曹魯娜

菏澤市食品藥品檢驗檢測研究院

閆世生

菏澤市食品藥品檢驗檢測研究院

劉博

菏澤市食品藥品檢驗檢測研究院

任仲麗

菏澤市食品藥品檢驗檢測研究院

藥品檢驗機構(gòu)應建立、實施和保持質(zhì)量管理體系[1-2]?！端幤焚|(zhì)量抽查檢驗管理辦法》明確規(guī)定：“藥品檢驗機構(gòu)應當具備健全的質(zhì)量管理體系”[3]。健全的質(zhì)量管理體系是出具科學公正、準確可信檢驗檢測結(jié)果的重要保證，也是保證原始記錄即時準確、真實完整、實現(xiàn)檢驗檢測結(jié)果可溯源的主要手段。在《藥品管理法》等法律法規(guī)的修訂、檢驗檢測機構(gòu)資質(zhì)認定政策的變動、藥品標準的更迭提高、實驗室的自身發(fā)展等多重因素影響下，質(zhì)量管理體系在運行中會出現(xiàn)不同程度的不適用情況。為了保證實驗室健康、持續(xù)、穩(wěn)定地發(fā)展，確保實驗室各項工作有序進行，需要在運行中動態(tài)地進行有效維護、控制和改進，才能保證質(zhì)量管理體系的有效性和適用性。

一、質(zhì)量管理體系運行中面臨的困難和問題

1.質(zhì)量風險管理不能切實有效運行

質(zhì)量風險管理是指實驗室質(zhì)量風險評估、控制、溝通和審核的系統(tǒng)過程[4]。ISO/IEC 17025:2017 中首次引入風險管理的思維[5]。實驗室對風險管理的認識和研究大多處于起步階段，局限在文件和紙面上，缺乏足夠的實踐經(jīng)驗，大部分基層藥品檢驗機構(gòu)的風險管理只停留在宏觀的設計上，沒有真正有效地運行[6]。實驗室的風險管理還存在很多薄弱環(huán)節(jié)和漏洞，不能從根本上嚴格執(zhí)行風險識別、分析和評價，沒能有效制定、實施適宜的應對措施，無法降低風險發(fā)生概率，與風險控制的要求還有一定差距?；谒幤窓z驗工作的特殊性，從“人機料法環(huán)”5 個主要影響因素分析，易發(fā)生的風險點主要存在于以下幾個方面：①檢驗人員政治站位和職業(yè)素養(yǎng)參差不齊，存在出具虛假數(shù)據(jù)的風險。②儀器設備精密度低于標準要求、“帶病”運行等造成檢驗數(shù)據(jù)可信度下降甚至錯誤的風險。③藥品抽檢樣品缺乏代表性、貯藏條件不達標等造成數(shù)據(jù)錯誤的風險。④藥品檢驗標準使用不當，未能及時獲取標準修訂件、勘誤件等造成的風險。⑤檢驗環(huán)境條件不符合要求，尤其在生物檢測工作中，潔凈區(qū)的各項環(huán)境監(jiān)測項目不合格會直接帶來二次污染，造成錯誤結(jié)果的風險。藥品檢驗機構(gòu)應根據(jù)本實驗室運行情況對風險管理實施動態(tài)評估和管理的模式，切實發(fā)揮風險管理的效能。

