鄭慰武 陳振欣 楊時(shí)鴻 覃小蘭

（廣東省中醫(yī)院，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東省中醫(yī)急癥研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510370）

從2019年12月底開始，新型冠狀病毒在全球肆虐，我國在疫情防控方面取得了階段性的勝利，然而還是多次陸續(xù)出現(xiàn)小范圍的散發(fā)病例。全國各地在新冠肺炎防控指揮部的統(tǒng)一指揮下，堅(jiān)持“預(yù)防為主、防治結(jié)合、依法科學(xué)、分級分類”的原則，堅(jiān)持常態(tài)化精準(zhǔn)防控和局部應(yīng)急處置有機(jī)結(jié)合，做到“及時(shí)發(fā)現(xiàn)、快速處置、精準(zhǔn)管控、有效救治”的工作要求［1］。2021年5月21日至6月26日，廣州市荔灣區(qū)局部暴發(fā)了疫情，致病病毒為Delta變異病毒株，其他區(qū)域也有散發(fā)病例，經(jīng)專家研究，Delta變異株相比之前的未變異毒株，傳染性更強(qiáng)，病毒載量更大，病例轉(zhuǎn)陰更慢，這對防控工作的要求空前提高。6月3日至6月24日，廣州市芳村片區(qū)實(shí)行封閉封控管理，在廣州市新型冠狀病毒肺炎防控指揮部指導(dǎo)下，對區(qū)域內(nèi)不同風(fēng)險(xiǎn)等級的街道實(shí)行不同的封閉及封控管理。本輪疫情廣州共收治本土患者166例，經(jīng)過多方面的努力，最終中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)清零，疫情得到了有效控制。

廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院作為疫區(qū)綜合服務(wù)實(shí)力最強(qiáng)的三甲中醫(yī)院，在本輪廣州疫情的防控中積極配合政府抗疫工作，在病例篩查和急危重癥救治等扮演著重要角色。而急診科作為窗口科室，在醫(yī)院的統(tǒng)一指導(dǎo)下，經(jīng)過探索及完善，制定出有效的管理流程，積累了有效的抗疫經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下。

1 院前急救

急診科承擔(dān)著120院前急救的工作，廣州市院前急救模式為指揮型［2］，由120統(tǒng)一調(diào)配就近醫(yī)院的救護(hù)車前往呼叫地點(diǎn)處理并轉(zhuǎn)運(yùn)患者。在疫情期間，120中心將芳村片區(qū)劃分為A區(qū)和B區(qū)，不同街道及不同專科患者實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院救治，廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院急診科積極配合指導(dǎo)，繼續(xù)承擔(dān)著院前急救工作，由于存在轉(zhuǎn)運(yùn)疑似及確診病例的可能，故轉(zhuǎn)運(yùn)工作有別于非疫情期間，需要嚴(yán)格做到閉環(huán)管理。

1.1 救護(hù)車及出車人員要求 救護(hù)車方面：增加救護(hù)車數(shù)量，配備負(fù)壓系統(tǒng)，輪換出車車輛，執(zhí)行任務(wù)后嚴(yán)格消毒，確保消毒時(shí)長及質(zhì)量，消毒結(jié)束后報(bào)備后方可接受新任務(wù)。出車人員方面：抽調(diào)專門人員，除出車任務(wù)外需在醫(yī)院安排的專門場所隔離，定期核酸檢測排查，實(shí)行閉環(huán)管理；聯(lián)合支援醫(yī)院，共編排3套班次，負(fù)責(zé)不同時(shí)段及不同專科任務(wù)，出車僅為司機(jī)、醫(yī)生及護(hù)士，不攜帶護(hù)工，減少人員暴露；升級防護(hù)，穿著防護(hù)服，佩戴N95口罩及雙層手套，每一次任務(wù)后更換，期間如汗水或雨水滲透，需要及時(shí)更換，降低職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 各方協(xié)作，保持良好溝通 每次接受出車任務(wù)前提前與120指揮中心確認(rèn)好地點(diǎn)及地點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)等級，充分了解患者主訴及流調(diào)史，對于需要搶救及危重癥患者就地?fù)尵然蚋鶕?jù)分區(qū)轉(zhuǎn)送定點(diǎn)救治醫(yī)院，對于發(fā)熱患者、新冠可疑癥狀患者、健康碼紅碼或黃碼患者、未有核酸檢測陰性結(jié)果患者，轉(zhuǎn)送發(fā)熱門診；急危重癥在相對隔離區(qū)域先救治并同時(shí)篩查，完善核酸檢測；其余普通患者轉(zhuǎn)送前均與接收醫(yī)院確認(rèn)好流行病學(xué)調(diào)查信息，通知做好接收準(zhǔn)備；由于疫區(qū)街道實(shí)行封閉或者封控管理，還需要與街道、警察及相關(guān)工作人員做好溝通，了解街道封閉入口，必要時(shí)請求協(xié)助，確保救治工作順暢。院前急救患者家屬普遍存在焦慮、應(yīng)激、恐懼心理，與文化程度、性別、居住狀態(tài)、防疫措施等［3］相關(guān)，疫情期間表現(xiàn)更突出，工作人員需要做好安撫工作，進(jìn)一步保障院前救救的效率。

