劉環(huán)環(huán) 高愛華 李天力 賀小芳 劉小蕓 常靜玲 常佩芬△

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2.河北省獻縣中醫(yī)醫(yī)院，河北 獻縣 062250）

腦梗死又稱缺血性卒中，是由于各種原因引起腦部循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性壞死或軟化，以神經(jīng)功能缺損為主要表現(xiàn)。其特點為發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重［1］，嚴(yán)重危害我國國民健康。高血壓是腦梗死最主要的危險因素，約67.4%的腦梗死患者患有高血壓?。?］。國內(nèi)外研究表明，控制好高血壓患者的血壓水平，對預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生有重要作用［3］?！白C素辨證體系”是朱文鋒教授創(chuàng)立的辨證方法［4］，遵循“根據(jù)證候，辨別證素，組成證名”的辨證規(guī)律，全面收集臨床證候，選定通用證素，明確證候、證素之間關(guān)系。目前對腦梗死急性期合并高血壓患者中醫(yī)病性證素與腦梗死部位相關(guān)性的報道很少。

本研究以腦梗死急性期病性證素為切入點，病證結(jié)合，依據(jù)《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》，對腦梗死急性期患者的病性證素分布情況進行總結(jié)歸納，探討中醫(yī)病性證素與客觀影像學(xué)證據(jù)的聯(lián)系，為腦梗死的預(yù)防和治療提供一定參考價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 高血壓病診斷根據(jù)《中國高血壓防治指南》（2018年修訂版）［5］。腦梗死西醫(yī)診斷參照2018年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的《中國急性期缺血性腦卒中診治指南2018》［6］腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。腦梗死中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組頒布的《中風(fēng)病診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中風(fēng)病病名診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。證候量化分組標(biāo)準(zhǔn)采用2008年高穎教授牽頭的國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展“973”計劃“缺血性中風(fēng)病證結(jié)合的診斷標(biāo)準(zhǔn)與療效評價體系研究”課題組協(xié)同多家科研協(xié)作單位制定的《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國高血壓防治指南》（2018年修訂版）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；意識清楚；腦梗死發(fā)病時間在2周之內(nèi)；年齡＞18歲；患者或法定代理人知情同意，并簽署知情同意書；住院期間完善顱腦磁共振檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有慢性心衰（NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級）、急性冠脈綜合征、嚴(yán)重的感染、嚴(yán)重肝腎功能不全等嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；存在意識障礙、精神障礙或嚴(yán)重癡呆者；經(jīng)檢查由腦血管畸形或腦腫瘤、腦外傷、傳染性疾病等引起的腦梗死者；拒絕調(diào)研或不配合者。

1.2 臨床資料 選取河北省滄州市獻縣中醫(yī)院2020年6月至2021年5月期間腦病科住院的162例腦梗死急性期患者。其中男性105例（64.81%），女性57例（35.19%）；平均年齡64.14歲，中位年齡66歲。162例患者均經(jīng)腦磁共振成像診斷為急性腦梗死，其中105例合并高血壓，57例不合并高血壓。

1.3 觀察項目 MRI影像學(xué)分型及圖像分析：根據(jù)MRI圖像上顯示的病灶的部位、數(shù)量，同時參照Tatu等［8］和Damasio等［9］所做的血流分布圖，對MRI病灶進行分型。梗死灶數(shù)目的判定：1）單部位病灶：連續(xù)的單個高信號病灶；2）多部位病灶：不連續(xù)的2個及以上高信號病灶同時出現(xiàn)。梗死血管供血區(qū)域判定：1）前循環(huán)梗死病灶：位于大腦前、中動脈的主干及其分支、脈絡(luò)膜前動脈、分水嶺區(qū)等前循環(huán)供血區(qū)域；2）后循環(huán)梗死病灶：位于大腦后動脈、基底動脈、小腦動脈及其分支等后循環(huán)供血區(qū)域。在MRI序列上記錄所有患者梗死灶數(shù)目、部位。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布者以（）表示，組間比較用t檢驗，不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料用百分位數(shù)，即例（%）表示，組間比較用χ2檢驗，如果期望值小于5，則進行Fisher精確檢驗。雙側(cè)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 見表1。共納入符合條件的162例患者，其中合并高血壓的腦梗死患者（簡稱高血壓組）105例，其中男性63例（60.00%），女性42例（40.00%），平均年齡64.68歲，中位年齡72歲；不合并高血壓的腦梗死患者（非高血壓組）57例，男性42例（73.68%），女性15例（26.32%），年齡39～78歲，平均年齡63.14歲，中位年齡71歲。兩組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 腦梗死患者的一般情況