2.藥品檢驗機構(gòu)側(cè)重業(yè)務技術(shù)，對質(zhì)量管理重視不足

實驗室工作應以質(zhì)量管理體系為引領(lǐng)，在質(zhì)量管理體系的框架內(nèi)有序運行，而不能脫離質(zhì)量管理體系任意為之。業(yè)務技術(shù)和質(zhì)量管理是實驗室工作的兩條主線，相輔相成，缺一不可。如果業(yè)務技術(shù)是藥品檢驗機構(gòu)的生命，那么質(zhì)量管理可以視為藥品檢驗機構(gòu)的靈魂。對質(zhì)量管理重視不夠的常見表現(xiàn)有：①在人力資源配置上，精干力量多分布在業(yè)務技術(shù)崗位，質(zhì)量管理崗位配置較為匱乏。②在職務晉升、職稱評聘上，業(yè)務技術(shù)崗位優(yōu)勢明顯，質(zhì)量管理崗位缺乏吸引力。③部分實驗室認為，只要檢驗檢測結(jié)果出具的速度夠快、夠準確，在系統(tǒng)內(nèi)組織的業(yè)務技能大賽中取得優(yōu)異成績，就能表現(xiàn)出實驗室的業(yè)務水平，實驗室活動的開展是否符合質(zhì)量管理體系的要求并不重要，常常將質(zhì)量管理工作視為可有可無。久而久之，質(zhì)量管理體系逐漸被邊緣化、形式化。

3.質(zhì)量管理體系與實際檢驗檢測工作分離

藥品檢驗機構(gòu)是藥品監(jiān)管部門設置的藥品專業(yè)技術(shù)機構(gòu)，承擔藥品質(zhì)量監(jiān)督檢驗等工作，其核心是檢驗檢測工作[7]。制度與實際運行存在“兩張皮”的常見表現(xiàn)有：①在檢驗檢測工作中，質(zhì)量管理體系形同虛設，對待工作憑經(jīng)驗、憑習慣，怎么簡單怎么做、怎么快怎么做。②遇到問題不是去查詢質(zhì)量管理體系是否有規(guī)定、如何規(guī)定，而是主觀推理、倉促決斷。③存在簡化操作規(guī)程的現(xiàn)象，如使用量瓶時不按操作規(guī)范檢查瓶塞是否漏液、使用移液管時不按規(guī)定進行潤洗、使用精密天平時不按標準作業(yè)程序（SOP）規(guī)定的時間進行預熱、使用高效液相色譜儀后對色譜柱沖洗不徹底造成不能繼續(xù)使用等現(xiàn)象，片面追求速度和檢驗結(jié)果。上述行為違背了檢驗數(shù)據(jù)準確可靠、檢驗結(jié)果可追溯的原始要求，增加了實驗室風險。

4.日常監(jiān)督工作有效性尚待提高

日常監(jiān)督是部門對質(zhì)量管理體系運行自查的一種有效手段。質(zhì)量監(jiān)督員是由藥品檢驗機構(gòu)最高管理者授權(quán)批準、有著豐富工作經(jīng)驗和本崗位較高專業(yè)知識水平的機構(gòu)內(nèi)設人員，一般由科室負責人或者科室內(nèi)的技術(shù)骨干擔任。大量的常規(guī)檢驗工作往往占用了質(zhì)量監(jiān)督員的主要精力和工作時間，導致在日常監(jiān)督工作中心有余而力不足。日常工作中看到不規(guī)范的檢驗檢測行為可能會現(xiàn)場予以糾正，但沒有及時形成監(jiān)督記錄，存在漏記、補記等現(xiàn)象。另外，質(zhì)量監(jiān)督員對質(zhì)量管理體系的理解會有偏好和差異，工作中會規(guī)避自己理解不深不透的條款，僅在自己熟悉的領(lǐng)域內(nèi)進行質(zhì)量監(jiān)督，導致監(jiān)督的內(nèi)容和形式單一化。有些質(zhì)量監(jiān)督員為了避免實施糾正措施，對發(fā)現(xiàn)的不符合項采取規(guī)避記錄的方式。

5.儀器設備管理落后

藥品檢驗機構(gòu)建立以來，得到國家充足的資金支持[8]，配備了電子耦合、氣質(zhì)聯(lián)用、液質(zhì)聯(lián)用、原子吸收等大型精密儀器設備，高效液相色譜儀更是擁有十幾臺甚至幾十臺。儀器設備種類、型號及數(shù)量大幅攀升，但管理制度仍停留在十幾年前，缺乏科學、完善的管理制度。大型精密儀器“七分用三分養(yǎng)”，良好的養(yǎng)護不僅能保持儀器設備的測量精密度，還能減少出現(xiàn)故障的概率。實驗室設置的儀器設備管理人員或部門，往往僅負責組織儀器設備檢定等工作，對設備的維修保養(yǎng)不能有效監(jiān)督，導致儀器設備故障率增高。加上大型儀器設備多為進口設備，廠家上門維修費用近年來大幅提高，儀器維修費用攀升，成為實驗室的主要經(jīng)濟負擔之一。故障儀器越多，可用儀器設備使用頻率越高，出現(xiàn)故障概率越大，形成惡性循環(huán)。部分藥品檢驗機構(gòu)近半數(shù)高效液相色譜儀不能良好運行，給檢驗工作帶來壓力。

