王全鑫 劉 勇 孟令占△

（1.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550025；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

放射性腸炎（RE）亦被稱為放射性腸病或者放射性腸損傷，是指盆腔、腹部或腹膜的惡性腫瘤在放療后致使腸道放射性損傷［1］。早期可出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、便血、腹瀉、黏液以及排便時有里急后重和肛門疼痛感；晚期可出現(xiàn)直腸狹窄、穿孔、瘺管形成和肛門失禁等癥狀［2］。一般將3個月作為急、慢性放射性腸炎的分界期，目前西醫(yī)以抗炎、抗感染、抗氧化劑及灌腸、手術(shù)等治療為主［3］。中醫(yī)治療包括中藥單純口服，或單純灌腸，或口服灌腸并用。其中以口服與灌腸并用效果最佳［4］。本研究擬探討刺血拔罐法聯(lián)合白頭翁湯加味口服合并灌腸治療急性放射性腸炎的臨床療效，為中西醫(yī)結(jié)合治療放射性腸炎提供更多循證醫(yī)學依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫(yī)診斷標準參考《胃腸外科學》［5］；中醫(yī)診斷參考《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］為標準，辨證為濕熱泄瀉證。2）納入標準：符合上述診斷標準；年齡18～75歲；卡氏功能狀態(tài)評分標準（KPS）＞60分；患者對本次研究的意義知情，并自愿參與。3）排除標準：合并有嚴重腸結(jié)核等感染性疾病者；合并心和腦血管、肝腎及造血系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾病者；伴發(fā)炎癥性腸病、結(jié)腸息肉等腸道器質(zhì)病變及小腸吸收不良者；已發(fā)生放射性腸炎嚴重并發(fā)癥如局部狹窄、腸梗阻、腸穿孔、大出血等者；精神病或認知障礙者；無法配合用藥及療效觀察與評估者；病歷資料不全及妊娠期、哺乳期女性。

1.2 臨床資料 選擇2019年1月至2021年6月重慶市中醫(yī)院腫瘤科急性放射性腸炎患者90例，患者均按照入院順序予以編號，然后以隨機數(shù)字表法按照1∶1∶1分為3組：西醫(yī)外治組、中醫(yī)外治組、中醫(yī)內(nèi)服外治組。各組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 各組患者臨床資料比較

1.3 治療方法 1）西醫(yī)外治組：給予西藥灌腸，予2%利多卡因5 mL、慶大霉素8萬U、地塞米松3 mg，蒙脫石散劑3 g，用0.9%氯化鈉注射液定容至50 mL保留灌腸，每晚1次，于每晚臨睡前保留灌腸。2）中醫(yī)外治組：給予刺血拔罐法聯(lián)合中藥灌腸。刺血拔罐法：（1）刺血方法：選大腸俞，用16號三棱針或采血針點刺出血，血止拔罐，留罐約5 min后去罐，以消毒干棉球擦拭出血部位后局部用安爾碘消毒針孔，囑患者24 h刺血局部避免接觸水及其他感染因素。（2）刺血安排及條件：①患者無凝血障礙；②兩次刺血之間間隔不少于3 d。一般為3～7 d。1個療程期間刺血不超過5次；如果首次刺血治療后疼痛明顯減輕，兩次刺血間隔在5 d以上。中藥灌腸：予以中藥湯劑白頭翁湯加味保留灌腸，灌腸時患者取膝胸位，老年體弱患者可采用左側(cè)臥位，適當墊高臀部。灌腸時藥液溫度應(yīng)保持在37～45℃之間，以避免藥液過涼不易被吸收，且刺激直腸后容易產(chǎn)生便意將藥液排出，藥物過熱易燙傷局部黏膜及皮膚。保留30 min以上。治療期間囑患者進低纖維、無渣、易消化、高蛋白、低脂且有足夠熱量、產(chǎn)氣少的食物，忌食辛辣刺激性食物，忌煙酒。10 d為1個療程，連用2個療程。藥物組成：白頭翁30 g，秦皮12 g，黃柏12 g，黃連10 g，金銀花30 g，紫花地丁30 g，生大黃6 g。以上藥物水煎2次，混勻后分2次，每次取50 mL藥液，于每晚臨睡前保留灌腸。加減：若外有表邪，惡寒發(fā)熱者，加葛根、連翹、金銀花以透表解熱；夾有食滯者，加焦山楂30 g、枳實15 g以消食導滯。每日保留灌腸2次，3 d后改為每日1次，5 d為1療程。3）中醫(yī)內(nèi)服外治組：給予刺血拔罐法聯(lián)合中藥口服合并灌腸。在上述中醫(yī)外治組基礎(chǔ)上加用白頭翁湯加味口服（同灌腸用藥），以中藥加水煎煮2次，共取300 mL，早、中、晚各服100 mL。各組共治療2個療程。

