王鳳儒 徐京育 杜 琳 張曉琳 孫 陽△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040）

冠心病是因冠狀動脈粥樣硬化病變，引起狹窄或者阻塞，冠脈供血不足，心肌缺血缺氧，臨床表現(xiàn)以發(fā)作性胸痛或心前區(qū)不適為主要特點［1］，部分患者可放射到肩臂、后背。近年來，隨著居民生活水平的提高和飲食結構的調整，每年死于冠心病的人數(shù)高達700萬，冠心病為現(xiàn)階段我國人群死亡的第2大原因［2］，中醫(yī)學將冠心病歸屬于“胸痹心痛”的范疇，病理性質主要為本虛標實，以氣陰兩虛為常見證型［3］。氣陰兩虛多因發(fā)病日久、年高精耗、勞累過度等因素造成機體心脈失養(yǎng)、心陰虧虛，不榮則痛，則胸痛時發(fā)，故治療以益氣養(yǎng)陰、和絡止痛為主［4］。西藥治療冠心病的藥物如阿司匹林、阿托伐他汀鈣等，長時間口服可能會出現(xiàn)惡心嘔吐、肝腎受損等不良反應，因此將中醫(yī)辨證論治的思想和西醫(yī)的現(xiàn)代醫(yī)學手段相結合顯得尤為重要，中西醫(yī)結合治療指的是在冠心病西藥基礎治療上加用中藥或中成藥，二者相輔相成，相互借鑒，能更有效地改善冠心病患者的癥狀及相關的理化指標，提高生活質量，雖然目前國內(nèi)將中西醫(yī)結合的方法治療冠心病較為常見，但是缺乏針對冠心?。怅巸商撟C）中西醫(yī)結合治療的Meta分析或系統(tǒng)評價。本研究通過Meta分析的方法，對中西醫(yī)結合治療應用于冠心?。怅巸商撟C）患者的效果進行系統(tǒng)評價，期望能為臨床提供更多循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Data）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、Cochrane Library。搜索中西醫(yī)結合治療氣陰兩虛型冠心病的隨機對照實驗，時間由建庫時間至2020年12月，中文檢索詞為：“冠心病”“氣陰兩虛”“隨機”“RCT”。用以上檢索詞為主題詞，和其他拓展的自由詞進行搜索。

1.2 文獻納入與排除標準

1）納入標準：研究類型為隨機對照試驗；年齡、性別、病程等不限；符合冠心病心絞痛診斷標準，依據(jù)中華醫(yī)學會心血管病分會制定的《缺血性心臟病的命名及診斷標準》［5］，中醫(yī)診斷符合胸痹氣陰兩虛證；對照組采用冠心病常規(guī)西醫(yī)診療方案（抗血小板聚集藥、硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑等），實驗組在對照組的基礎上同時采用中藥方劑或中成藥治療；觀察項目有心絞痛癥狀、臨床療效、心電圖療效、血脂情況等。2）排除標準：重復性文獻；心律失常、期前收縮，早搏，房顫，或者氣陰兩虛兼有血瘀證型，或者合并有糖尿病作為研究方向者；系統(tǒng)評價、評論、經(jīng)驗總結、研究內(nèi)容或者試驗方法不符合如文獻納入標準者；患者在研究中停用西藥治療、非隨機對照實驗，結局指標不符合研究內(nèi)容者。

1.3 文獻篩選與質量評價

由2名研究者獨立完成文獻資料的提取和評價，出現(xiàn)分歧時由第三者參與討論，對于文獻質量的評價以Cochrane5.1.0手冊為標準，評價指標包括：選擇偏倚（隨機序列產(chǎn)生，分配隱藏），實施偏倚（對研究者和受試者施盲），測量偏倚（研究結果盲法評價），隨訪偏倚（結果數(shù)據(jù)的完整性），報告偏倚（選擇性報告研究成果），其他偏倚。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用軟件RevMan5.3對導入的數(shù)據(jù)進行Meta分析。計數(shù)資料（二分類變量）采用合并的OR值，計量資料采用加權標準差（WMD），兩者均以95%置信區(qū)間（95%CI）為效應量。采用χ2檢驗分析研究是否具有異質性，若P＜0.1，I2≥50%，則存在異質性，采用亞組分析或者敏感性分析異質性來源，如果原始數(shù)據(jù)有問題，需剔除不可靠文獻再次檢驗，若無法消除異質性，應用隨機效應模型。如P＞0.1，I2＜50%，認為不存在異質性，采用固定效應模型分析數(shù)據(jù)。采用樹狀圖對比兩組臨床療效、心電圖療效、改善心絞痛癥狀，改善血脂情況的更優(yōu)性，采用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過檢索各大數(shù)據(jù)庫共獲得339篇文獻，其中包括：CNKI數(shù)據(jù)庫 64篇，WanFang Data 107篇，VIP 85篇，CBM 83篇，PubMed 0篇、Cochrane Library 0篇。將所有文獻導入EndNote X9軟件，篩選剔除重復文獻后余下139篇，再排除不符合納入標準，或者氣陰兩虛兼有血瘀，或者冠心病心律失常，或者冠心病兼有糖尿病等89篇，再閱讀標題及摘要排除系統(tǒng)評價、評論、經(jīng)驗總結、研究內(nèi)容、研究方法不吻合30篇，剩下的20篇通過閱讀原文屬非隨機對照實驗，或者結局指標不具有代表性的文獻5篇，最終納入15篇中文文獻，文獻的檢索流程見圖1。