6.內(nèi)部審核形式化

實驗室通過內(nèi)部審核，組織對質(zhì)量管理體系進行系統(tǒng)梳理，從而發(fā)現(xiàn)存在的問題。內(nèi)部審核是實驗室自我審查的良好契機，也是質(zhì)量管理體系得以改進的重要途徑之一。內(nèi)部審核的結(jié)果要輸入管理評審，是最高管理者對質(zhì)量管理體系運行進行評價并確定改進措施的主要依據(jù)。藥品檢驗機構(gòu)往往把工作重心放在業(yè)務工作上，認為內(nèi)部審核只是質(zhì)量管理部門需要完成的認證認可準則中的一項例行工作，有記錄備查，外部審核時不缺項即可，而忽視了內(nèi)部審核工作的意義，錯失了提升質(zhì)量管理水平的機會。長此以往，形成管理層重視程度低、各部門配合意愿差、內(nèi)部審核員審核不嚴的狀態(tài)，從而導致內(nèi)部審核走過場、形式化。

二、改進措施

（一）提升關(guān)注度及參與度

實驗室質(zhì)量管理體系運行的關(guān)鍵是主要領(lǐng)導，運行的基礎是全體人員。領(lǐng)導的責任意識和重視程度引領(lǐng)著職工對該項工作的認識，決定了質(zhì)量管理體系運行的方式、深度和廣度，同時人員的數(shù)量、業(yè)務技術(shù)能力和執(zhí)行力直接影響質(zhì)量管理體系的運行狀態(tài)，全員參與尤其是領(lǐng)導的切實參與是質(zhì)量管理體系持續(xù)有效運行的基礎保障。

1.質(zhì)量管理人人有責

機構(gòu)的最高管理者，對質(zhì)量體系的有效運行起著決定性的作用，體系運行涉及全部科室，領(lǐng)導的關(guān)注程度與協(xié)調(diào)力度起到引導性作用。領(lǐng)導重視，各科室積極配合，質(zhì)量管理體系就能發(fā)揮積極作用。要讓全體人員充分理解ISO/IEC 17025的要求，熟悉自己的崗位職責，明白在質(zhì)量管理體系中每一個崗位都是不可或缺的，讓大家從被動接受質(zhì)量管理部門的指令轉(zhuǎn)變成主動參與到質(zhì)量管理體系活動中來，在實際工作中發(fā)現(xiàn)不適用的條款及時按要求提出問題，充分發(fā)揮每一個人的主觀能動性。有針對性地開展宣貫和培訓，避免“復讀機式”宣讀條款，要結(jié)合工作實際，采取易于接受、喜聞樂見的形式，對條款進行有效解讀，目的是使每一位工作人員充分認識到質(zhì)量管理體系的重要性。

2.提高全員對質(zhì)量風險管理的認識

質(zhì)量風險管理是一個跨科室、跨專業(yè)，需要全員參與的整體工程。實驗室活動流程長、涉及環(huán)節(jié)多、參與人員廣，存在著很多的不確定性，有些在可控制范圍能夠預測，有些在特定情況下發(fā)生的問題無法預測，甚至有些突發(fā)事件完全超出可控范圍。要加強培訓，提高大家的質(zhì)量風險管理意識，做到準確識別質(zhì)量風險、科學評估質(zhì)量風險、有效控制質(zhì)量風險，從而降低質(zhì)量風險危害程度，確保檢驗檢測質(zhì)量，做到數(shù)據(jù)科學公正、準確可靠，切實保障人民群眾的用藥安全有效。不斷梳理總結(jié)歷年工作中形成的大量翔實性原始記錄，充分利用質(zhì)量監(jiān)督、內(nèi)部審核和外部審核時發(fā)現(xiàn)的不符合情況，舉一反三，認真總結(jié)。查找實驗室的隱性風險控制點，根據(jù)其危害程度、發(fā)生頻次、危害后果等對風險進行科學評估，劃分風險等級并采取相應措施，將風險降低到可接受水平，避免檢驗質(zhì)量和檢驗結(jié)果出現(xiàn)實質(zhì)性錯誤。