2.2 兩組腦梗死患者既往史及合并疾病分布 見表2。高血壓組既往同型半胱氨酸血癥（Hcy）合并情況較非高血壓組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），腦卒中家族史、腦梗死史、冠心病、糖尿病、高血脂、高尿酸血證的合并情況兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組腦梗死患者既往史及合并疾病分布規(guī)律［n（%）］

2.3 不同性別及年齡的腦梗死急性期患者病性證素分布規(guī)律 見表3。本研究結(jié)果顯示162例腦梗死急性期中醫(yī)病性證素分布規(guī)律為氣虛＞痰濕＞內(nèi)火＞內(nèi)風(fēng)＞陰虛＞血瘀。105例男性患者，57例女性患者，均以氣虛、痰濕、內(nèi)火為主。男性與女性腦梗死患者病性證素分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。49例中年人和109例老年人腦梗死患者病性證素分布比較，中年人陰虛證比老年人多，兩組分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其他病性證素兩組分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 腦梗死證素各證型及性別年齡構(gòu)成分布規(guī)律［n（%）］

2.4 兩組腦梗死患病性證素分布規(guī)律 見表4。105例高血壓組患者前3位病性證素分布分別為氣虛（23.81%）、痰濕（20.00%）、內(nèi)火（20.00%）。57例非高血壓組患者前3位病性證素分布分別為痰濕（29.82%）、氣虛（26.32%）、內(nèi)火（24.56%）。與非高血壓組相比，高血壓組內(nèi)風(fēng)的出現(xiàn)率明顯偏高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其余各證素兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組腦梗死患者病性證素分布規(guī)律［n（%）］

2.5 兩組腦梗死患者MRI梗死部位及數(shù)量分布規(guī)律 見表5。高血壓組患者與非高血壓組患者的梗死灶部位均以前循環(huán)梗死、單部位梗死多見。與非高血壓組相比，高血壓組后循環(huán)梗死患者比例較高（P＜0.05），前循環(huán)梗死患者比例偏低，兩組分布差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者單部位梗死與多部位梗死患者病性證素分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 兩組腦梗死患者MRI梗死部位及數(shù)量分布規(guī)律［n（%）］

2.6 腦梗死急性期合并高血壓患者病性證素與腦梗死部位相關(guān)性分析 見表6～表7。本研究發(fā)現(xiàn)后循環(huán)梗死氣虛證出現(xiàn)率較前循環(huán)梗死明顯偏高，兩組分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其余各證素兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與多部位梗死相比，多部位梗死以內(nèi)風(fēng)證比較多見，兩者分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表6 腦梗死急性期合并高血壓患者病性證素分布規(guī)律［n（%）］

表7 腦梗死急性期合并高血壓患者病性證素分布規(guī)律［n（%）］

3 討 論

證素是中醫(yī)辨證的基本要素，通過全面收集、整理臨床證候（癥狀、體征等信息），確定疾病的病位和病性，組成證名［10］。腦梗死屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，急性期為中風(fēng)之始，多發(fā)病急驟，如風(fēng)一樣“善行數(shù)變”。長期高血壓，會機械性的損傷血管內(nèi)皮，發(fā)生動脈粥樣硬化。腦動脈粥樣硬化，動脈內(nèi)膜增厚，易出現(xiàn)潰瘍面，體內(nèi)各種凝血酶、纖維蛋白與潰瘍面周圍的血小板共同作用導(dǎo)致血栓形成，從而出現(xiàn)腦梗死。本研究對合并高血壓的腦梗死急性期患者中醫(yī)病性證素的分布及與梗死部位的相關(guān)性進行了初步探討，為腦梗死的臨床防治提供一定參考。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，高同型半胱氨酸血癥是腦梗死發(fā)生的獨立危險因素之一［11］。當(dāng)血清中同型半胱氨酸含量增加5 μmol∕L，腦血管疾病發(fā)生的危險可能會增加59%［12］。王擁軍等［13］指出控制高血壓和高同型半脫氨酸血癥對降低腦梗死發(fā)生和復(fù)發(fā)具有重要意義，提示臨床上應(yīng)積極控制患者的血壓水平，糾正高同型半胱氨酸血癥。

