連佳明 錢義明 李 璟 錢風(fēng)華 陳嘉琪 陳曉桐 丁純蕾

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

膿毒癥是目前危重病患者中發(fā)病率、死亡率最高的疾病之一，隨著臨床工作者對膿毒癥發(fā)生發(fā)展機(jī)制認(rèn)識的不斷深入，胃腸道功能損傷逐漸引起人們的重視。研究證實(shí)膿毒癥患者急性胃腸損傷的發(fā)生率高，且與患者的病情變化及預(yù)后相關(guān)［1］。研究也證實(shí)了膿毒癥可以導(dǎo)致患者胃腸黏膜受損，破壞胃腸道屏障，提高胃腸道的通透性，增加菌群移位的機(jī)會(huì)，重者可致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和多器官功能障礙綜合征（MODS）甚至死亡［2］。膿毒癥可以引起患者胃腸損傷，胃腸損傷亦可以加重膿毒癥的發(fā)展。膿毒癥指南［3］強(qiáng)調(diào)盡早建立腸內(nèi)營養(yǎng)，保護(hù)胃腸道功能，但西醫(yī)治療手段單一，存在一定的局限性，故本研究采用中醫(yī)益氣健脾針法治療膿毒癥患者，探究患者胃腸功能及腸道屏障的改善情況，并結(jié)合臨床癥狀評分進(jìn)行臨床療效觀察?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥診斷參照《中國膿毒癥∕膿毒性休克急診治療指南》［4］：感染癥狀+膿毒癥SOFA評分≥2分。急性胃腸損傷診斷參照《2012歐洲危重病學(xué)會(huì)急性胃腸損傷共識》［5］。2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腸痹（脾虛腑實(shí)證）癥狀包括惡心嘔吐，或欲嘔，胃納差，神疲乏力，腹脹如鼓、腹痛、大便不通，或腹瀉、舌紅苔黃、脈弦。由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科2名主治醫(yī)師對納入患者進(jìn)行診斷及評估。3）納入標(biāo)準(zhǔn)：知情同意并簽署知情同意書；符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在18～95歲的男女性患者；AGI分級為Ⅲ級及Ⅲ級以下。4）排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦或哺乳期婦女；惡性腫瘤晚期者；人類免疫缺陷病毒HIV感染；正在參加其他臨床研究者；研究前使用中醫(yī)藥治療者；治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；不能配合針刺患者；未完成治療方案，治療期間要求轉(zhuǎn)院或自動(dòng)出院者；治療未超過72 h死亡或出院。

