劉衛(wèi)國 丁曉娟 郁 春

（1.江蘇省淮安市第三人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223001；2.江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223001）

急性結(jié)石性膽囊炎是膽道疾病之一，患者發(fā)病時(shí)常表現(xiàn)為右上腹疼痛，并伴有惡心、嘔吐等癥狀［1］，嚴(yán)重威脅患者生命健康。隨著人們飲食習(xí)慣的改變和生活節(jié)奏的加快，急性結(jié)石性膽囊炎的發(fā)病率逐年增長［2］，目前腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是臨床主要的治療方式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但由于手術(shù)會(huì)對患者造成一定的創(chuàng)傷，仍需輔助治療以提高療效［3］。近年來中西醫(yī)結(jié)合治療在急性結(jié)石性膽囊炎中應(yīng)用廣泛［4-5］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病屬于“膽脹”“脅痛”等范疇，證型以肝膽濕熱證較為常見，大柴胡湯具有疏泄肝膽的功效［6］。因此本研究通過選取60例急性結(jié)石性膽囊炎（肝膽濕熱證）患者為研究對象，旨在探討加味大柴胡湯輔助治療急性結(jié)石性膽囊炎（肝膽濕熱證）的療效，以期為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011年版）》中相關(guān)內(nèi)容［7］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《膽囊炎中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》［8］中相關(guān)內(nèi)容；中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》肝膽濕熱型的辨證標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；辨證為肝膽濕熱證；年齡20～65歲；符合手術(shù)指征并耐受手術(shù)者；臨床資料完整；簽署知情同意書者。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腹部手術(shù)史者；合并嚴(yán)重出血傾向者；合并嚴(yán)重肝腎功能、心血管疾病者；腹膜炎者；腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連者；合并免疫系統(tǒng)疾病者；入組前參與其他藥物研究者；妊娠期或哺乳期婦女；不耐受手術(shù)治療者。

1.2 臨床資料 選取2018年7月至2020年5月淮安市第三人民醫(yī)院收治的60例急性結(jié)石性膽囊炎肝膽濕熱證患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成觀察組與對照組各30例。觀察組男性11例，女性19例；年齡24～63歲，平均（48.24±8.13）歲；發(fā)病時(shí)間3～21 h，平均（6.33±1.31）h。對照組男性13例，女性17例；年齡26～61歲，平均（48.71±8.04）歲；發(fā)病時(shí)間3～23 h，平均（6.72±1.14）h。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均予禁飲禁食、補(bǔ)液、抗感染等常規(guī)措施，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療，具體步驟為：患者取仰臥位，氣管插管，行全身麻醉后，建立人工氣腹，采用常規(guī)四孔法置入腹腔鏡，分離組織后，若膽囊較大需行膽囊切除，若膽囊存在結(jié)石，需先取出結(jié)石辨認(rèn)膽囊管進(jìn)行切除，切除后進(jìn)行術(shù)野徹底清查，放置引流管，放出氣體后將穿刺套拔出，進(jìn)行常規(guī)縫合，術(shù)后予以常規(guī)抗感染、維持水∕電解質(zhì)酸堿平衡等措施。觀察組術(shù)后另予加味大柴胡湯輔助治療，組成：金錢草30 g，白芍、枳實(shí)、厚樸、郁金各20 g，柴胡、虎杖、半夏、生姜各15 g，黃芩、梔子各10 g，大黃、海金沙各5 g。每日1劑，水煎取汁200 mL，分早晚2次溫服，連續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候積分［9］：對脅痛、發(fā)熱、黃疸、舌脈4個(gè)癥狀進(jìn)行評分，按照嚴(yán)重程度從無、輕、中、重依次計(jì)為0、1、2、3分，得分越高提示癥狀越嚴(yán)重。2）炎癥指標(biāo)：采集兩組治療前后外周空腹靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-8（IL-8）水平。3）記錄兩組肛門排氣時(shí)間、發(fā)熱緩解時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［9］痊愈：中醫(yī)證候積分減少率≥95%，臨床癥狀體征基本消失，影像學(xué)檢查正常；顯效：中醫(yī)證候積分減少率為70%～95%，臨床癥狀體征明顯改善，影像學(xué)檢查基本正常；有效：中醫(yī)證候積分減少率為30%～70%，臨床癥狀體征有所改善，影像學(xué)檢查有所好轉(zhuǎn)；無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用“n（%）”表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組臨床總有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。兩組治療后脅痛、發(fā)熱、黃疸、舌脈癥狀評分較治療前明顯下降（P＜0.05），觀察組治療后脅痛、發(fā)熱、黃疸、舌脈癥狀評分明顯低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后同時(shí)間點(diǎn)比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）時(shí)間治療前治療后3 d治療后7 d治療后14 d治療前治療后3 d治療后7 d治療后14 d脅痛1.85±0.36 1.02±0.29*△0.85±0.23*△0.49±0.18*△1.79±0.42 1.63±0.34*1.14±0.29*0.92±0.21*發(fā)熱1.78±0.41 1.15±0.36*△0.74±0.25*△0.38±0.17*△1.84±0.38 1.54±0.35*1.16±0.28*0.87±0.15*黃疸1.29±0.33 0.89±0.23*△0.52±0.19*△0.21±0.03*△1.34±0.28 1.10±0.26*0.84±0.21*0.67±0.12*舌脈1.15±0.28 0.77±0.15*△0.19±0.02*△0.13±1.83*△1.21±0.25 1.04±0.17*0.79±0.15*0.52±0.11*

