現(xiàn)在兩方面：一是住院次均費用增幅下降。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，東營市2021 年住院次均費用增幅為2.0%，顯著低于2020年的8.4%。淮安市住院次均費用增幅由2020 年的0.03%下降至2021年的-0.03 %。二是費用結(jié)構(gòu)優(yōu)化。東營市勝利油田中心醫(yī)院藥占比由2020 年 的30.75% 下 降 至2021 年的30.21%，降幅達到0.54%。東營市人民醫(yī)院2021 年三四級手術(shù)達到11902 臺次，比2020 年增加1276 臺次，增幅12%。

3.3 患者更受益

DIP 改革后，住院患者醫(yī)保報銷比例有所提高，個人費用負擔比例減少。東營市2021 年職工基本醫(yī)保住院報銷比例同比提高1.2%，居民基本醫(yī)保住院報銷比例同比提高0.68%，職工和居民的總體住院報銷比例同比提高1.16%。廣州市2019 年的參保人個人費用負擔比例相比2017 年（改革前）下降了1.4%。廈門市2019 年全市職工、居民就醫(yī)的自費比例相比2016 年（改革前）分別下降3.12%、4.02%。此外，推諉病人、分解住院投訴大幅減少。