1.2 臨床資料 選擇2020年11月至2021年3月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室和急診醫(yī)學(xué)科膿毒癥急性胃腸損傷患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組與對照組。兩組患者年齡、性別、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。該研究已獲得上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號：2020-064）。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 1）對照組：參照2018年《中國膿毒癥∕膿毒性休克急診治療指南》及《2012歐洲危重病學(xué)會(huì)急性胃腸損傷共識》。（1）膿毒癥治療：積極控制感染、液體復(fù)蘇、或使用血管活性藥、糖皮質(zhì)激素治療、抗凝治療、腎替代治療、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛、控制血糖等西醫(yī)常規(guī)治療。（2）AGI治療：①積極治療原發(fā)?。刂聘腥荆m正休克，有效的止血以及腹腔病變的處理）；②穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，改善組織血供與氧供；③盡早建立腸內(nèi)營養(yǎng)；④對癥處理（嘔吐、胃潴留、腹瀉）；⑤維護(hù)腸道微生態(tài)環(huán)境等。療程7 d。2）治療組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用針刺、電針治療。針刺上脘穴、中脘穴、下脘穴、氣海穴、關(guān)元穴、雙側(cè)足三里穴、上巨虛穴、下巨虛穴，電針雙側(cè)天樞穴、大橫穴，患者取仰臥位，消毒后選用華佗牌一次性無菌針灸針針刺，使用華佗牌電子針療儀電針，療程7 d，每日1次，每次30 min。上脘、中脘、下脘、氣海、關(guān)元穴：選取0.3 mm×70 mm一次性無菌針刺針進(jìn)針，斜刺2寸后，采用捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法手法，留針。雙側(cè)天樞穴、大橫穴：選取0.3 mm×70 mm一次性無菌針刺針進(jìn)針，直刺2寸后，采用捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法手法，接電針。雙側(cè)足三里穴、上巨虛穴、下巨虛穴：選取0.3 mm×50 mm一次性無菌針刺針進(jìn)針，直刺1寸后，采用捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法手法，留針。以上接相關(guān)腧穴的電針，調(diào)節(jié)電子針療儀的參數(shù)（疏密波，頻率：2 Hz，輸出強(qiáng)度視患者耐受而定），留針30 min，連續(xù)針刺7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）臨床評分：用于評估膿毒癥急性胃腸損傷患者病情變化的APACHEⅡ評分、SOFA評分；用于評估患者胃腸功能的AGI分級、中醫(yī)證候積分（危重病腹脹中醫(yī)辨證評分）［6］。2）危重病腹脹中醫(yī)辨證評分：依據(jù)德爾菲專家咨詢法確定危重病腹脹中醫(yī)辨證評分項(xiàng)目的主次權(quán)重，主證積分包括腹脹、食少、舌苔、脈象（根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度評為0、2、4、6分），次證積分包括嘔吐、大便、噯氣、發(fā)熱（根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度評為0、1、2、3分）。3）胃腸道功能：腸鳴音次數(shù)、腹內(nèi)壓。選擇同處的臍部周圍聽診，聽診時(shí)間5 min，取每分鐘腸鳴音的平均值?；颊咂脚P，排空膀胱后，用50～100 mL的生理鹽水經(jīng)導(dǎo)尿管注入膀胱內(nèi)，然后夾住尿管，再調(diào)節(jié)三通使尿管和大氣相通，以恥骨聯(lián)合處為0點(diǎn)，測量水柱的高度。4）腸屏障指標(biāo)：腸脂肪酸結(jié)合蛋白（I-FABP）、D-乳酸（D-la）、二胺氧化酶（DAO）。抽取患者外周靜脈血后，用血型血清學(xué)多用離心機(jī)進(jìn)行離心（3 000 r∕min，10 min），離心后取上層血清液并貯存于-82℃冰箱中，最后集中使用I-FABP、D-la、DAO酶聯(lián)免疫分析試劑盒進(jìn)行測定（I-FABP、D-la、DAO試劑盒購自上海索實(shí)生物科技有限公司）。5）安全指標(biāo)觀察：觀察患者的血常規(guī)、肝腎功能變化，判斷是否在治療期間發(fā)生與治療相關(guān)的不良事件，觀察患者在針刺過程中是否有針刺異常的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料、等級資料使用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料如符合正態(tài)分布以（）表示，采用t檢驗(yàn)，其中兩組間的數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；如不符合正態(tài)分布以［M（P25，P75）］表示，用秩和檢驗(yàn)，獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)用于兩組間的數(shù)據(jù)比較，兩相關(guān)樣本秩和檢驗(yàn)用于組內(nèi)比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后臨床評分比較 見表2。治療組治療后患者的APACHEⅡ評分、SOFA評分、中醫(yī)證候積分評分?jǐn)?shù)值均明顯減少（P＜0.05）。對照組治療后APACHEⅡ評分、中醫(yī)證候積分評分?jǐn)?shù)值明顯減少（P＜0.05），SOFA評分未明顯改變（P＞0.05）。研究結(jié)果表明治療組可降低APACHEⅡ評分、SOFA評分、中醫(yī)證候積分評分?jǐn)?shù)值，且SOFA評分、中醫(yī)證候積分減少程度優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后APACHEⅡ評分、SOFA評分、中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后APACHEⅡ評分、SOFA評分、中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別治療組（n=35）對照組（n=35）時(shí)間治療前治療后治療前治療后APACHEⅡ評分20.94±3.89 14.29±3.66*19.69±3.55 15.34±4.81*SOFA評分5.06±1.64 2.31±1.51*△5.37±1.26 5.80±1.80中醫(yī)證候積分24.43±7.09 10.57±6.50*△24.37±6.26 15.49±6.85*