1.4 觀察指標 觀察各組患者臨床療效，治療前后血紅蛋白、白細胞、血小板水平及KPS評分，同時觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］以“無、偶爾、經(jīng)常、總是”4個頻率評估，分別對應(yīng)“0分、1分、2分、3分”，分值越高，癥狀越嚴重，包括腹瀉、腹痛、里急后重、膿血便、肛門灼熱5項。癥狀總積分為5項癥狀積分之和。癥狀積分計算方法選用尼莫地平法，公式如下：癥狀積分=［（治療前總積分-治療后總積分）∕療前總積分］×100%。療效評估標準：痊愈為癥狀消失或癥狀總積分減少≥95%；顯效為癥狀顯著改善，癥狀總積分減少≥70%，＜95%；有效為癥狀好轉(zhuǎn)，癥狀總積分減少≥30%，＜70%；無效為癥狀總減少＜30%，臨床癥狀無改善或加重。

1.6 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布并以（）描述，采用χ2檢驗和方差分析。分類計數(shù)資料采用方差分析、χ2檢驗和秩和檢驗；組間對比用非參數(shù)檢驗包括秩和檢驗、Kruskal-Wallis H檢驗、Mann-Whitney檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組治療后臨床療效比較 見表2。各組整體比較差異明顯，中醫(yī)內(nèi)服外治組總有效率、痊愈率均高于中醫(yī)外治組、西醫(yī)外治組（P＜0.05）。西醫(yī)外治組與中醫(yī)外治組比較，兩組間療效差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 各組臨床療效比較（n）

2.2 各組治療前后癥狀積分比較 見表3。3組治療前后癥狀積分中，腹痛、腹瀉、膿血便治療前后滿足方程齊性（P＞0.05），經(jīng)單因素方差分析，腹痛、腹瀉、膿血便3組治療后均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組內(nèi)經(jīng)LSD檢驗比較，腹痛、腹瀉治療后癥狀積分改善中，中醫(yī)內(nèi)服外治組、中醫(yī)外治組均優(yōu)于西醫(yī)外治組（P＜0.05）；膿血便治療后癥狀積分改善中，中醫(yī)內(nèi)服外治組優(yōu)于中醫(yī)外治組及西醫(yī)外治組（P＜0.05）。里急后重、肛門灼熱經(jīng)Kruskal-Wallis H檢驗，3組治療前后有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），組內(nèi)經(jīng)Mann-Whitney檢驗，里急后重治療后癥狀積分改善中，中醫(yī)內(nèi)服外治組、中醫(yī)外治組均優(yōu)于西醫(yī)外治組（P＜0.05）；肛門灼熱治療后癥狀改善中，中醫(yī)內(nèi)服外治組優(yōu)于中醫(yī)外治組及西醫(yī)外治組（P＜0.05）。

表3 各組治療前后癥狀積分比較（分，±s）

表3 各組治療前后癥狀積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與西醫(yī)外治組治療后比較，△P＜0.05；與中醫(yī)外治組治療后比較，▲P＜0.05。下同。