2 預(yù)檢分診

疫情期間，普通門診停診，患者主要就診于急診。對于急診門診及留觀患者，預(yù)檢分診工作是疫情防控的重中之重，如預(yù)檢分診工作不到位，可能導(dǎo)致疫區(qū)內(nèi)可疑病例及未篩查及確診病例進(jìn)入，導(dǎo)致嚴(yán)重后果，所以需要嚴(yán)格把控，對于一切可疑并不符合要求進(jìn)入急診門診及留觀的患者，均由專人引導(dǎo)至發(fā)熱門診排查，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早報(bào)告［4］。

2.1 急診門診及留觀病區(qū)管理 將整個(gè)急診病區(qū)的進(jìn)出口規(guī)劃好，急診入口設(shè)置預(yù)檢分診門崗，所有人員只能通過該入口進(jìn)入急診區(qū)域，病區(qū)與普通門診區(qū)、生活區(qū)的通道設(shè)置圍欄封閉管理，避免人員隨意通過。另設(shè)有員工專門通道下班后脫隔離衣及口罩等使用過的防護(hù)用具通道，避免回流。除了患者本人，對于患者家屬或陪護(hù)的管理同步跟上，減少陪護(hù)人數(shù)，每位患者僅允許1位陪護(hù)或探視，患者家屬或陪護(hù)也要符合健康碼綠碼、定期核酸陰性的要求，在急診留觀區(qū)陪護(hù)超過24 h家屬，每日進(jìn)行體溫監(jiān)測，3 d內(nèi)需要再次完善核酸檢測，陪護(hù)期間不得換人。

2.2 預(yù)檢分診人員 進(jìn)入急診的門崗安排有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，專人負(fù)責(zé)，24 h輪班，保持全天候有人員在崗進(jìn)行預(yù)檢分診。預(yù)檢分診人員要接受培訓(xùn)考核后方可上崗，醫(yī)院大門口篩查過后，還需要再次對來院人員包括患者及家屬進(jìn)行再次篩查，通過預(yù)檢分診［5］，篩查出急癥與非急癥、可疑病例及高危人群、發(fā)熱患者，便于分流。

2.3 預(yù)檢分診工作流程 預(yù)檢分診人員穿隔離衣，佩戴N95口罩及面屏，守好急診門崗，保持圍欄關(guān)閉狀態(tài)，對自行來院普通患者經(jīng)篩查符合條件后方可打開圍欄放行，注意與患者或家屬溝通時(shí)盡可能側(cè)身側(cè)面交流，避免面對面直接交流。嚴(yán)格落實(shí)“三必查一詢問”：查健康碼［6］和行程碼、查口罩佩戴情況、詢問癥狀及流行病學(xué)調(diào)查史，其中詢問癥狀為新冠肺炎十大相關(guān)癥狀，包括發(fā)熱、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、結(jié)膜炎、肌痛、腹瀉、嗅覺味覺減退或喪失，完善流行病學(xué)調(diào)查篩查表信息并簽名確認(rèn)［7］。對于中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)和高度可疑患者要提高警惕性，任何不確定情況必須匯報(bào)上級，共同評估，不能排除可疑者均需至發(fā)熱門診排查?；颊呶磁宕骺谡中璺职l(fā)口罩，高度可疑患者在詢問同時(shí)分發(fā)N95口罩，并輔助規(guī)范佩戴。結(jié)合官方發(fā)布的中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，動(dòng)態(tài)調(diào)整預(yù)檢分診要求，經(jīng)過“三必查一詢問”后，結(jié)合當(dāng)時(shí)要求，查看核酸結(jié)果，7 d內(nèi)或3 d內(nèi)核酸陰性，疫情最嚴(yán)重時(shí)需要3 d內(nèi)2次核酸陰性為條件，每個(gè)來院患者均需監(jiān)測體溫，為了進(jìn)一步提高安全性，界定發(fā)熱溫度降低，體溫37.0℃以上患者均需至發(fā)熱門診篩查。經(jīng)過層層篩查把可疑病例轉(zhuǎn)至發(fā)熱門診篩查，減少了急診科接觸病例的風(fēng)險(xiǎn)，只有篩選合格的病例方可進(jìn)入急診門診及留觀區(qū)。具體分診思維導(dǎo)2個(gè)版本見圖1、圖2。