2.2 兩組治療前后AGI分級比較 見表3。兩組治療前和治療后第7日AGI分級進(jìn)行比較，兩組差異明顯（P＜0.001），表明兩組治療后AGI分級有明顯改善。治療后第7日兩組AGI分級進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后AGI分級比較（n）

2.3 兩組治療前后腸鳴音、腹內(nèi)壓比較 見表4。兩組治療后每分鐘腸鳴音次數(shù)均增加，腹內(nèi)壓均下降（均P＜0.05），且治療組治療后改善程度高于對照組（均P＜0.05）。研究結(jié)果表明治療組腸鳴音、腹內(nèi)壓恢復(fù)情況優(yōu)于對照組。

表4 兩組治療前后腸鳴音、腹內(nèi)壓比較

2.4 兩組治療前后腸道屏障比較 見表5。治療組治療后患者的I-FABP、D-la、DAO數(shù)值均減少（均P＜0.05）。對照組治療后I-FABP數(shù)值有所減少，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），D-la、DAO數(shù)值未減少。

表5 兩組治療前后I-FABP、D-la、DAO比較

3 討 論

膿毒癥是宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙［3］。統(tǒng)計(jì)表明全球膿毒癥患者的發(fā)病率越來越高，目前每年約出現(xiàn)3 150萬膿毒癥患者和1 940萬嚴(yán)重膿毒癥患者，其中530萬患者死亡，二者的病死率分別為17%和26%［7-8］。膿毒癥病理機(jī)制復(fù)雜，近些年來發(fā)現(xiàn)腸道是膿毒癥發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵器官，膿毒癥可致腸黏膜屏障破壞，引起腸道菌群紊亂，使腸道菌群易位誘發(fā)SIRS，導(dǎo)致MODS甚至死亡［9］。2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)［5］提出了“急性胃腸損傷”，將其定義為由急性疾病引起的重癥患者胃腸道功能的損傷，并倡導(dǎo)積極地治療措施，但臨床西醫(yī)治療效果不佳，本研究以改善患者胃腸道功能為基礎(chǔ)進(jìn)行試驗(yàn)研究。目前認(rèn)為機(jī)體的胃腸道“機(jī)械屏障”包括腸黏膜上皮細(xì)胞、細(xì)胞間緊密連接TJ等，臨床檢驗(yàn)中I-FABP、D-La、DAO反映機(jī)體的腸道屏障是否完整。三者均來源于腸道，腸黏膜損傷后腸通透性增加，會(huì)釋放它們?nèi)胙雇庵苎械暮棵黠@升高，可以反映機(jī)體腸缺血的嚴(yán)重程度、腸道的通透性及腸屏障黏膜的損傷和修復(fù)情況。研究表明［10-11］膿毒癥患者的 I-FABP、D-La、DAO水平較健康者升高，并與APACHEⅡ評分呈顯著正相關(guān)，因此I-FABP、DAO、D-La可以作為評估患者胃腸屏障及評估患者病情的重要指標(biāo)。