組別西醫(yī)外治組（n=30）中醫(yī)外治組（n=30）中醫(yī)內(nèi)服外治組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后腹痛2.50±0.63 1.81±0.54*2.25±0.58 1.31±0.48*△2.44±0.51 1.13±0.34*△腹瀉2.44±0.89 1.75±0.68*2.31±0.60 1.31±0.48*△2.50±0.63 1.13±0.62*△里急后重2.00±0.73 1.69±0.63*2.19±0.83 1.13±0.34*△2.19±0.66 1.00±0.52*△膿血便2.19±0.72 1.50±0.52*2.06±0.57 1.38±0.50*2.06±0.77 0.94±0.68*△▲肛門灼熱2.31±0.70 1.63±0.52*2.77±0.70 1.63±0.73*2.19±0.50 1.06±0.44*△▲

2.3 各組治療前后血紅蛋白（HB）、白細胞計數(shù)（WBC）、血小板計數(shù)（PLT）及KPS評分比較 見表4。各組各指標均較治療前改善（P＜0.05）。中醫(yī)內(nèi)服外治組治療后HB改善優(yōu)于西醫(yī)外治組（P＜0.05），相比于中醫(yī)外治組無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；中醫(yī)外治組治療后HB改善與西醫(yī)外治組無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。中醫(yī)內(nèi)服外治組治療后WBC改善優(yōu)于中醫(yī)外治組、西醫(yī)外治組（均P＜0.05）。中醫(yī)外治組WBC改善優(yōu)于西醫(yī)外治組（P＜0.05）。中醫(yī)內(nèi)服外治組治療后PLT改善優(yōu)于西醫(yī)外治組（P＜0.05），相比于中醫(yī)外治組無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）；中醫(yī)外治組PLT改善優(yōu)于西醫(yī)外治組（P＜0.05）。中醫(yī)內(nèi)服外治組KPS評分改善優(yōu)于中醫(yī)外治組、西醫(yī)外治組（均P＜0.05）；中醫(yī)外治組KPS評分改善優(yōu)于西醫(yī)外治組（P＜0.05）。

表4 各組治療前后HB、WBC、PLT、KPS評分比較（±s）

表4 各組治療前后HB、WBC、PLT、KPS評分比較（±s）

組別西醫(yī)外治組（n=30）中醫(yī)外治組（n=30）中醫(yī)內(nèi)服外治組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后HB（g∕L）103.31±16.47 113.25±14.98*103.56±10.96 118.81±14.25*99.06±10.68 124.94±13.36*△WBC（×109∕L）4.67±1.38 5.10±1.40*5.69±3.98 5.56±1.64*△5.60±1.39 6.52±1.63*△▲PLT（×109∕L）135.75±21.21 178.18±23.41*141.25±18.96 184.12±20.02*△141.75±13.98 197.31±15.25*△KPS評分（分）61.8±5.40 66.9±4.78*61.3±5.00 70.0±0.00*△61.2±4.30 78.1±4.03*△▲

2.4 不良反應(yīng) 各組患者肝功、腎功、心電圖未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

放療作為常規(guī)的腫瘤治療手段，常運用于中晚期盆腔、腹腔以及腹膜后腫瘤，但放療造成的RE又成為限制其廣泛運用的重要因素。西醫(yī)的急性放射性腸炎（ARP）治療方案雖然有一定的療效，但痊愈率不甚理想且存在相當?shù)母弊饔?。ARE若不能及時治愈而遷延為慢性放射性腸炎（CRP），患者極大可能會有永久性的排便習慣改變和消化道癥狀的困擾，生活質(zhì)量受到嚴重影響［3，7］。本試驗選用刺血拔罐、中藥灌腸、中藥口服。3種中醫(yī)的常規(guī)治療手段應(yīng)用于ARP患者，遵循“急則治其標”的治療原則，充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，利用多種治療手段，以改善患者臨床癥狀，提高臨床治愈率以減少轉(zhuǎn)變?yōu)镃RP的可能。

急性放射性腸炎可歸屬于中醫(yī)學“泄瀉”“痢疾”“腸澼”等范疇，《素問·太陰陽明論》有言“食飲不節(jié)起居不時者，陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則滿閉塞，下為飱泄，久為腸澼”。放射性腸炎在古代中醫(yī)文獻中并無明確記載，但現(xiàn)代醫(yī)家多認為本病病機為本虛標實、虛實夾雜；治療應(yīng)當補瀉兼施、寒溫并用，辨證分型以“濕熱內(nèi)蘊型、脾胃虛弱型、脾腎陽虛型”為主［8］。在2017年的放射性直腸炎（腸澼）中醫(yī)診療專家共識中，白頭翁湯亦是推薦方藥。