圖2

3 病區(qū)設(shè)置及院感、防護(hù)要求

除了前述的急診進(jìn)出口的把控外，急診病區(qū)在原來基礎(chǔ)上也進(jìn)行了調(diào)整，實(shí)行嚴(yán)格分區(qū)分類管理［8］，即急診門診及發(fā)熱門診，另外急診病區(qū)分為紅區(qū)、黃區(qū)、綠區(qū)、臨時(shí)隔離室、防護(hù)用品更換區(qū)［9］。

紅區(qū)為搶救室，用于搶救生命體征不平穩(wěn)的急危重患者；黃區(qū)為密切觀察區(qū)，用于需要密切觀察，病情可能加重的患者；綠區(qū)用于門診相對病情不急的患者；唯一不同的是疫情期間增設(shè)臨時(shí)隔離室，適用于留觀期間出現(xiàn)發(fā)熱患者，轉(zhuǎn)至相對隔離的臨時(shí)隔離室，完善核酸檢查并與其余患者分隔開，避免交叉感染可能。

防護(hù)用品更換區(qū)需設(shè)置在留觀病區(qū)的一個(gè)出口外，該出口僅能由工作人員從留觀區(qū)進(jìn)入防護(hù)用品更換區(qū)。疫情期間，按照國家衛(wèi)健委院感要求，醫(yī)院組織院內(nèi)院感辦人員定期培訓(xùn)、檢查，加強(qiáng)員工防控，規(guī)范使用防護(hù)用品［10］，實(shí)踐中持續(xù)改進(jìn)，我院急診所有工作人員上班期間均需要佩戴N95口罩、穿隔離衣、戴面屏及一次性乳膠手套，同時(shí)注意手衛(wèi)生。上班前在干凈的生活區(qū)更換新的以上防護(hù)物品，下班后只能通過一個(gè)出口通往防護(hù)用品更換區(qū)去卸下防護(hù)用品，嚴(yán)格按照要求穿脫防護(hù)用品。

疫情期間，我院嚴(yán)抓院感防控，院感要求比非疫情期間更加嚴(yán)格。首先，加強(qiáng)人員院感知識的培訓(xùn)。定期對急診科包括醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、120司機(jī)等在內(nèi)的所有工作人員進(jìn)行院感知識的培訓(xùn)，分小組進(jìn)行抽查考核，手衛(wèi)生、穿脫隔離衣及防護(hù)服等，確保所有人員掌握并合格，每次培訓(xùn)及考核結(jié)果均登記留底。其次，保持急診病區(qū)的清潔。每天由專人進(jìn)行消毒，地面上噴灑過氧乙酸，獨(dú)立區(qū)域設(shè)置腳墊，工作人員不得穿工作服、工作鞋直接進(jìn)入生活區(qū)，需要把工作服懸掛于特定區(qū)域，充分手衛(wèi)生及消毒后方可進(jìn)入，就餐時(shí)盡可能背對背就餐，減少面對面接觸及病原體攜帶。辦公室區(qū)域密切接觸物品如門把、鍵盤等每天由專人用含氯消毒液進(jìn)行4次擦拭，并做好記錄；增加空氣消毒機(jī)對辦公室進(jìn)行空氣消毒，診室在暫無患者就診時(shí)輪流進(jìn)行紫外線消毒，專人負(fù)責(zé)后做好登記。工作人員值班房及衛(wèi)生間每天更換被套及床單、消毒清洗，增加紫外線消毒頻次。