（二）提高各項質(zhì)量活動的有效性

實驗室的各項質(zhì)量活動是實驗室質(zhì)量管理體系運行改進的重要措施，受多種因素的影響，藥品檢驗機構(gòu)質(zhì)量管理體系在運行過程中，質(zhì)量活動及結(jié)果可能會發(fā)生偏離。為了降低形成錯誤檢驗檢測數(shù)據(jù)的風險、提高實驗室檢測結(jié)果的可信度，要加強監(jiān)督，提高質(zhì)量活動的有效性。

1.有效利用日常監(jiān)督

充分發(fā)揮質(zhì)量監(jiān)督員的作用，有效實現(xiàn)日常監(jiān)督。質(zhì)量監(jiān)督員要把對重點人員、重要環(huán)節(jié)、關(guān)鍵時間等方面作為監(jiān)督重點。重點人員一般指新進人員、新上崗人員、轉(zhuǎn)崗人員、長期休假后復工人員等；重要環(huán)節(jié)一般指技術(shù)力量相對薄弱容易出錯的環(huán)節(jié)、對檢驗數(shù)據(jù)有較大影響容易造成數(shù)據(jù)漂移的環(huán)節(jié)等；關(guān)鍵時間指修訂的法律法規(guī)頒布實施之際、《中國藥典》換版時、新進設備運行初期、儀器設備維修后重新使用時、檢驗檢測結(jié)果不符合標準要求時、收到客戶投訴以及客戶滿意度較差時等。把握好這些關(guān)鍵因素，方能有效開展日常監(jiān)督。日常監(jiān)督的有效開展，是支持質(zhì)量管理體系持續(xù)有效運行的主要手段之一。

2.提高內(nèi)部審核的有效性

內(nèi)部審核是實驗室質(zhì)量管理體系持續(xù)改進的主要管理手段之一，和外部審核同等重要。在內(nèi)部審核中發(fā)現(xiàn)的問題不能僅僅停留在紙面上，而是要進行深入剖析、舉一反三，認真整改落實、深度跟蹤驗證，提升質(zhì)量管理體系的有效性。內(nèi)部審核的首次會議和末次會議最高管理者均應參加，并對內(nèi)部審核作出明確要求，要從管理體系中是否有規(guī)定、是否按規(guī)定開展工作及工作開展是否符合質(zhì)量管理體系要求這3 個層面逐步深入審核。內(nèi)部審核應結(jié)合歷年內(nèi)部審核和外部審核中的常見問題，擬定審核過程、審核頻次和審核范圍。內(nèi)部審核計劃不能多年沿用一份計劃，不能除了年份變化外其他一成不變。通過進行有效內(nèi)部審核，對體系文件沒有覆蓋的問題或者不適用內(nèi)容進行相應的補充或修改，可以克服質(zhì)量管理體系長期運行產(chǎn)生的內(nèi)部惰性，持續(xù)地發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，從而促進質(zhì)量管理體系的不斷改進。