圖1 文獻的檢索流程

2.2 文獻基本特征和質量評價

納入的10篇文獻的基本特征見表1，均提及隨機，由于臨床觀察以治療為目的，實施盲法的可能性低，排除這一因素之外，文獻的質量較高。根據(jù)Cochrane手冊5.1.0的質量標準對所有文獻進行質量評價及等級評定，納入文獻的質量評價見圖2～圖3。

圖2 納入文獻風險偏倚圖

圖3 納入文獻風險偏倚總結

表1 納入文獻基本特征

2.3 Meta分析結果

2.3.1 臨床療效 共9篇文獻描述了干預前后冠心病臨床療效的改善情況，運用Meta分析比較中西醫(yī)結合治療與單純用西藥治療冠心病心絞痛的臨床療效，以OR值為效應指標，各研究之間無異質性（P=0.87，I2=0%），采用固定效應模型分析。結果發(fā)現(xiàn)前者改善臨床療效的作用明顯優(yōu)于后者，差異具有顯著的統(tǒng)計學意義［OR=3.90，95%CI（2.34，6.49），P＜0.00001］，見圖4。

圖4 兩組臨床療效比較的森林圖

2.3.2 心電圖療效 8篇描述了干預前后心電圖的改善狀況，用Meta分析比較中西醫(yī)結合治療與單純用西藥治療冠心病心絞痛的心電圖療效，以OR值為效應指標，各研究之間無異質性（P=0.97，I2=0%），采用固定效應模型分析。結果發(fā)現(xiàn)前者改善心電圖療效的作用明顯優(yōu)于后者，差異具有顯著的統(tǒng)計學意義［OR=2.58，95%CI（1.63，4.09），P＜0.00001］，見圖5。

圖5 兩組心電圖療效比較的森林圖

2.3.3 心絞痛療效 6篇描述了干預前后心絞痛的改善狀況，用Meta分析比較中西醫(yī)結合治療與單純用西藥治療冠心病心絞痛癥狀的療效，以OR值為效應指標，各研究之間無異質性（P=0.94，I2=0%），采用固定效應模型分析。結果發(fā)現(xiàn)前者改善心電圖療效的作用明顯優(yōu)于后者，差異具有顯著的統(tǒng)計學意義［OR=3.90，95%CI（2.16，7.06），P＜0.00001］，見圖6。

圖6 兩組心絞痛療效比較的森林圖

2.3.4 血脂的改善情況 3篇文獻報告了血脂［膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）］改善情況，運用Meta分析中西醫(yī)結合治療與單純用西藥治療后血脂情況，以OR值為效應指標：對于TC，各研究之間無異質性（P=0.29，I2=19%），采用固定效應模型分析，結果發(fā)現(xiàn)前者改善TC的作用明顯優(yōu)于后者，差異具有顯著的統(tǒng)計學意義［OR=-0.38，95%CI（-0.58，-0.18），P=0.0002］；對于LDL-C，各研究之間無異質性（P=0.77，I2=0%），采用固定效應模型分析，結果發(fā)現(xiàn)前者改善LDL-C的作用明顯優(yōu)于后者，差異具有顯著的統(tǒng)計學意義［OR=-0.29，95%CI（-0.45，-0.13），P=0.0004］；對于HDL-C，各研究之間無異質性（P=0.40，I2=0%），采用固定效應模型分析，結果發(fā)現(xiàn)前者改善HDL-C的作用明顯優(yōu)于后者，差異具有統(tǒng)計學意義［OR=-0.26，95%CI（-0.04，0.56），P=0.09］，見圖7。

圖7 兩組血脂比較的森林圖

2.4 中藥的用藥規(guī)律

共納入的15篇文獻，9篇文獻試驗組使用中藥方劑，3篇文獻使用中成藥膠囊或者散劑，3篇文獻使用中藥成分注射液。對其整體的使用頻次上進行分析，其中益氣養(yǎng)陰湯3次，人參芍藥散2次，五參湯2次，益氣復脈2次，舒心飲2次，余下的生脈注射液、營心通脈方、西洋參膠囊均各使用1次；對其內(nèi)含中藥的使用頻次進行分析，排在前3，使用率最高的是黃芪、黨參、麥冬，根據(jù)中藥學及現(xiàn)代藥理分析其3者的作用：黃芪和黨參具有補中益氣的作用，若心脾氣充，則氣行血暢，脈道通利，現(xiàn)代藥理學亦表明黨參提取物、黃芪多糖具有改善微循環(huán)、調血脂的作用，麥冬養(yǎng)陰生津、清心除煩，且能改善心肌缺血。以上3藥在氣陰兩虛型冠心病中使用率高，獲益較好，具有臨床意義。