中醫(yī)學(xué)中沒有膿毒癥急性胃腸損傷的相關(guān)病名，目前認(rèn)為［12］造成膿毒癥的主要病因是瘀、熱、氣逆、腑氣不通、虛，而膿毒癥的瘀血、毒熱、氣機(jī)逆亂、腑氣不通、本虛皆可導(dǎo)致胃腸功能損傷。胃腸道作為六腑，應(yīng)實(shí)而不滿，以通為用；腑氣不通影響氣機(jī)升降，導(dǎo)致脾胃升降失司，運(yùn)化水谷失常，氣血津液生發(fā)無源而致虛；虛則脾胃運(yùn)化無力，無以推動(dòng)胃腸蠕動(dòng)，反之加重腑氣不通。因此，膿毒癥急性胃腸損傷的根本病機(jī)是脾失健運(yùn)，脾虛腑實(shí)。本研究采用針刺法調(diào)節(jié)機(jī)體的胃腸道功能障礙。上、中、下脘均位于腹部，其定位分別與賁門處、胃的中部、幽門處相近，根據(jù)近部取穴的原則，針刺三者可起到補(bǔ)虛健脾，化食護(hù)胃的作用。關(guān)元?dú)w屬任脈，乃元陰元陽進(jìn)出的區(qū)域；氣海穴即原氣的深海，為身體補(bǔ)充原氣的要穴；針刺關(guān)元、氣海穴可益氣固本，補(bǔ)虛祛實(shí)。天樞為大腸經(jīng)的募穴，腑之所會(huì)，主治六腑之病，在臨床工作中主要治療消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病［13］；大橫歸屬足太陰脾經(jīng)，可以調(diào)理脾經(jīng)氣血；電針可以加強(qiáng)針刺的強(qiáng)度，并能穩(wěn)定作用的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間。有研究表明［14］腹部電針可以改善膿毒癥患者腹腔壓力、胃潴留等胃腸功能障礙癥狀；本研究在患者雙側(cè)天樞、大橫穴加用電針以加強(qiáng)針刺療效。足三里為足陽明胃經(jīng)的合穴、胃的下合穴，上巨虛為大腸經(jīng)之下合穴，下巨虛為小腸經(jīng)之下合穴，《靈樞·邪氣臟腑病形》曰“合治六腑”，下合穴是六腑氣血匯聚于下肢三陽經(jīng)的部位，和六腑的關(guān)系密切，針刺下合穴可治腹脹、腹瀉、便秘等胃腸道癥狀?，F(xiàn)代研究表明［15］針刺足三里穴可以促進(jìn)胃泌素及胃動(dòng)素的分泌，還可以興奮迷走神經(jīng)，抑制交感神經(jīng)，來促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，甚至可以調(diào)控某些基因的表達(dá)，進(jìn)一步調(diào)節(jié)胃腸功能的活動(dòng)。針刺諸穴可健運(yùn)中州，調(diào)理氣機(jī)，起到益氣健脾的作用。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組和對照組治療后均可改善患者的APACHEⅡ評分、AGI分級和危重病腹脹中醫(yī)辨證評分，而治療組可以降低SOFA評分，改善患者的預(yù)后，也更能顯著地降低患者的AGI分級和危重病腹脹中醫(yī)辨證評分；治療組和對照組治療后均可使患者每分鐘腸鳴音次數(shù)、腹內(nèi)壓趨于正常，而試驗(yàn)組更能顯著地改善患者的胃腸道功能；治療組I-FABP、D-La、DAO數(shù)值較治療前明顯下降，而對照組治療前后患者I-FABP、D-La、DAO數(shù)值無明顯下降，表明治療組可以改善患者的腸黏膜屏障。本研究通過觀察治療期間患者的血常規(guī)、肝腎功能變化及針刺異常情況，驗(yàn)證了針刺治療的安全性。

本次研究觀察表明，益氣健脾針法治療膿毒癥急性胃腸損傷可以改善患者的胃腸道功能和癥狀，降低腸道的通透性，減輕腸道缺血狀態(tài)，其機(jī)制可能與修復(fù)患者腸黏膜屏障損傷相關(guān)，且針刺治療過程中無不良反應(yīng)，具有安全性和良好的臨床療效。