內(nèi)部審核員的綜合素質(zhì)直接影響內(nèi)部審核的質(zhì)量，如對質(zhì)量管理工作的認同度、溝通交流能力、邏輯思維能力，尤其是其所在領(lǐng)域的專業(yè)技術(shù)知識和內(nèi)部審核技能。因此，要重視內(nèi)部審核員的選配工作，選拔出真正符合內(nèi)部審核工作要求的人員。此外，內(nèi)部審核員隊伍應相對穩(wěn)定，內(nèi)部審核工作中的經(jīng)驗和方法很重要，隊伍穩(wěn)定可以保持工作的延續(xù)性，以便有效開展內(nèi)部審核工作。如果內(nèi)部審核員為兼職人員，可以采取適當?shù)募畲胧?，鼓勵?nèi)部審核員不斷學習和提高內(nèi)部審核水平，發(fā)揮積極作用，如在年度考核、職稱評聘中引入考核評價機制。

藥品檢驗機構(gòu)承擔著為藥品監(jiān)管部門提供技術(shù)支撐，為社會提供公正數(shù)據(jù)的重要任務，檢驗質(zhì)量尤其重要，而內(nèi)部審核是保證檢驗質(zhì)量的有效途徑之一。實驗室開展內(nèi)部審核工作時，不應停留在文件審核上，可以借鑒外部審核的方式，組織開展現(xiàn)場試驗?，F(xiàn)場試驗宜選取薄層色譜法、高效液相色譜法等藥品檢驗常見項目，可以進行長期規(guī)劃。比如，在1～3年內(nèi)將常規(guī)項目進行全覆蓋式的操作技能審核，并組織內(nèi)部審核專家對試驗全過程進行評審，及時發(fā)現(xiàn)操作中出現(xiàn)的問題并予以糾正，消除檢驗差錯事故發(fā)生的隱患。

3.提升管理評審的有效性

管理評審是實驗室高規(guī)格的質(zhì)量管理體系改進活動，涉及部門多、討論議題廣，充分的準備能提高評審效率，其中最高管理層的準備舉足輕重，對質(zhì)量管理體系的改進起著決定性作用。管理評審的目的是為了發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理體系中存在的薄弱環(huán)節(jié)，從而確定今后一段時期內(nèi)需要對實驗室開展的改進工作。改進工作可能意味著資源的再分配，職能的再調(diào)整，各部門間可能會出現(xiàn)不同意見，最高管理者在意見出現(xiàn)分歧時，應做出決策，統(tǒng)一工作思路。同時，充分聽取大家的意見和建議，不搞“一言堂”[9]。最高管理者重視，管理評審便切實有效；不重視，便沒有資源支持，容易流于形式，形成的決議很可能是空中樓閣。因此，有最高管理者真正參與的管理評審才能切實發(fā)揮作用、提升管理評審的有效性。

（三）提高質(zhì)量管理體系的信息化管理水平

目前，很多藥品檢驗機構(gòu)運行了實驗室信息管理系統(tǒng)（Laboratory Information Management System，LIMS），但在質(zhì)量管理體系的應用卻未得到充分體現(xiàn)[10]。在質(zhì)量管理中，應將信息化管理融入其中，將兩者有機融合，對各個要素設置限制性要求，以信息化管理促進質(zhì)量管理體系的運行改進。

1.質(zhì)量管理體系文件管理信息化

質(zhì)量管理體系文件的編制、審批、發(fā)布、實施等環(huán)節(jié)應在信息化平臺運行，不符合質(zhì)量管理體系規(guī)定的任何一個環(huán)節(jié)均應立即終止并提出糾正措施，這是實行紙質(zhì)文件管理難以達到的。未進行信息化管理的體系文件，由于版本更迭、糾正補充、審核作廢、個人工作習慣等多重因素，不同使用人員往往保存著不同的版本。實驗室活動中記錄表格使用最為廣泛，因此使用記錄表格時出現(xiàn)錯誤的情況最為突出，常常發(fā)現(xiàn)同一記錄編號的表格要求記錄的內(nèi)容不同，或者不同記錄表格出現(xiàn)相同記錄編號等混用現(xiàn)象。質(zhì)量管理體系文件的修訂有嚴格的要求，程序較為繁雜，按照“誰使用，誰負責”的原則，發(fā)現(xiàn)問題的人員作為申請人提交申請后，由多個部門審批，很多時候為了“不給自己找麻煩”而回避問題。建議質(zhì)量管理部門每年組織開展一次質(zhì)量管理體系文件集中審核，同時簡化集中審核的程序，僅由申請人提交問題，質(zhì)量管理部門組織對問題進行統(tǒng)一審核、批準。完成修訂后對現(xiàn)行版文件在信息化平臺發(fā)布，確保每一個環(huán)節(jié)都在使用最新版文件，有效防止過期文件的使用。