表2 中藥用藥頻次

2.5 發(fā)表偏倚

針對臨床療效和心電圖療效均用漏斗圖觀察其發(fā)表偏倚情況，結果表明趨勢大致對稱，且均位于置信區(qū)間內(nèi)，認為存在發(fā)表偏倚的可能小，結果穩(wěn)定，結論真實，具有可信度，見圖8～圖9。

圖8 兩組臨床比較的漏斗圖

圖9 兩組心電圖療效比較的漏斗圖

2.6 不良反應

納入的15篇文獻中，5篇文獻［9-11，13-14］提及兩組患者均無明顯不良反應，8篇文獻未提及是否出現(xiàn)不良反應［12，15-20，23］，2篇文獻［21-22］提到相應的不良反應，并做了說明：其中1篇文獻［22］中兩組患者均出現(xiàn)頭暈、納差、便秘等不良反應，兩組比較，觀察組的不良反應發(fā)生率（%）明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；1篇文獻［21］觀察組有輕微頭痛，減慢輸液后癥狀消失，沒有停止用藥，對治療未產(chǎn)生任何影響，且兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），以上不良反應均出自觀察組使用注射用益氣復脈，故臨床使用時要仔細甄別。

3 討論

中醫(yī)學認為冠心病屬于“胸痹”“真心痛”等范疇，首見于《傷寒雜病論》［24］。胸痹心痛的主要病機是心脈痹阻，分為虛實兩方面，既可以因實致虛，又可以因虛致實［25］。李貴華等［26］對17家三甲醫(yī)院診斷為冠心病的84 697例患者進行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)冠心病中醫(yī)證型以氣陰兩虛證和氣虛血瘀證最常見。氣陰兩虛型冠心病的臨床表現(xiàn)為胸悶胸痛、心悸、氣短、納差、耳鳴、失眠、腰膝酸軟等［27］，主要定位的臟腑在心、脾、腎，脾主統(tǒng)血，在脾氣的統(tǒng)攝和心氣的推動的共同作用下，血液正常循行于脈中；老年人五臟俱虛，又以腎陰漸衰為根本，腎為先天之本，氣血陰陽之根，內(nèi)藏真陰，腎之陰精上滋心血，心脾氣虛無力推動血液加上心腎陰虛心脈缺乏滋養(yǎng)，出現(xiàn)冠心病氣陰兩虛的一系列表現(xiàn)，故將益氣養(yǎng)陰通絡法作為治療冠心?。怅巸商撟C）的主要宗旨貫穿始終。本研究旨在通過Meta分析的方法，評價中西醫(yī)結合治療冠心?。怅巸商撟C）療效及安全性，以期能夠為臨床應用提供更多循證依據(jù)。

根據(jù)以上Meta分析的結果得出以下結論：中西醫(yī)結合治療氣陰兩虛型冠心病在臨床療效［OR=3.90，95%CI（2.34，6.49），P＜0.00001］、心電圖療效［OR=2.58，95%CI（1.63，4.09），P＜0.00001］、改善心絞痛癥狀［OR=3.90，95%CI（2.16，7.06），P＜0.00001］、以及改善血脂指標 TC［OR=-0.38，95%CI（-0.58，-0.18），P=0.0002］，LDL-C［OR=-0.29，95%CI（-0.45，-0.13），P=0.0004］，HDL-C［OR=-0.26，95%CI（-0.04，0.56），P=0.09］等方面的效果優(yōu)于單純西藥治療，具有統(tǒng)計學意義，提示中西醫(yī)結合治療可以更有效地提高臨床療效，緩解心絞痛癥狀，使缺血下移的ST段較為快速恢復至正常水平，降低血脂?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，脂質代謝異常在冠心病的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，如果及時糾正血脂水平，則會減少動脈粥樣硬化的過程，減少心絞痛的發(fā)作［28］。

本研究按照循證醫(yī)學的原則進行Meta分析，證實了中西醫(yī)結合治療冠心?。怅巸商撟C）效果更優(yōu)。但需要指出的是本研究具有一定的局限性，同類文獻研究結果對比少，且本文最終納入文獻均未采用雙盲的方法，可能存在一定的偏倚。期望以后有更大樣本、更高質量的臨床試驗的出現(xiàn)，因為只有基于跨地域、雙盲法、大樣本、多中心的隨機對照試驗研究結果進行薈萃分析得到的結論才能更好地指導臨床，有助于為中西醫(yī)結合治療冠心?。怅巸商撟C）的有效性提供更多臨床依據(jù)，是今后中醫(yī)藥循證醫(yī)學的重要發(fā)展方向。