白頭翁湯作為治療濕熱痢疾的經(jīng)典方劑，出自《傷寒雜病論》“熱利下重者、白頭翁湯主之”。方中白頭翁清熱解毒、涼血治痢為君；黃柏、黃連解毒止痢、清熱燥濕、顧護腸腑為臣藥，佐以秦皮斂腸止痢、清熱去濕。四藥配伍使用，既有解毒清熱除濕之效，又共奏涼血止痢止瀉之功。本試驗方法的白頭翁湯加減方加用金銀花、紫花地丁、大黃以加強清熱止痢導滯之功，合“六腑以通為用、以降為順”的理論原則。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情輕重程度，或是否有外泄、食滯等辨證加減。趙楊等也證實白頭翁湯在治療放射性腸炎中，能抑制炎癥反應(yīng)，減輕放射線導致的腸道微血管和黏膜病變［9］。

中藥灌腸最早出自《傷寒論·辨陽明病脈證并治》，即“陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻下之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導”［10］，作為中醫(yī)藥治療放射性直腸炎的有效方法之一，可以最大限度地將藥物作用在局部病灶，具有吸收快、副作用小的特點，不管是單純中藥保留灌腸，或是聯(lián)合中藥口服、針灸都有確切的臨床療效［11-13］。董晶等研究表明，中藥保留灌腸合并化療相比于單純化療可以降低放射性腸炎的發(fā)生率，起到“未病先防”的作用，發(fā)揮了中醫(yī)治未病的優(yōu)勢［14］。

本試驗中聯(lián)合使用的刺血拔罐療法，現(xiàn)多用于皮膚及皮下組織、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)等疾?。?5］，目的是清除體內(nèi)毒瘀敗血來調(diào)整人體臟腑，使臟腑和諧、經(jīng)脈暢通以治病祛疾。在本研究中，取大腸俞以刺血拔罐。而大腸俞屬足太陽膀胱經(jīng)，大腸之背俞穴，可外散大腸腑之熱以理氣降逆，調(diào)和腸胃，主治腹痛、腹脹、瀉痢等。取大腸俞刺血拔罐既可清大腸腑之熱緩解腹痛癥狀，也可調(diào)和臟腑，促進腸道功能恢復。王麗等研究認為刺血拔罐具有促進血清P物質(zhì)和IL-6等炎性因子吸收，抑制炎性因子釋放，促進受損神經(jīng)元的修復，改善血液流變學指標異常等作用［16］。

本次試驗研究結(jié)果中，刺血拔罐法聯(lián)合白頭翁湯加味口服合并灌腸在中醫(yī)臨床療效、治療后臨床證候積分、HB、WBC、PLT及KPS評分均顯著優(yōu)于單純西醫(yī)灌腸治療。相比于刺血拔罐法聯(lián)合白頭翁湯加味灌腸的單純中醫(yī)外治組，其在中醫(yī)臨床療效，治療后WBC、PLT、KPS評分及膿血便、肛門灼熱癥狀上也有顯著優(yōu)勢。

本研究表明，刺血拔罐、中藥灌腸、中藥口服作為中醫(yī)的常規(guī)治療手段，三者聯(lián)合使用相比于其中的兩者聯(lián)合和單純西醫(yī)治療，在輔助治療急性放射性腸炎患者上，對于控制病情進展、緩解臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量有顯著優(yōu)勢。同時3組藥物均無不良反應(yīng)，說明中西醫(yī)結(jié)合療法安全性值得肯定，具有臨床應(yīng)用價值。也為中西醫(yī)結(jié)合治療其他疾病，提供中醫(yī)常規(guī)治療手段的聯(lián)合使用的思路，以發(fā)掘更多的中醫(yī)優(yōu)勢病種。

綜上所述，刺血拔罐法聯(lián)合白頭翁湯加味口服合并灌腸治療急性放射性直腸炎能夠控制病情進展，緩解臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量且安全性值得認可。