4 人員配備及要求

自5月21日廣州市疫情開始以來，廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院在國家、政府、衛(wèi)健委的指導(dǎo)下，利用科室青年文明號及王文遠(yuǎn)名醫(yī)工作室的資源及平臺，積極配合防疫工作，奮斗在抗疫一線。疫情初期，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)緊急成立疫情應(yīng)急小組，緊急召集醫(yī)院各科室負(fù)責(zé)人，特別是急診科、發(fā)熱門診、ICU等相關(guān)科室，多次召開院內(nèi)緊急會議進(jìn)行討論，按照衛(wèi)健委及新冠肺炎疫情防控指揮部的要求，根據(jù)本院實(shí)際情況，規(guī)范門急診、留觀及住院的管理流程，結(jié)合疫情嚴(yán)重程度多次調(diào)整、完善，各科室進(jìn)行多次應(yīng)急演練，加強(qiáng)疫情預(yù)防措施，切實(shí)地把工作落到實(shí)處，更好地服務(wù)于病患。

從6月3日開始，廣州市荔灣區(qū)芳村片區(qū)進(jìn)行封閉封控管理，我院數(shù)百名工作人員不能返家，全體留院進(jìn)行抗疫，醫(yī)院結(jié)合疫情期間具體情況，將病房內(nèi)分泌科、消化科病房暫時(shí)撤離，供留院的職工居住，急診科出車人員設(shè)有專門宿舍居住，避免與其余科室成員交叉接觸，并提供好后勤保障。對于撤離科室的工作人員，臨時(shí)抽調(diào)支援急診、發(fā)熱門診，加強(qiáng)急診科、發(fā)熱門診的人員配備，實(shí)行彈性工作制，保障疫情防控工作的順暢。設(shè)置專門的預(yù)檢分診人員及院感防控人員，切實(shí)做好流行病學(xué)調(diào)查、病情匯報(bào)、人員及環(huán)境消毒防范工作，降低醫(yī)院內(nèi)部感染發(fā)生率［11］。

我院急診科兼顧發(fā)熱門診的工作，由于疫情期間發(fā)熱門診工作壓力倍增，急診科將科室原有大部分人員調(diào)至發(fā)熱門診，加強(qiáng)發(fā)熱門診人手，保障發(fā)熱患者及排查及診治工作質(zhì)量及安全，留觀區(qū)工作由留置部分醫(yī)生護(hù)士配合支援人員共同承擔(dān)。另外，急診門崗配置專門分診護(hù)士，急診區(qū)域衛(wèi)生工作由專人負(fù)責(zé)。任命熟悉院感防控工作的人員專門負(fù)責(zé)院感督查工作，定期所有工作人員進(jìn)行院感知識的培訓(xùn)、考核，發(fā)現(xiàn)病區(qū)院感防控存在的問題，及時(shí)改進(jìn)完善。所有急診科工作人員，需要每日上報(bào)2次體溫［12］，自查并匯報(bào)有無新冠相關(guān)癥狀及不適，隔日進(jìn)行核酸檢測，如有發(fā)熱，及時(shí)隔離等待核酸檢測結(jié)果，及時(shí)治療。

5 急診門診就診及留觀患者周轉(zhuǎn)、急危重患者處置

急診門診就診在符合上述預(yù)檢分診后方能就診，填寫好新冠流行病學(xué)調(diào)查表，嚴(yán)格按照“一人一診一室”的要求，進(jìn)入診室就診［13］，醫(yī)生在接診時(shí)再次對患者是否符合門診要求進(jìn)行判斷，避免預(yù)檢分診錯(cuò)漏，在流行病學(xué)調(diào)查表上簽名確認(rèn)后開始接診，如在接診時(shí)發(fā)現(xiàn)不符合急診門診就診患者，及時(shí)由專人帶至發(fā)熱門診就診，病情不允許則至臨時(shí)觀察室等待核酸結(jié)果。

病情需要留觀患者根據(jù)病情輕重放置于不同顏色區(qū)域。我院根據(jù)新冠肺炎防控指揮部的防控要求及封控等級，制定了4版新入院患者SOP參考流程，從3.0版本到6.0版本，嚴(yán)格程度呈單峰型。前期急診留觀患者，低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)、中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)或黃碼患者無新冠相關(guān)癥狀者，接診后1次核酸陰性可轉(zhuǎn)入手術(shù)∕?？撇》?；中期要求低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)72 h內(nèi)1次核酸陰性可手術(shù)∕?？撇》抗芾?，中風(fēng)險(xiǎn)∕黃碼患者，無新冠相關(guān)癥狀需要72 h內(nèi)2次核酸陰性方可入手術(shù)∕?？撇》俊Ａ粲^患者周轉(zhuǎn)流程根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域及防控要求動(dòng)態(tài)調(diào)整。

