黃裕鵬 齊 偉 胡 哲 郭 起

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130017；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130017；3.廣東省深圳市寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院，廣東 深圳 518101）

急性乳腺炎（AM）多數(shù)系感染金黃色葡萄球菌所致的以乳房部的紅、腫、熱、痛為典型癥狀的疾?。?］?，F(xiàn)今AM已經(jīng)成為產(chǎn)后哺乳期婦女臨床診治中的好發(fā)疾病，其發(fā)病率約為9.5%～16%［2］。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病通常運(yùn)用青霉素、頭孢類(lèi)等控制病情，然而長(zhǎng)期使用抗生素容易產(chǎn)生耐藥性不利于孕婦產(chǎn)后的身體健康，同時(shí)藥物也容易通過(guò)乳汁進(jìn)而影響產(chǎn)婦的正常哺乳［3］。針灸作為中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法之一，具有簡(jiǎn)便、有效、無(wú)毒副作用的特點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)［4］，針灸能改善AM的臨床癥狀且療效顯著。目前針灸治療AM的臨床試驗(yàn)較多，然而尚無(wú)關(guān)于針灸治療AM的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，因此本研究對(duì)近20年運(yùn)用針灸治療AM的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，并對(duì)針灸療法和西藥治療急性乳腺炎的療效比較。以期為臨床實(shí)踐提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究類(lèi)型為針灸治療AM的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），盲法、隨機(jī)分配無(wú)限制；2）研究對(duì)象為確診AM患者，符合吳孟超主編《黃家駟外科學(xué)》（第7版）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］或與此類(lèi)似，年齡、性別、來(lái)源無(wú)限制；3）干預(yù)措施對(duì)照組為西藥治療，試驗(yàn)組為針灸治療（針具材料、穴位選擇、行針手法不限）；4）結(jié)局指標(biāo)以總有效率為主要結(jié)局指標(biāo)，以癥狀體征積分、血清學(xué)指標(biāo)為次要結(jié)局指標(biāo)，具體參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［6］《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》［8］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)僅取質(zhì)量較高者；2）綜述、經(jīng)驗(yàn)、會(huì)議論文、動(dòng)物試驗(yàn)等；3）數(shù)據(jù)有缺失的文獻(xiàn)；4）非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

1.2.1 文獻(xiàn)檢索方法 通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Data）、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索有關(guān)針刺治療AM 的 RCT 文獻(xiàn)，檢索詞 包括：“針”“針灸”“針?lè)ā薄按谭ā薄凹毙匀橄傺住薄叭榘b”“acupuncture”“acupuncturemoxibustion”“acute mastitis”等。采用主題詞和關(guān)鍵詞結(jié)合的方式，檢索時(shí)期自2001年1月1日至2020年12月31日，檢索策略經(jīng)過(guò)多次預(yù)檢索進(jìn)行調(diào)整。

1.2.2 數(shù)據(jù)提取 根據(jù)檢索策略在各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行文獻(xiàn)的檢索，之后將檢索結(jié)果導(dǎo)入EndNote進(jìn)行管理，剔除重復(fù)的文獻(xiàn)。先通過(guò)閱讀文獻(xiàn)的題目、摘要進(jìn)行初篩，剔除綜述、經(jīng)驗(yàn)、會(huì)議論文、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等不符合的文獻(xiàn)。之后通過(guò)閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，剔除非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、干預(yù)措施不符、數(shù)據(jù)有缺失的文獻(xiàn)，最終確定納入評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)。為保證在選擇納入研究文獻(xiàn)的過(guò)程中不出現(xiàn)偏倚的可能，由2名研究者獨(dú)自對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選并提取資料。數(shù)據(jù)提取的內(nèi)容包括1）基本信息：題名、作者、發(fā)表年份等；2）研究對(duì)象的基線特征：各干預(yù)組樣本量；3）干預(yù)措施：干預(yù)方法、療程等；4）偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的項(xiàng)目：運(yùn)用隨機(jī)方法與否、是否進(jìn)行分配隱藏、是否采用盲法等；5）結(jié)局指標(biāo)：總有效率、癥狀體征積分、血清學(xué)指標(biāo)。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)

