熊 鑫 劉存永 周榮榮 薛 兵

（北京市垂楊柳醫(yī)院，北京 100022）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）具有高致殘率及病死率的特點(diǎn)，目前我國(guó)患病率已超過(guò)10%，并呈逐年增高趨勢(shì)［1］。COPD尤其是中重度COPD的反復(fù)急性加重，可加劇肺功能惡化，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并危及患者生命，也為患者造成了極大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此如何減少COPD急性加重（AECOPD）的炎癥反應(yīng)程度，迅速改善癥狀，縮短住院時(shí)間，值得臨床深入研究。痰熱清注射液具有抑菌、抗炎、解熱、化痰、止咳作用，已廣泛應(yīng)用于治療支氣管炎、肺炎、呼吸道感染，且痰熱清注射液又可與包括頭孢哌酮舒巴坦、阿奇霉素、青霉素類(lèi)藥物及沙美特羅替卡松在內(nèi)的多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，并取得的了理想效果，且安全可靠。因此本研究采用痰熱清注射液辨證治療風(fēng)熱犯肺證的中重度AECOPD伴有發(fā)熱的急癥患者，療效滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依照2018年版慢性阻塞性肺疾病全球倡議［2］COPD診斷的急性加重期患者；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南中醫(yī)病癥部分》［3］中喘病痰熱壅肺證的標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡＞40歲；慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）分級(jí)為Ⅲ級(jí)到Ⅳ級(jí)患者，入院體溫≥37.3℃；能夠配合治療及各項(xiàng)檢查。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肺癌、肺結(jié)核、肺栓塞以及重癥肺炎等嚴(yán)重肺部疾病者；嚴(yán)重精神疾病及骨質(zhì)疏松者；嚴(yán)重呼吸衰竭需要有創(chuàng)呼吸機(jī)支持、神志不清、無(wú)自主咳痰能力者；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全及腦血管疾病臥床者；對(duì)痰熱清注射液過(guò)敏者；急慢性腹瀉者；不能配合肺功能檢查者；存在嚴(yán)重藥物過(guò)敏史及不愿配合治療或臨床資料不全者。

1.2 臨床資料 選取2019年10月至2020年10月本院呼吸內(nèi)科住院治療的中重度AECOPD患者68例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組與對(duì)照組各34例。治療組男性23例，女性11例；年齡63～98歲，平均（78.32±9.27）歲，COLD分級(jí)Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)13例。對(duì)照組男性22例，女性12例；年齡65～95歲，平均（76.12±9.99）歲，COLD分級(jí)Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)15例。兩組吸煙史、性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、入院體溫以及嚴(yán)重程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 兩組患者均給予西醫(yī)常規(guī)綜合治療，包括控制性吸氧、化痰、平喘、抗感染、糾正水∕電解質(zhì)平衡及酸堿度紊亂。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用痰熱清注射液（上海凱寶藥業(yè)公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20030054）30 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL或0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，每日1次，治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 治療7 d后，觀察兩組發(fā)熱、咳嗽、咯痰、喘憋、呼吸困難等癥狀緩解情況以判斷療效，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)包括血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC），記錄體溫恢復(fù)正常所需時(shí)間以及住院時(shí)間。治療期間注意觀察并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4］判定治療效果。顯效：咳嗽、咯痰、喘憋、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)基本消失，肺部體征較前明顯改善。有效：咳嗽、咯痰、喘憋、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)較前明顯好轉(zhuǎn)，肺部體征較前改善。無(wú)效：咳嗽、咯痰、喘憋、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)持續(xù)存在，肺部體征較前無(wú)任何改善甚至進(jìn)一步加重。顯效和有效病例數(shù)合計(jì)為有效病例數(shù)，以計(jì)算總有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。數(shù)據(jù)中包括計(jì)量與計(jì)數(shù)資料。血?dú)夥治鲋蠵aO2、PaCO2、WBC及CRP水平、住院時(shí)間、體溫正常時(shí)間等計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；有效率等計(jì)數(shù)資料以率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 見(jiàn)表1。兩組PaO2、PaCO2均明顯改善，治療組改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），WBC及CRP等炎癥指標(biāo)也均明顯改善（P＜0.05），但組間比較未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較（±s）

表1 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05；1 mmHg≈0.133 kPa。

組別治療組（n=34）對(duì)照組（n=34）時(shí)間治療前治療后治療前治療后PaO2（mmHg）72.21±14.17 83.32±20.63*△74.18±16.99 76.88±22.92*PaCO2（mmHg）56.38±14.33 45.65±8.41*△55.79±12.72 49.85±9.46*WBC（109∕L）6.50±3.52 6.86±2.89*7.40±2.50 6.92±2.61*CRP（mg∕L）51.75±49.80 9.48±13.39*54.23±49.24 10.20±12.08*

2.2 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表2。治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.3 兩組住院時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間比較 見(jiàn)表3。治療組在體溫恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組住院時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間比較（d，±s）

表3 兩組住院時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間比較（d，±s）

組別治療組對(duì)照組n 34 34住院時(shí)間14.38±4.46△2.59±1.13△體溫正常時(shí)間15.85±8.53 3.88±2.07

2.4 不良反應(yīng) 治療組與對(duì)照組各發(fā)生了4例與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，治療組中2例為腹瀉，1例注射部位疼痛，l例出現(xiàn)皮膚瘙癢，減慢低速后3例癥狀好轉(zhuǎn)，1例應(yīng)用痰熱清注射液3 d后腹瀉明顯，對(duì)癥治療效果不佳，停藥；對(duì)照組1例出現(xiàn)興奮、失眠，1例頭暈、惡心，1例腹瀉，1例注射部位疼痛，經(jīng)過(guò)減慢滴速及對(duì)癥治療后，癥狀均消失。