病情暫時(shí)穩(wěn)定的急診留觀患者，可于急診科等待核酸1～2次結(jié)果后收入?？撇》炕驌衿谑中g(shù)，而對于綠色通道及需要急診手術(shù)的患者，則有另外的管理方案。根據(jù)近兩年來新冠肺炎疫情的防控經(jīng)驗(yàn)［14］，國家衛(wèi)健委提出有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可設(shè)置過渡（緩沖）病房，對來院患者進(jìn)行單間收治，等待排除新冠病毒感染后再轉(zhuǎn)至?？撇》炕蚴中g(shù)。廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院在面對廣州此次Delta變異株新冠疫情時(shí)，結(jié)合本院自身情況及之前國家防控探索模式，將內(nèi)五科病房臨時(shí)裝修整改為內(nèi)九留觀區(qū)，專門用于收治病情危重，需要綠色通道行急診手術(shù)或發(fā)熱病情危重需要監(jiān)護(hù)治療的患者，比如急性心梗、急性腦卒中、急性上消化道出血等綠色通道病種，需要緊急行手術(shù)、介入、溶栓、內(nèi)鏡治療等治療。具體收治流程如下（圖3）。

圖3 急危重患者∕綠色通道處置流程

6 疫情期間患者收治情況

2021年6月3日至2021年6月24日疫情封控期間，廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院共收治入院患者511人，出院患者494例；完成手術(shù)174臺，其中急診手術(shù)70臺；急診門診3 326人次，其中發(fā)熱門診1 055人次；急診留觀1 687人次，其中危重病人數(shù)666人次，急診收住院395人次，轉(zhuǎn)入內(nèi)九留觀區(qū)142人次；接收120轉(zhuǎn)入患者共645人，本院出車307例，接收外院120轉(zhuǎn)入338人；急診綠色通道117例，急診轉(zhuǎn)ICU行ECMO治療2例。

7 總結(jié)與分析

急診科作為一個(gè)醫(yī)院的窗口科室，在平時(shí)的工作強(qiáng)度相比于其他科室就較大，加上新冠病毒肺炎疫情的影響，在臨床一線壓力更是倍增。疫情期間，整個(gè)急診留觀區(qū)域的運(yùn)轉(zhuǎn)困難重重，主要包括急診留觀患者滯留嚴(yán)重、醫(yī)護(hù)人員緊缺、臨床工作量及壓力劇增、防護(hù)物資缺乏、民眾焦慮心理及危機(jī)意識空前增加等［15-16］。廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院在突發(fā)疫情的情況下，結(jié)合政府封閉封控要求，及時(shí)通過上述的多種管理措施及外界的幫助，對發(fā)熱門診、急診留觀區(qū)進(jìn)行病區(qū)設(shè)置優(yōu)化，對急診患者就診流程進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，增調(diào)支援人員，優(yōu)化排班制度，做好院感培訓(xùn)，多項(xiàng)管理閉環(huán)，及時(shí)疏導(dǎo)群眾心理，進(jìn)而填補(bǔ)了人力、物力的缺口，確保了急診留觀區(qū)的醫(yī)療安全，最大限度地降低了留觀區(qū)患者及工作人員感染新冠病毒的風(fēng)險(xiǎn)，保障了急危重癥患者救治工作的流暢性，在極大壓力下一如既往地服務(wù)好人民群眾，期間未發(fā)生工作人員院內(nèi)感染事件。

目前疫情已得到控制，可見這些管理流程及措施是有效且必要的，目前國外疫情仍較嚴(yán)重，區(qū)域局部散發(fā)病例仍存在風(fēng)險(xiǎn)，上述管理流程及措施需要繼續(xù)常態(tài)化執(zhí)行，繼續(xù)努力做到“應(yīng)收盡收，應(yīng)檢盡檢”“早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療”，對疫情期間急診科的管理提供了經(jīng)驗(yàn)，遂筆者記錄如下，以期為全國新型冠狀病毒肺炎的防控工作提供參考及借鑒。