2.3 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較 見表3。兩組治療后CRP、TNF-α、IL-8水平較治療前明顯下降（P＜0.05），觀察組治療后CRP、TNF-α、IL-8水平明顯低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

組 別 時(shí) 間CRP（mg∕L）TNF-α（ng∕L）IL-8（ng∕L）觀察組（n=30）對照組（n=30）治療前治療后治療前治療后17.55±4.21 6.11±1.20*△18.21±4.14 9.85±2.34*48.44±6.52 13.15±3.37*△47.91±6.63 19.88±4.64*35.21±6.31 12.77±2.62*△33.14±6.18 20.21±5.31*

2.4 兩組臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較 見表4。觀察組肛門排氣時(shí)間、發(fā)熱緩解時(shí)間及疼痛緩解時(shí)間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較（d，±s）

表4 兩組臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較（d，±s）

組別觀察組對照組n 30 30肛門排氣時(shí)間1.10±0.23△1.97±0.34發(fā)熱緩解時(shí)間2.89±0.84△5.16±1.23疼痛緩解時(shí)間5.16±1.21△6.92±1.57

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表5。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

3 討 論

急性結(jié)石性膽囊炎是我國膽道感染類疾病中的常見病、多發(fā)?。?0］，該病的發(fā)生多是因膽汁排泄受阻，膽囊內(nèi)膽汁成分發(fā)生改變形成膽囊結(jié)石，結(jié)石導(dǎo)致膽汁排出受阻，膽汁淤滯進(jìn)而繼發(fā)細(xì)菌感染。由于急性結(jié)石性膽囊炎具有高危險(xiǎn)性、高復(fù)雜性的特點(diǎn)，因此選擇安全有效的治療方式具有重要意義［11-12］。膽囊切除仍是目前治療的首選［13］，隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)以傷口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢逐漸取代了傳統(tǒng)開腹手術(shù)，楊瑞軍等［1］研究發(fā)現(xiàn)，對急性結(jié)石性膽囊炎患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)更有助于減輕炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度，改善血清淀粉酶，有助于術(shù)后肝功能的恢復(fù)。但手術(shù)屬于創(chuàng)傷性治療，如何加快患者術(shù)后恢復(fù)速度仍是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)之一。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性結(jié)石性膽囊炎屬于“結(jié)胸”“膽痛”“黃疸”等，病位在膽，但與肝臟有密切關(guān)聯(lián)，肝膽互為表里，膽之通降賴于肝郁氣滯，情志不暢、飲食不節(jié)或外感濕熱時(shí)，膽腑通降下行功能失常，膽汁瘀滯成石，則發(fā)生膽囊炎，可看出該病病機(jī)主要為肝膽功能失常，同時(shí)遵循“急則治其標(biāo)”的原則，治療主要從疏肝利膽、清熱利濕著手，以清濕熱之邪，預(yù)防疾病進(jìn)一步發(fā)展。本研究所用加味大柴胡湯方中黃芩清熱利濕，梔子、金錢草清熱除濕，枳實(shí)行氣止痛，大黃涼血解毒，虎杖、海金沙清熱利濕，柴胡可入肝膽經(jīng)，發(fā)揮疏肝解郁、退熱和解之功效，白芍柔肝止痛、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，諸藥合用共奏疏肝利膽，促進(jìn)膽汁排泄，改善肝功能?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，金錢草、梔子具有增加膽汁的作用，有助于促進(jìn)膽汁排泄［14-15］；柴胡可通過誘導(dǎo)肝臟酶系統(tǒng)，促進(jìn)肝臟攝取結(jié)合、排泄膽紅素的能力，有助于降低細(xì)菌對肝臟的損傷［16］；黃芩中黃芩苷、黃芩素等有效成分可通過干擾花生四烯酸的代謝通路發(fā)揮抗炎的作用［17］。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率明顯高于對照組，且治療后中醫(yī)證候積分明顯低于對照組，提示加味大柴胡湯輔助治療急性結(jié)石性膽囊炎（肝膽濕熱證）療效良好，可有效改善患者臨床癥狀。

有研究發(fā)現(xiàn)［18］，急性結(jié)石性膽囊炎患者發(fā)病時(shí)，膽囊壁因刺激損傷，炎癥因子水平升高，加上手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)也會(huì)引發(fā)機(jī)體大量炎癥因子被釋放，如IL-8、TNF-α等炎癥細(xì)胞因子。將中藥應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后效果良好，能明顯降低炎性因子水平，改善免疫功能和臨床指標(biāo)，對促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)具有積極意義。本研究結(jié)果顯示：觀察組治療后CRP、TNF-α、IL-8水平明顯低于對照組，提示加味大柴胡湯輔助治療可有效減輕患者炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度。此外，觀察組肛門排氣時(shí)間、發(fā)熱緩解時(shí)間及疼痛緩解時(shí)間均短于對照組，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，提示加味大柴胡湯輔助治療可有效改善患者臨床指標(biāo)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上，加味大柴胡湯輔助治療急性結(jié)石性膽囊炎（肝膽濕熱證）療效良好，可有效改善患者臨床癥狀和臨床指標(biāo)，減輕炎性因子水平，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有一定的臨床應(yīng)用推廣價(jià)值。但由于本觀察納入樣本量過小，結(jié)果可能存在一定偏倚，有待進(jìn)一步探討。