2.提高儀器設備信息化管理水平

藥品檢驗機構(gòu)應設立儀器設備管理專員，實現(xiàn)從申請、采購、驗收、建立檔案、檢定或校準、形成作業(yè)指導書、維修、維護、期間核查、停用報廢等儀器設備全生命周期進行信息化管理。采購儀器前首先應充分掌握使用部門提出的儀器參數(shù)需求，其次對價格、供貨商、售后等進行全面評估，形成調(diào)研報告后上報政府采購相關(guān)部門。儀器到貨后應嚴格組織驗收，避免出現(xiàn)“貨不對版”，一旦到貨的儀器不能滿足工作需求而閑置，便會造成資金和資源的巨大浪費。將儀器設備管理納入信息化平臺，建立臺賬，儀器設備的重要時間節(jié)點如期間核查時間、檢定或校準日期、維護保養(yǎng)日期等利用信息化平臺設置提醒服務，由儀器設備管理專員進行跟蹤、監(jiān)督和管理。

3.提高標準物質(zhì)信息化管理水平

標準物質(zhì)是實驗室實施量值溯源的重要測量標準[11]。藥品檢驗機構(gòu)應設立標準物質(zhì)管理專員（可兼職），并將標準物質(zhì)管理納入LIMS，建立信息化管理臺賬，實現(xiàn)從申請、采購、驗收、領(lǐng)用、報廢等全程實時跟蹤。實現(xiàn)信息化管理，可以對標準物質(zhì)的批號、有效期、儲存要求、期間核查等關(guān)鍵信息設置提醒功能，進一步規(guī)范化管理標準物質(zhì)。另外，利用信息化平臺可對標準物質(zhì)有效實現(xiàn)“先入先出”的出庫原則，避免因長期儲存導致標準物質(zhì)超出有效期造成的浪費。

4.提高檢驗過程信息化管理水平

囿于資金壓力，不同LIMS提供的信息化水平差異很大。多數(shù)藥品檢驗機構(gòu)的LIMS 信息化程度較低，僅停留在生成打印檢驗報告書的階段，原始記錄數(shù)據(jù)要人工錄入系統(tǒng)，而不能和儀器設備聯(lián)機自動采集。建議各藥品檢驗機構(gòu)加大對LIMS 建設的資金投入，提高檢驗數(shù)據(jù)的聯(lián)機自動采集水平，從而提高檢驗過程的整體管理和跟蹤監(jiān)督水平，減少檢驗人員操作過程的隨意性。通過高度的信息化管理，可以有效避免補記、漏記、錯記等現(xiàn)象，增加檢驗工作整體流程的原始性、真實性和可溯源性，減少檢驗人員在LIMS 錄入結(jié)果、進行數(shù)據(jù)傳遞時的失誤率，提高檢驗結(jié)果的可信度。藥品檢驗除特殊情況外應在25 個工作日內(nèi)完成[12]，可利用信息化管理的便利對檢驗時限設置預警提示，為保證在檢驗時限內(nèi)完成工作任務提供輔助提醒功能，為早發(fā)現(xiàn)早處置假藥劣藥爭取寶貴時間。

三、結(jié)語

綜上所述，實驗室質(zhì)量管理體系的改進是一項系統(tǒng)工程，涉及“人機料法環(huán)”等多個環(huán)節(jié)，實驗室質(zhì)量管理體系要保持持續(xù)的充分性和有效性，必需得到最高管理者重視，優(yōu)化人力資源配置，完善管理制度，加強信息化管理水平，明確實驗室改進方向，并提供資源支持。實驗室各部門勠力同心，不斷在體系運行中提出建設性意見或建議，實驗室質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進必然會走向良性發(fā)展循環(huán)。