借助Jadad量表、Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表分別對(duì)納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。其中Jadad量表包括4個(gè)項(xiàng)目（隨機(jī)分配、分配隱藏、盲法、退出及隨訪）對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)分；總分為7分，納入研究的文獻(xiàn)評(píng)分≥4即視為高質(zhì)量。Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表包括6個(gè)方面：采用隨機(jī)分配與否、分配隱藏與否、采用盲法與否、結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整、選擇性報(bào)告研究結(jié)果與否、有其他可能的偏倚與否。評(píng)價(jià)等級(jí)分為“低風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”“高風(fēng)險(xiǎn)”。以上步驟由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立完成，若有分歧則討論解決或由第3名評(píng)價(jià)員判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan5.4軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。合并統(tǒng)計(jì)量：計(jì)數(shù)變量選用比值比（OR）和95%的可信區(qū)間（CI）為合并統(tǒng)計(jì)量；計(jì)量變量選用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）和95%的可信區(qū)間（CI）為合并統(tǒng)計(jì)量。對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，通過(guò)I2及P值選取相應(yīng)的效應(yīng)模型，若I2＜50%，P＞0.10，異質(zhì)性較小，則采用固定效應(yīng)模型；若I2＞50%，異質(zhì)性較大，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。對(duì)納入研究文獻(xiàn)是否有發(fā)表性偏倚，則采用漏斗圖進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索CNKI、VIP、WF、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)初步得到文獻(xiàn)580篇，通過(guò)閱讀文題、摘要及全文最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)8篇，其操作流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

8篇文獻(xiàn)共納入699例AM患者，其中針灸組366例，西藥組333例，具體見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

將納入的8篇文獻(xiàn)按照J(rèn)adad量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示8篇納入研究的文獻(xiàn)Jadad評(píng)分普遍較低，其中提及隨機(jī)數(shù)字表分配4篇（50%），分配隱藏均不清楚，在盲法實(shí)施及隨訪方面均未提及，具體詳見(jiàn)表2。采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表評(píng)估納入研究的文獻(xiàn)，其中隨機(jī)分配方法低風(fēng)險(xiǎn)4篇（50%），分配方法隱藏為不清楚，在盲法實(shí)施方面存在高風(fēng)險(xiǎn)，具體詳見(jiàn)圖2納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖，圖3納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)總匯圖。

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

圖3 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)總匯圖

表2 納入研究的Jadad量表評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率 納入7個(gè)研究［9-10，12-16］，比較針灸組和西藥組在治療AM方面總有效率的影響。各組間具有較好的同質(zhì)性（P=0.98，I2=0%），選用固定效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量的數(shù)據(jù)為［Z=4.92，OR=8.92，95%CI（3.73，21.31），P＜0.00001］可知針灸組的總有效率明顯高于西藥組，見(jiàn)圖4。

圖4 針灸組對(duì)比西藥組總有效率森林圖

2.4.2 癥狀體征積分 納入3個(gè)研究［10-11，14］，觀察針灸組和西藥組在改善AM癥狀體征積分的影響。各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.08，I2=61%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果為：針灸對(duì)比西藥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［Z=4.27，SMD=-1.04，95%CI（-1.52，-0.56），P＜0.0001］，詳見(jiàn)圖5。

圖5 針灸組對(duì)比西藥組癥狀體征積分森林圖

2.4.3 血清學(xué)指標(biāo)WBC 納入2篇文獻(xiàn)［11，14］，研究針灸組和西藥組治療AM對(duì)血清學(xué)指標(biāo)WBC的影響，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：針灸對(duì)比西藥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［Z=0.19，SMD=-0.08，95%CI（-0.87，0.71），P=0.85］，詳見(jiàn)圖6。

圖6 針灸組對(duì)比西藥組血清學(xué)指標(biāo)WBC森林圖

2.4.4 血清學(xué)指標(biāo)NEUT% 納入2篇文獻(xiàn)［11，14］，研究針灸組和西藥組治療AM對(duì)血清學(xué)指標(biāo)NEUT%的影響，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：針灸對(duì)比西藥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［Z=0.63，SMD=-0.30，95%CI（-1.24，0.64），P=0.53］，詳見(jiàn)圖7。