3 討論

COPD是以持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限為主要特征的，由多種炎性介質(zhì)參與的呼吸系統(tǒng)疾病，本質(zhì)是氣道炎癥［2］。感染是最常見(jiàn)的誘因，而氣道的感染相較肺部感染更為常見(jiàn)。但無(wú)論病毒還是細(xì)菌感染，均可激活炎癥細(xì)胞，釋放炎癥遞質(zhì)，從而加重氣道黏膜水腫、氣管痙攣、分泌物增加，加重氣流受限，發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，導(dǎo)致COPD急性加重。而COPD的反復(fù)急性加重除可導(dǎo)致癥狀反復(fù)，給患者帶來(lái)痛苦外，還可加劇肺功能的惡化。若不能在急性加重初期及時(shí)有效地改善通氣、通暢引流、控制感染、去除誘因，可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，而進(jìn)一步增加院內(nèi)感染的概率，形成惡性循環(huán)。尤其是GOLDⅢ～Ⅳ級(jí)患者，本身疾病已發(fā)展至中晚期，急性加重甚至可危及患者生命，增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)。因此，迅速控制感染同時(shí)縮短住院時(shí)間，顯得尤為重要。

COPD屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“喘”“肺脹”等范疇，其病因病機(jī)多為痰濁潴留，而致肺不斂降，肺氣脹滿(mǎn)，每因復(fù)感外邪，誘使病情發(fā)作或加劇［5］。COPD患者證型以痰濁、痰瘀、痰熱為主，同時(shí)兼有肺腎氣虛，陰虛肺燥［6］，可導(dǎo)致原有咳嗽、咯痰、喘憋癥狀加重，并可出現(xiàn)發(fā)熱，甚至高熱。AECOPD證型出現(xiàn)頻率最高的依次是：痰熱蘊(yùn)肺、痰濕壅肺、痰瘀阻肺［7］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“緩則治其本，急則治其標(biāo)”，曹世宏教授［8］認(rèn)為，COPD急性期治療上從痰論治，應(yīng)給予“宣肺、清熱、化痰”治療。痰熱清注射液由連翹、黃芩、熊膽粉、金銀花、山羊角等組成，具有抗病毒、抗炎、清熱、解毒、稀釋痰液以及改善通氣，減輕咳嗽、咯痰及氣喘等作用［9］，適用于風(fēng)溫肺熱病痰熱壅肺癥。已有研究證實(shí)痰熱清注射液對(duì)肺炎球菌、乙型溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌甚至病毒均具有一定抑制作用［10-12］，而上述致病菌又是COPD患者社區(qū)感染的常見(jiàn)致病菌，由此可見(jiàn)，痰熱清注射液在AECOPD的炎癥反應(yīng)抑制、感染控制、退熱等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，因此可將AECOPD伴發(fā)熱患者體溫快速降至正常。

COPD患者杯狀細(xì)胞增生，纖毛運(yùn)動(dòng)功能下降、輔助呼吸肌力量下降，導(dǎo)致氣道內(nèi)痰液分泌增多，而AECOPD時(shí)小氣道痙攣加重，導(dǎo)致通氣與換氣功能障礙。中重度的COPD患者長(zhǎng)期使用膽堿能受體阻斷劑，可抑制腺體分泌，導(dǎo)致痰液黏稠加劇，不易排出，即瘀阻、痰濁、肺熱加重。痰熱清注射液組成成分中的黃芩可瀉肺火，是呼吸道感染性疾病常用清熱藥；熊膽粉清熱、解毒、化痰；山羊角可以調(diào)節(jié)免疫、退熱、解毒；金銀花清熱宣肺；連翹清熱驅(qū)風(fēng)［13］。因此針對(duì)中重度AECOPD伴有發(fā)熱患者，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用痰熱清注射液治療，可有效地清熱、化痰、排除氣道內(nèi)分泌物，進(jìn)而改善通氣、換氣功能，改善低氧及二氧化碳的潴留，使血?dú)夥治龊头喂δ艿玫娇焖倩謴?fù)，從而縮短住院時(shí)間，減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但在WBC及CRP等炎癥指標(biāo)下降方面優(yōu)勢(shì)并不突出，可能與本研究入組病例較少且排除了重癥肺炎患者有關(guān)。

治療組不良事件發(fā)生情況較對(duì)照組無(wú)明顯增多，可認(rèn)為痰熱清注射液治療相對(duì)安全。痰熱清注射液主要成分易導(dǎo)致多種類(lèi)型的變態(tài)反應(yīng)［14］，但大多在短期內(nèi)發(fā)生，與滴注速度、藥物劑量、藥物濃度存在一定相關(guān)性［15］。局部疼痛及瘙癢患者，減慢滴速后癥狀好轉(zhuǎn)與以上研究相符。

綜上所述，痰熱清注射液具有清熱、解熱、抗炎、祛痰、鎮(zhèn)咳等作用，用于治療中重度AECOPD伴有發(fā)熱的患者，可提高治療效果，明顯改善患者的急性加重癥狀，快速控制體溫，改善通氣及換氣，并可縮短住院時(shí)間，安全有效，具體作用機(jī)制還有待進(jìn)一步臨床研究。