本研究發(fā)現(xiàn)腦梗死患者病性證素分布由高到低依次為氣虛、痰濕、內(nèi)火、內(nèi)風(fēng)、陰虛、血瘀。高血壓組與非高血壓組患者病性證素分布不完全一致，高血壓組患者更多見內(nèi)風(fēng)證，進一步證實內(nèi)風(fēng)在高血壓腦梗死發(fā)病過程中的重要作用。風(fēng)邪作祟為腦梗死急性期的一個重要特征，臨床表現(xiàn)多發(fā)病急驟，變化多端，進展迅速?！皟?nèi)風(fēng)”說認(rèn)為中風(fēng)是由飲食情志失宜、房勞傷精耗氣、體內(nèi)正氣不足等誘發(fā)，痰火夾雜、氣血運行受阻、血瘀滯絡(luò)、氣血上逆、蒙蔽清竅而發(fā)病的。清代學(xué)者葉天士以“內(nèi)風(fēng)”立論，首創(chuàng)“肝陽化風(fēng)”學(xué)說，依據(jù)病因病機，治療方面予以平肝潛陽為主，張錫純創(chuàng)立了鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯等，至今臨床屢用不爽。

本研究發(fā)現(xiàn)高血壓組與非高血壓組的梗死部位不同，高血壓組后循環(huán)梗死患者比例較高，非高血壓組前循環(huán)梗死發(fā)生比例更高。與既往研究結(jié)果基本一致，林歡［14］通過研究顱內(nèi)前后循環(huán)缺血性卒中危險因素中發(fā)現(xiàn)，高血壓是顱內(nèi)后循環(huán)動脈粥樣硬化性狹窄致顱內(nèi)缺血性卒中的獨立危險因素，后循環(huán)腦梗死受高血壓的影響較大。提示積極控制高血壓對臨床預(yù)防后循環(huán)腦梗死發(fā)生起著重要作用，非高血壓患者也應(yīng)該預(yù)防前循環(huán)梗死發(fā)生的可能。

本研究發(fā)現(xiàn)合并高血壓的腦梗死急性期患者病性證素與梗死部位存在一定相關(guān)性。后循環(huán)梗死患者更多見氣虛證，多部位梗死患者多見風(fēng)證，進一步證實氣虛在后循環(huán)梗死、風(fēng)證在多部位梗死的發(fā)病過程中的重要作用?！度f病回春》認(rèn)為中風(fēng)發(fā)病多為“皆因體氣虛弱，榮衛(wèi)失調(diào)”，病邪乘虛而入所致。氣虛病人易發(fā)生后循環(huán)梗死的原因可能是以下幾點：1）后循環(huán)血液支配區(qū)復(fù)雜的功能特點和解剖結(jié)構(gòu)特點，決定了后循環(huán)梗死的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣［15］。2）氣虛者多無力推動血液，而導(dǎo)致血液運行不暢，瘀滯于脈，不能充養(yǎng)腦髓，出現(xiàn)麻木、舌強、語謇、眩暈、耳鳴、偏盲等癥狀。這相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血流動力學(xué)改變相似，血液運行不利，進而易發(fā)生腦梗死。本研究后循環(huán)比前循環(huán)氣虛證更多發(fā)，與前人研究基本一致。李令康等［16］研究發(fā)現(xiàn)，氣虛證腦梗死亞急性期患者可能比非氣虛證患者腦灌注水平和自發(fā)性再灌注的概率低，基底節(jié)和腦干的再灌注率低于皮層、放射冠、小腦等部位，提示氣虛證與腦梗死部位有一定相關(guān)性。韓國的一項研究隨訪觀察7 178例輕型缺血性卒中患者，與前循環(huán)梗死相比，后循環(huán)梗死者出現(xiàn)殘疾的風(fēng)險增加了23%［17］。辛喜艷等［18］研究發(fā)現(xiàn)中風(fēng)病氣虛證患者神經(jīng)功能缺損程度較非氣虛證患者更重，氣虛證素與發(fā)病遠(yuǎn)期預(yù)后不良有密切關(guān)系。所以臨床后循環(huán)梗死患者早期積極扶助正氣對改善腦梗死預(yù)后具有重要作用。

綜上所述，本研究表明高血壓合并同型半胱氨酸患者更容易發(fā)生腦梗死；不同年齡的腦梗死急性期患者病性證素分布不同；氣虛、內(nèi)火、痰濕3種病性證素與腦梗死關(guān)系密切，合并高血壓的腦梗死患者更容易見內(nèi)風(fēng)證；高血壓腦梗死患者后循環(huán)腦梗死概率較大，非高血壓患者較前循環(huán)梗死發(fā)生概率更大；合并高血壓腦梗死急性期患者病性證素分布與梗死部位存在一定相關(guān)性。由于本研究樣本量少，地區(qū)跨度窄，此外，梗死血管供血區(qū)域的判斷主要依靠頭顱核磁，可能影響判斷的準(zhǔn)確性，不能全面反映腦梗死病急性期合并高血壓患者病性證素及梗死部位分的相關(guān)性，故有待于進一步進行臨床研究，以明確中醫(yī)證素辨證對腦梗死臨床預(yù)防與治療的參考價值。