圖7 針灸組對(duì)比西藥組血清學(xué)指標(biāo)NEUT%森林圖

3 討 論

AM屬中醫(yī)學(xué)“乳癰”“奶癤”等范疇，該病多由于飲食、情志或授乳不當(dāng)導(dǎo)致局部乳汁瘀積不通，氣滯則熱壅；日久導(dǎo)致乳汁化膿，火毒壅盛進(jìn)而造成“乳癰”［17］。針灸能改善AM的臨床癥狀且療效顯著。有研究發(fā)現(xiàn)［18］，針灸療法能使5-羥色胺水平含量上升，促進(jìn)嗎啡樣物質(zhì)的釋放，從而起到鎮(zhèn)痛、通乳的目的。還有實(shí)驗(yàn)證實(shí)［19］，針灸療法能增加自然殺傷細(xì)胞（NK）的數(shù)量及活性，進(jìn)而增強(qiáng)機(jī)體抗感染和抑制炎癥的作用。本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入8篇［9-16］臨床研究文獻(xiàn)，其中選穴次數(shù)最多依次為肩井（5次）［11，13-16］、膻中（5次）［10-11，13-14，16］、乳根（4 次）［10-11，13-14］、足三里（2 次）［14-15］。肩井穴是足少陽(yáng)膽經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)兩條經(jīng)脈的交會(huì)穴，足少陽(yáng)之筋“上走腋前廉，系于膺乳”，因此肩井穴是治療乳癰的要穴，有通乳下乳的作用［20-21］；膻中穴屬于任脈的腧穴，為宗氣聚集之穴，同時(shí)也是“八會(huì)穴”之氣會(huì)，而任脈能調(diào)節(jié)人體的陰經(jīng)氣血，有“陰脈之?！敝Q(chēng)，因此膻中穴能行氣養(yǎng)血、生乳［22］。乳根、足三里穴是足陽(yáng)明胃經(jīng)的腧穴，足陽(yáng)明胃經(jīng)本為“多氣多血之經(jīng)”，胃主受納，為“后天之本”，能補(bǔ)益氣血，進(jìn)而化生乳汁，故乳根、足三里也是治療AM的要穴［23］；且乳根遵循近部選穴原則，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”的治療規(guī)律［24］。所以針灸在治療AM中常用的穴位為肩井穴、膻中穴、乳根穴、足三里穴，為臨床治療選穴提供借鑒意義。

本次研究共納入8篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，合計(jì)699例AM患者，系統(tǒng)評(píng)價(jià)針灸對(duì)比西藥治療AM在總有效率、癥狀體征積分、血清學(xué)指標(biāo)（WBC、NEUT%）等方面的差異。Meta分析結(jié)果表明，針灸組與西藥組比較，其總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在改善AM的癥狀體征積分，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在血清學(xué)指標(biāo)WBC及NEUT%方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從總有效率以及癥狀體征積分改善的角度均能得出，針灸在治療AM方面與單純常規(guī)西藥相比具有一定優(yōu)勢(shì)。

本次Meta分析存在一定的局限性：1）納入研究的文獻(xiàn)數(shù)量較少，且均為小樣本量RCT，研究范圍相對(duì)較窄，不具有代表性；2）文獻(xiàn)質(zhì)量水平較低，且臨床設(shè)計(jì)缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，納入8篇文獻(xiàn)中僅有4篇文獻(xiàn)具體說(shuō)明隨機(jī)分配的方法，所有文獻(xiàn)均未提及分配隱藏、盲法和退出失訪等情況，測(cè)量偏倚和實(shí)施偏倚的可能性很大；3）納入的文獻(xiàn)在AM診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效標(biāo)準(zhǔn)、療程時(shí)間不統(tǒng)一，可能存在方法學(xué)異質(zhì)性；4）結(jié)局指標(biāo)過(guò)于單一，主要為總有效率的計(jì)數(shù)資料，缺乏癥狀體征積分等的計(jì)量資料。

綜上所述，為了使針灸治療AM的臨床證據(jù)更加充分，日后應(yīng)開(kāi)展大樣本、多中心的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)，以期為臨床實(shí)踐提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。